Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ 2024). Клинические рекомендации (краткая версия)

Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ 2024)» (краткая версия) подготовлены на основании клинических рекомендаций «Хроническая обструктивная болезнь легких-2024», разработанных общественной организацией «Российское Респираторное Общество» и Российской общественной организацией «Российское научное медицинское общество терапевтов», утвержденные научно-практическим советом Минздрава России.

Целевая аудитория. Для клинических рекомендаций «Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ 2024)» целевой аудиторией являются врачи, чья повседневная практика включает в себя ведение взрослых с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).

Клинические рекомендации предназначены для клинических специалистов в области: общей врачебной практики; терапии; пульмонологии; аллергологии; фтизиатрии; реанимации и интенсивной терапии, а также будут полезны для ординаторов и студентов старших курсов медицинских вузов.

Место применения. Амбулаторные и стационарные медицинские учреждения.

Целевая популяция. Взрослые пациенты с ХОБЛ.

Потенциальные выгоды от использования клинических рекомендаций «Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ 2024)»:

1. Своевременная диагностика и соответствующее лечение ХОБЛ;

2. Рациональное использование базисной терапии ХОБЛ в амбулаторных условиях и стационаре;

3. Эффективное использование ресурсов медицинской организации;

4. Снижение стоимости и продолжительности пребывания пациентов в круглосуточном стационаре;

5. Снижение смертности при ХОБЛ.

Хронический бронхит — состояние, обычно определяющееся клинически как наличие кашля с продукцией мокроты на протяжении, по крайней мере, 3 мес в течение 2 последовательных лет.

Эмфизема — синдром, характеризующийся необратимым увеличением воздушного пространства дистальнее терминальных бронхиол, ассоциированным с деструкцией стенок альвеол, не связанной с фиброзом.

Легочная гиперинфляция — патологическое увеличение объема воздуха, остающегося в легких после спокойного выдоха.

Легочная гипертензия — клинический синдром, характеризующийся повышением среднего давления в легочной артерии >25 мм рт.ст.

Бронхорасширяющие средства (синонимы: бронходилататоры, бронхолитические средства, бронхолитики) — лекарственные средства разных фармакологических классов, объединенные в одну группу по общей способности устранять бронхоспазм, действуя на тонус бронхиальных мышц и различные звенья его регуляции (АТХ: Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей (R03)).

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — гетерогенное состояние легких, характеризующееся хроническими респираторными симптомами (одышка, кашель, отхождение мокроты) и обострениями из-за поражения дыхательных путей (бронхит, бронхиолит) и/или альвеол (эмфизема), которые вызывают персистирующее, часто прогрессирующее ограничение воздушного потока. Обострения и коморбидные состояния являются неотъемлемой частью болезни и вносят значительный вклад в клиническую картину.

Список сокращений

БА — бронхиальная астма

БДУ — без дополнительных уточнений

ГИБТ — генно-инженерная биологическая терапия

ДДАХ — длительно действующие антихолинергические средства

ДДБА — длительно действующие β2-агонисты

ДН — дыхательная недостаточность

ЖНВЛП — жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты

ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды

ИМТ — индекс массы тела

КБД — коэффициент бронходилатации

КДБА — короткодействующие β2-агонисты

КДАХ — короткодействующие антихолинергические препараты (антихолинергики)

ОДН — острая дыхательная недостаточность

ОФВ₁ — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду

ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких

ХДН — хроническая дыхательная недостаточность

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

GOLD — Глобальная инициатива по обструктивным заболеваниям легких (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)

SpO₂ — уровень насыщения артериальной крови кислородом

PaCO₂ — парциальное давление углекислого газа

PaO₂ — парциальное давление кислорода

При диагностировании ХОБЛ определяют: тяжесть бронхиальной обструкции согласно градации Глобальной инициативы по обструктивным заболеваниям легких (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) на основании объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁) постбронходилатационного; выраженность симптомов по шкалам Chronic Obstructive Pulmonary Disease Assessment Test (CAT), modified Medical Research Council Dyspnea Scale (mMRC); частоту и тяжесть обострений; фенотип (преимущественно бронхитический, преимущественно эмфизематозный); выраженность дыхательной недостаточности (ДН) по показателям уровня насыщения артериальной крови кислородом (SpO₂) или парциального давления кислорода/углекислого газа (PaO₂/PaCO₂), измеренным при дыхании комнатным воздухом) (табл. 1, 2, рис. 1) [1—3].

Таблица 1. Спирометрическая классификация бронхиальной обструкции при ХОБЛ по GOLD 2024

Примечание. ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких. ОФВ₁/ФЖЕЛ <0,7 — все значения постбронходилатационные.

Таблица 2. Клинико-лабораторные признаки двух основных фенотипов ХОБЛ

Рис. 1. Три шага ранней диагностики ХОБЛ (для пациентов вне острых респираторных вирусных инфекций или обострения хронического заболевания легких).

Сочетание признаков БА и ХОБЛ:

— возраст старше 35 лет, с длительным анамнезом одной из болезней;

— чаще ХОБЛ присоединяется к БА, чем наоборот;

— сочетание ХОБЛ и БА связано с длительным воздействием факторов риска ХОБЛ (курение, профессиональные или бытовые вредности);

— при длительном наблюдении за больными отмечается прогрессирование дыхательной недостаточности;

— снижается эффективность ингаляционных кортикостероидов;

— снижается переносимость физической нагрузки.

ХОБЛ с частыми обострениями: пациенты с частыми обострениями (2 обострения или более за предыдущий год или 1 обострение и более, приведшее к госпитализации). Важность этого фенотипа определяется тем, что из обострения пациент выходит с уменьшенными функциональными показателями легких, а частота обострений напрямую влияет на продолжительность жизни больных и требует индивидуального подхода к лечению.

Диагностика ХОБЛ при стабильном течении: «Хроническая обструктивная болезнь легких…», далее следует оценка:

— бронхиальной обструкции: легкая, среднетяжелая, тяжелая, крайне тяжелая (I—IV по GOLD);

— выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT ≥10, mMRC ≥2), невыраженные (CAT <10, mMRC <2);

— частоты обострений: редкие (0—1), частые (≥2); в том числе потребовавшие госпитализации;

— фенотипа ХОБЛ (если это возможно): преимущественно эмфизематозный, преимущественно бронхитический;

— осложнений (дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и др.);

— сопутствующих заболеваний.

— ХОБЛ, среднетяжелая бронхиальная обструкция (GOLD II), с выраженными симптомами, редкими обострениями, хроническая дыхательная недостаточность (ХДН) I.

— ХОБЛ, тяжелая бронхиальная обструкция (GOLD III), преимущественно эмфизематозный фенотип, с невыраженными симптомами, редкими обострениями, ХДН I.

— ХОБЛ, крайне тяжелая бронхиальная обструкция (GOLD IV), преимущественно бронхитический фенотип, с выраженными симптомами, частыми обострениями, ХДН II (гиперкапническая).

Хроническая обструктивная болезнь легких (J.44):

— J44.0 — Хроническая обструктивная болезнь легких с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей (в том числе с пневмонией);

— J44.1 — Хроническая обструктивная болезнь легких с обострением неуточненная (без пневмонии);

— J44.8 — Другая уточненная хроническая обструктивная болезнь легких;

— Хронический бронхит: астматический (обструктивный) без дополнительных уточнений (БДУ), эмфизематозный БДУ, обструктивный БДУ;

— J44.9 — Хроническая обструктивная болезнь легких неуточненная.

При стабильном течении ХОБЛ рекомендуется продолжить, а не отменять терапию фиксированной комбинацией: ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС)/длительно действующие антихолинергические средства (ДДАХ)/длительно действующие β2-агонисты (ДДБА). Эффективность лечения оценивают через 3—6—12 мес непрерывной терапии.

Деэскалационная терапия у больных ХОБЛ, получающих ИГКС/ДДАХ/ДДБА до ДДАХ/ДДБА проводится в следующих случаях:

— при уровне эозинофилов <100 кл/мкл, сохранении симптомов на фоне отсутствия обострений в течение предшествующего года или возникновении нежелательных явлений, связанных с ИКС (одномоментная отмена ИКС, продолжение терапии ДДАХ/ДДБА, оценка фенотипа ХОБЛ и решение вопроса о назначении дополнительной терапии);

— при уровне эозинофилов <100 кл/мкл и повторяющихся инфекционных обострениях в течение предшествующего года с решением вопроса о назначении дополнительно фенотипспецифической терапии).

При возникновении повторных обострений на фоне терапии комбинацией ДДАХ/ДДБА у пациента без эозинофилии (эозинофилы <100 кл/мкл) или при рецидиве неинфекционных обострений на фоне тройной терапии (ИГКС/ДДАХ/ДДБА) рекомендуется уточнить фенотип ХОБЛ и назначить фенотипспецифическую терапию [1].

У пациентов с бронхитическим фенотипом ХОБЛ и количеством эозинофилов ≥300 клеток/мкл следует рассмотреть возможность добавления дупилумаба (рис. 2) [2].

Рис. 2. Алгоритм терапии ХОБЛ.

В табл. 3 представлены показания к длительной кислородотерапии у пациентов с ХОБЛ.

Таблица 3. Показания к длительной кислородотерапии у пациентов с ХОБЛ

Обострение ХОБЛ — событие, характеризующееся усилением одышки и/или кашлем с мокротой, ухудшающееся в течение 14 сут:

— может сопровождаться тахипноэ и/или тахикардией;

— часто связано с усилением местного и системного воспаления, вызванного инфекцией дыхательных путей, поллютантами или другими повреждениями воздухоносной системы.

При обострении дополнительно определяется: тяжесть обострения, фенотип обострения (неинфекционный, инфекционный), осложнения (пневмония, тромбоэмболия легочной артерии и т.д.), ДН, острая ДН (ОДН) (гипоксемическая, гиперкапническая) (рис. 3).

Рис. 3. Классификация тяжести обострений ХОБЛ.

В табл. 4 представлены наиболее вероятные возбудители инфекционных обострений ХОБЛ и антибактериальная терапия с учетом тяжести бронхиальной обструкции по GOLD. В табл. 5 представлены критерии оценки качества медицинской помощи при ХОБЛ [4, 5].

Таблица 4. Наиболее вероятные возбудители инфекционных обострений ХОБЛ и антибактериальная терапия с учетом тяжести бронхиальной обструкции по GOLD

Примечание. PRSP — пенициллинрезистентные Streptococcus pneumoniae;¹ — указаны дозы антибактериальных препаратов для приема внутрь; ² — у больных с обострением ХОБЛ при стационарном лечении антибактериальная терапия назначается с соблюдением принципа «ступенчатой» терапии; ** — препарат включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП).

Таблица 5. Критерии оценки качества медицинской помощи при ХОБЛ

— ХОБЛ, бронхитический фенотип, тяжелое обострение, инфекционное. Правосторонняя пневмония в нижней доле (SS 8—10), ОДН от (дата), гиперкапническая.

— ХОБЛ, обострение средней тяжести, неинфекционное, ХДН I.

— ХОБЛ, крайне тяжелая бронхиальная обструкция (IV), бронхитический фенотип, с выраженными симптомами, частыми обострениями. Тяжелое обострение, инфекционное. Правосторонняя пневмония в нижней доле (S8—10), ДН от (дата), гиперкапническая.

— ХОБЛ, среднетяжелая бронхиальная обструкция (II), с выраженными симптомами, редкими обострениями. Обострение средней тяжести, неинфекционное, ХДН I.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Название на русском языке: вопросник для диагностики ХОБЛ.

Оригинальное название: COPD diagnostic questionnaire.

Источник (публикация с валидацией):

GCrouse L, DeWeerdt S (editors). COPD diagnosis track. In: International Primary Care Airways Group (IPAG) diagnosis and management handbook, 2007.

Ключ (интерпретация): 17 баллов и более — диагноз ХОБЛ вероятен; 16 баллов или менее — рассмотрите другие заболевания, включая БА, или направьте к специалисту.

Данная анкета поможет Вам и медицинскому работнику оценить влияние, которое ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) оказывает на Ваше самочувствие и повседневную жизнь. Ваши ответы и оценка на основании теста могут быть использованы Вами и медицинским работником для того, чтобы помочь улучшить терапию ХОБЛ и получить наибольшую пользу от лечения.

В каждом пункте, приведенном ниже, поставьте отметку (X) в квадратике, наиболее точно отражающем Ваше самочувствие на данный момент. Убедитесь в том, что Вы выбрали только один ответ на каждый вопрос.

Бронходилатационный тест проводится с короткодействующими β2-агонистами (КДБА) (сальбутамол) в разовой дозе 400 мкг через дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером. Повторное исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрию) следует проводить через 15—30 мин после ингаляции селективного β2-адреномиметика.

Рекомендуется считать бронходилатационный тест положительным, если после ингаляции бронходилататора (сальбутамола) коэффициент бронходилатации (КБД) по ОФВ₁ составляет не менее 12% и абсолютный прирост — 200 мл и более.

Формула для расчета КБД:

где ОФВ₁исх — значение спирометрического показателя до ингаляции бронходилататора (сальбутамола); ОФВ₁после — значение показателя после ингаляции бронходилататора (сальбутамола).

Обязательным функциональным критерием документирования диагноза ХОБЛ является постбронходилатационное отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ <0,70.

При оценке бронходилатационного теста рекомендуется учитывать нежелательные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардию, аритмию, повышение артериального давления), а также появление таких симптомов, как возбуждение или тремор.

Примечание. ** — препараты, включенные в список ЖНВЛП. ГИБТ — генно-инженерная биологическая терапия.

Примечание. * — фиксированные комбинации лекарственных препаратов.

Комментарий. При стабильном течении ХОБЛ рекомендуется: продолжить, а не отменять комбинированную терапию ИГКС/ДДАХ/ДДБА. Провести деэскалацию терапии у больных ХОБЛ, получающих ИГКС/ДДАХ/ДДБА: при уровне эозинофилов <100 кл/мкл (вне обострения) и/или возникновении нежелательных явлений, связанных с ИГКС (отмена ИГКС и продолжение терапии ДДАХ/ДДБА, оценка фенотипа ХОБЛ и решение вопроса о назначении дополнительной терапии). При сохранении симптомов на фоне отсутствия обострений ХОБЛ в течение предшествующего года рекомендуется перевод на терапию ДДАХ/ДДБА.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — это заболевание, при котором нарушаются прохождение воздуха по бронхам и попадание кислорода в кровь. Вследствие этого развивается дыхательная недостаточность, которая проявляется одышкой. Разная тяжесть заболевания приводит к различной интенсивности одышки. Как правило, она начинает беспокоить при подъеме по лестнице или при ходьбе в гору, затем проявляться при интенсивной ходьбе по ровной поверхности, потом заставляет ходить медленно и останавливаться. При очень тяжелой форме одышке беспокоит в покое.

Основной причиной развития ХОБЛ является курение. Табачный дым содержит вещества, которые вызывают воспаление, разрушающее ткани легких и бронхов. Реже ХОБЛ вызывают профессиональные вредности или загрязнения атмосферного воздуха или жилых помещений. Болезнь прогрессирует медленно, поэтому одышка — основной симптом болезни — становится заметной, т.е. мешающей жить, после 40 лет.

ХОБЛ выявляют на основании симптомов болезни (в первую очередь одышка, а также кашель и отхождение мокроты), исследования функции легких (спирометрия, которая фиксирует снижение скорости прохождения воздуха по бронхам), а также некоторых других исследований. Например, компьютерная томография органов грудной полости легких может выявлять эмфизему легких — одно из проявлений ХОБЛ, а исследование газообмена помогает определить наличие и степень дыхательной недостаточности. Кроме того, исследование сердца может выявить осложнения со стороны этого органа. Данные обследования помогают уточнить диагноз, выявить осложнения и выбрать правильное лечение.

Лечение ХОБЛ начинается с отказа от курения (или прекращения воздействия других веществ, попадающих в легкие). Прекращение курения облегчает симптомы болезни и продлевает жизнь. Если человек не в состоянии бросить курить самостоятельно, то ему, возможно, потребуется лекарственная поддержка, помогающая справиться с никотиновой зависимостью. Основой такой поддержки является никотин-замещающая терапия, когда с помощью пластырей, жевательной резинки или никотинового мундштука никотин вводят в организм, тем самым избавляя пациента от воздействия вредных компонентов табачного дыма. В дальнейшем дозу никотина уменьшают вплоть до отмены. Такое лечение требует медицинской консультации и наблюдения. Существуют другие методы лекарственной поддержки, которые назначает специалист.

Основой лекарственного лечения ХОБЛ являются бронхорасширяющие препараты. Обычно пациенту рекомендуют ингалятор, содержащий препарат, быстро расширяющий бронхи и применяющийся как средство скорой помощи. Основой регулярного лечения являются бронхорасширяющие препараты длительного (12- или 24-часового действия). Все они используются в виде ингаляторов, порошковых или аэрозольных. Обычно назначают один или два бронхорасширяющих препарата, в зависимости от того, насколько выражены симптомы болезни.

Врач может также назначить ингаляционные гормоны, поскольку при некоторых формах ХОБЛ они дают дополнительный эффект. Некоторые виды ХОБЛ требуют добавления особых препаратов — специальных противовоспалительных средств, воздействующих на мокроту и антиоксидантов, антибактериальных препаратов системного действия.

Некоторые пациенты, испытывающие тяжелую одышку из-за дыхательной недостаточности, могут нуждаться в кислороде или применении специальных портативных машин, помогающих легким дышать. В домашних условиях кислород используют с помощью специальных концентраторов, которые из воздуха выделают кислород, а специальные машины бывают разных типов, в зависимости от особенностей пациента. Пульмонолог при необходимости даст консультации по применению таких устройств.

При ХОБЛ иногда проводят хирургические вмешательства, которые способны уменьшить одышку при тяжелой эмфиземе. В некоторых случаях возможна пересадка легких. Отбор для этих операций очень сложный и требует консультаций многих специалистов.

Больной ХОБЛ, должен обязательно двигаться и давать себе доступную ему нагрузку. Рекомендуется дважды в неделю тренироваться на бегущей дорожке или велоэргометре, а также упражняться с помощью легких гантелей. Кроме того, следует ежедневно совершать пешие прогулки, стараясь пройти, сколько позволяет одышка и общее состояние, однако в целом рекомендуют проходить около 3—4 км. Такие занятия повышают физический тонус и снижают степень одышки.

Больной ХОБЛ должен регулярно проходить диспансерный осмотр, так как ХОБЛ нередко сопутствуют и другие заболевания, в первую очередь сердечно-сосудистой системы.

Лечебно-профилактические мероприятия при их правильном и регулярном применении уменьшают проявления болезни, снижают риск обострений и осложнений, а также продлевают жизнь.