Трудности дифференциальной диагностики легочной диссеминации

Хроническая болезнь почек (ХБП) распространена у 10—13% населения, необратима, прогрессирует и связана с более высоким сердечно-сосудистым риском. Эта патология может длительно протекать бессимптомно, и осложнения, типичные для почечной дисфункции, проявляются только на более поздних стадиях [1].

Одним из важнейших осложнений ХБП является вторичный гиперпаратиреоз. По мере снижения функции почек происходят изменения, затрагивающие кости, минеральный обмен веществ и сердечно-сосудистую систему, развиваются минеральные и костные нарушения при ХБП. Впоследствии прогрессирующее снижение уровня кальция или повышение уровня фосфата на поздних стадиях ХБП вызывает повышенную активность паращитовидных желез — вторичный гиперпаратиреоз [2]. Из-за трудности выведения кальция путем почечной экскреции избыток кальция начинает откладываться в тканях и органах, включая легкие [3]. Это редкий тип эктопической кальцификации — метастатический легочный кальциноз [4].

Метастатическая кальцификация при ХБП известна со времен первой работы Р. Вирхова в 1855 г. [5]. На аутопсии метастатический легочный кальциноз обнаруживается у 60—80% пациентов, находящихся на длительном гемодиализе. Причем большинство этих случаев не было диагностировано при жизни [6]. Обычно пациенты не имеют характерных симптомов, а паренхиматозные изменения являются случайной находкой при проведении компьютерной томографии (КТ) [7]. При бессимптомном метастатическом легочном кальцинозе не требуется медицинского вмешательства, однако S. Youn и соавт. отмечают, что это заболевание может вызывать одышку и хронический непродуктивный кашель, обостряться, приводить к необратимому повреждению легких и дыхательной недостаточности [8].

Цель исследования — продемонстрировать клиническое наблюдение сложного варианта течения метастатического легочного кальциноза и важность настороженности в плане осложнений ХБП.

Пациент М., 38 лет, поступил в феврале 2023 г. в отделение пульмонологии КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Красноярска с жалобами на повышение температуры тела до 39,0 °C, сухой кашель, одышку при обычной физической нагрузке.

Из анамнеза известно, что пациент не курит, не употребляет наркотические средства, ранее не имел контакта с вредными профессиональными факторами. Болеет хроническим гломерулонефритом единственной правой почки, ХБП C5. Пациент получал заместительную почечную терапию: хронический гемодиализ с 17.02.2011. Аллотрансплантация трупной почки выполнена в 2014 г., в 2019 г. развился возвратный мембранопролиферативный гломерулонефрит трансплантата. Возврат на гемодиализ с 03.2020.

В связи с данным обращением пациент считает себя больным в течение 2 мес. В конце декабря 2022 г. отметил явления острой респираторной вирусной инфекции (повышение температуры до 39,0 °C, боль в горле, заложенность носа). 09.01.2023 обратился в поликлинику по месту жительства, где выполнен рентген органов грудной клетки и диагностирована двусторонняя полисегментарная пневмония. Назначена антибактериальная терапия (цефтриаксон). Получал лечение в течение 12 сут, симптомы сохранялись, появилась одышка. 21.01.23 госпитализирован в районную больницу, к терапии подключены антибиотики левофлоксацин, ципрофлоксацин, ванкомицин. На фоне лечения динамика отсутствовала. 02.02.23 проведена мультиспиральная КТ (МСКТ) органов грудной клетки, выявлена КТ-картина двусторонней полисегментарной пневмонии, на фоне чего не исключается наличие специфического процесса (см. рисунок). 08.02.23 переведен в КГБУЗ ККБ.

Компьютерная томограмма органов грудной клетки от 02.02.2023.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,0 °C. Кожный покров чистый, умеренной влажности. Слизистые оболочки чистые, миндалины не увеличены. Периферические лимфоузлы не увеличены. Частота дыхательных движений 18 в 1 мин. Аускультативно везикулярное дыхание, небольшое количество инспираторных хрипов над нижними отделами легких. Сатурация 95%. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 70 уд. в 1 мин, артериальное давление 130/80 мм рт.ст., тоны сердца ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Олигоурия. Пастозность голеней.

При поступлении проведено дообследование. В крови отмечалось отсутствие лейкоцитоза, снижение уровня Hb до 84 г/л, повышение уровня C-реактивного белка (СРБ) до 75,20 мг/л, креатинин 618 мкмоль/л, мочевина 9,8 ммоль/л. По данным электрокардиографии, ритм синусовый, ЧСС 75 уд. в 1 мин. Отрицательный зубец T в отведениях I, aVL, V2—V6, гипертрофия левого желудочка, нарушение внутрижелудочковой проводимости. При выполнении эхокардиографии обращало на себя внимание умеренное расширение полостей сердца: левое предсердие 4,2 см, правый желудочек 2,8 см, конечный размер левого желудочка при систоле 6,4 см, правое предсердие 5,8×4,5 см. Фракция выброса по Тейхольцу 41%, по Симпсону 36%. Движение межжелудочковой перегородки неопределенное с гипокинезом. Митральная недостаточность II степени. Диастолическая функция левого желудочка нарушена по 2-му типу (рестриктивный вариант). Недостаточность трикуспидального клапана III степени. Систолическое давление в легочной артерии 50 мм рт.ст. Минимальный перикардиальный выпот. Содержание кардиоферментов (КФК, МВ-КФК) в норме.

Пациент госпитализирован в пульмонологическое отделение с входящим диагнозом «двусторонняя полисегментарная пневмония на фоне вторичного иммунодефицита». В качестве антибактериальной терапии назначены карбапенемы.

Учитывая наличие у пациента заместительной почечной терапии в течение не менее 10 лет, вторичного иммунодефицита, ухудшение состояния в течение 2 мес, диссеминированный легочный процесс по данным КТ, повышение показателей воспалительной активности, дифференциальную диагностику проводили между туберкулезом, оппортунистической инфекцией, грибковым поражением, вторичным амилоидозом и онкопатологией.

Пациент консультирован врачом-фтизиатром, который, учитывая данные анамнеза и наличие диссеминированного процесса, не исключил туберкулез. Проведено дообследование, трехкратно сдана мокрота на выявление кислотоустойчивых микобактерий, исследование методом полимеразной цепной реакции — результаты отрицательные. По заключению консилиума КГБУЗ «Красноярский краевой противотуберкулезный диспансер №1»: в настоящий момент туберкулеза нет.

Результаты исследования крови с целью исключения оппортунистических инфекций (цитомегаловирус, вирус Эпштейна—Барр, криптококки, токсплазмоз) отрицательные. При бактериологическом посеве мокроты обнаружены Candida albicans в диагностически незначимом титре.

Для исключения вторичного амилоидоза выполнена биопсия слизистой оболочки десны. При окраске Конго красным получен отрицательный результат. Амилоидоз не подтвержден.

Одновременно с другими исследованиями начали онкопоиск. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости и почек выявлены гепатомегалия, киста печени, спленомегалия, эхоструктурные изменения паренхимы почечного трансплантата диффузного характера. При проведении УЗИ предстательной железы патология не обнаружена. Уровень простатического специфического антигена в пределах референсных значений. По результатам фиброгастродуоденоскопии: диффузный поверхностный гастрит. По данным фибробронхоскопии: двусторонний диффузный выраженный бронхит со слабой слизистой гиперсекрецией. Выполнена чрезбронхиальная биопсия легкого.

Пациент консультирован врачом-колопроктологом, органической патологии на момент осмотра нет.

При проведении МСКТ органов брюшной полости обращено внимание на изменения структуры костей исследуемой области в виде зон неоднородного уплотнения, чередующихся с небольшими очагами снижения плотности, как проявление остеодистрофии дисметаболического характера. С целью исключения множественной миеломы выполнена стернальная пункция, но данных для подтверждения множественной миеломы недостаточно.

Для выявления причины очагов остеодистрофии проведено исследование минерального обмена: кальций общий 2,42 ммоль/л (референсные значения 2,20—2,65 ммоль/л), фосфор 2,64 ммоль/л (0,81—1,45), паратиреоидный гормон (ПТГ) 891,60 пг/мл (15,00—68,30), витамин D 15,1 нг/мл (30,0—100,0). При УЗИ щитовидной железы отмечены эхопризнаки гиперплазированной паращитовидной железы.

Выполнена сцинтиграфия костей: обнаружена остеодистрофия.

После консультации хирурга-эндокринолога получены новые данные о том, что еще в 2020 г. у пациента наблюдался рост уровня ПТГ до 1244 пг/мл, предлагалось оперативное лечение, но пациент отказался и не принимал назначенный ему паракальцитол (Земплар).

Окончательным подтверждением диагноза «метастатический легочный кальциноз» стал результат биопсии легкого: определялись кальцификаты по периферии хрящевой пластинки бронха в виде гранул и в интерстиции легочной ткани в виде очагов.

В декабре 2023 г. пациенту проведено оперативное лечение — субтотальная паратиреоаденомэктомия, оставлена ¹/₃ нижней левой паращитовидной железы. На момент выписки уровень ПТГ составлял 135,2 пг/мл.

T. Hiramitsu и соавт. отмечают, что в последнее время разработка кальцимиметиков значительно сократила количество необходимых хирургических вмешательств. Тем не менее есть пациенты с гиперпаратиреозом, рефрактерным к медикаментозному лечению. В таких случаях паратиреоидэктомия является оптимальным вариантом лечения [9]. После резекции паращитовидных желез кальцинаты умеренно рассасываются. Однако этот подход не позволяет полностью избавиться от отложений солей кальция в легких [10].

Несмотря на то что метастатический легочный кальциноз — неизлечимое заболевание, прогноз может быть относительно благоприятным при раннем выявлении, определении причины и замедлении прогрессирования болезни.

Представленный клинический случай показывает, насколько может быть объемным дифференциально-диагностический ряд и как важна настороженность в плане осложнений у пациентов с хронической болезнью почек.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Чинякова К.И., Демко И.В., Собко Е.А., Крапошина А.Ю.

Сбор и обработка материала — Чинякова К.И., Быханова Е.А., Красовская И.С., Минеева Е.С.

Написание текста — Чинякова К.И., Быханова Е.А., Гордеева Н.В.

Редактирование — Демко И.В., Собко Е.А., Крапошина А.Ю.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.