Вклад инфраструктуры района проживания в развитие комбинированной конечной точки сердечно-сосудистой патологии у населения

Вопрос о влиянии параметров городской и жилой инфраструктуры на распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и их факторов риска является сравнительно новым, но стремительно развивающимся направлением в эпидемиологии и превентивной кардиологии [1, 2]. При оценке сердечно-сосудистого риска ранее акцент делался преимущественно на традиционные факторы, в настоящее время в фокусе научного интереса оказываются пространственные и структурные характеристики городской среды, способные оказывать как прямое, так и опосредованное влияние на здоровье населения [3—6].

В рамках крупномасштабного международного проекта PURE (Prospective Urban Rural Epidemiological Study) под руководством S. Yusuf подтверждена зависимость факторов риска сердечно-сосудистого здоровья от инфраструктуры района проживания [7]. Расположение спортивных объектов, общественных зданий, остановок общественного транспорта; пешеходная и транспортная инфраструктура, отражающая состояние дорог, перекрестков, тротуаров, пешеходных переходов; эстетическая привлекательность района; доступность здоровой пищи — компоненты, характеризующие благополучие окружающей среды. Согласно результатам эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ-3, с ССЗ ассоциировались такие характеристики, как плотность населения, доступность инфраструктуры и безопасность района, связанная с автомобильным движением [8]. Согласно данным метаанализа M.J. Nieuwenhuijsen (2020), в формировании долгосрочного сердечно-сосудистого прогноза принимают участие не только модифицируемые факторы риска, но и компоненты инфраструктуры района проживания [9].

Таким образом, вмешательство в городское планирование — повышение доступности для населения объектов инфраструктуры, развитие благоприятной для пешеходов городской среды, улучшение ресурсов физической активности в районах, планирование зон отдыха, озеленение территории проживания способствуют формированию модели здорового образа жизни, влияя на показатели сердечно-сосудистого здоровья. Анализ региональных инфраструктурных характеристик и их ассоциации с риском разви тия неблагоприятных сердечно-сосудистых событий представляется особенно важным направлением в медицине. Кемеровская область — субъект Российской Федерации, характеризующийся высокой урбанизацией и плотностью населения, хорошо развитой инфраструктурой и коммуникационной сетью, угольной, химической и металлургической промышленностью, что накладывает отпечаток на экологиче скую ситуацию и здоровье населения в регионе.

Цель исследования — оценить вклад параметров инфраструктуры района проживания в развитие комбинированной конечной точки сердечно-сосудистой патологии у населения одного из субъектов Российской Федерации.

В НИИ КПССЗ (г. Кемерово) с 2017 по 2021 г. в 2 этапа проведено клинико-эпидемиологическое проспективное исследование «Изучение влияния социальных факторов на хронические неинфекционные заболевания» [10]. Первый этап (базовый) длился с 2017 по 2019 г., проведено включение в исследование и первичное обследование респондентов, заполнение анкет (1600 респондентов). Второй этап (проспективный) продолжался с 2020 по 2021 г., проведено повторное обследование включенных в исследование респондентов первого этапа (через 3 года), заполнение анкет (1034 респондента).

На первом этапе исследования применен стратифицированный многоступенчатый случайный отбор по территориальному принципу на базе лечебно-профилактических учреждений. В итоге включено 1600 респондентов в возрасте от 35 до 70 лет — жителей г. Кемерово (1109) и сельских жителей Кемеровского района (491), из них женщин — 1 124 (70,3%), мужчин — 476 (29,7%). Репрезентативность выборки обеспечивалась случайным отбором в три последовательных этапа по методу Киша. Исследование проведено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации, одобрено этическим комитетом НИИ КПССЗ (г. Кемерово). Каждый участник подписал информированное добровольное согласие. Медиана возраста респондентов составила 56 (49; 62) лет. Для проведения анализа данных и выявления возрастных особенностей исследуемая популяция разделена на три возрастные группы: младшая группа (от 35 до 44 лет); средняя группа (от 45 до 64 лет); старшая группа (от 65 до 70 лет).

Параметры инфраструктуры района проживания оценивались населением на основании субъективного восприятия с помощью русскоязычной версии анкеты NEWS (Neighborhood Environment Walkability Scale) [11]. Шкала A отражает «временную доступность объектов жизнедеятельности»; шкала B — «обеспеченность услугами и объектами инфраструктуры»; шкала C — «характеристики улично-дорожной сети»; шкала D — «развитие пешеходной и велосипедной инфраструктуры»; шкала E — «эстетическую привлекательность района проживания»; шкала F — «безопасность от автомобильного трафика»; шкала G — «социальную безопасность района проживания»; шкала H — «удовлетворенность условиями проживания».

Проспективный этап исследования продолжался 3 года с момента первого визита лиц, включенных в первый этап. Однако в связи с объявленной пандемией коронавирусной инфекции COVID-19 и введением ограничений по реализации профилактических осмотров временные интервалы исследования выдержать не представлялось возможным. Во второй этап включены лица, наблюдение которых составляло не более трех лет: 71,8% респондентов возрастной группы 35—44 года, 62,5% — 45—64 года, 64,3% — 65—70 лет. Повторно согласились принять участие в исследовании 1034 человека. Очно посетил центр с проведением повторного клинико-лабораторного исследования 731 респондент; заочно — опрос по телефону самого респондента или его родственника — участвовали 303 человека, из них умерло 47 человек, из региона переехали 33 человека. На проспективном этапе исследования проведены повторно стандартный опрос, врачебный осмотр, антропометрия, оценка лабораторных тестов и заполнение анкет. Данные, полученные от лиц (или их родственников), принявших участие в базовом этапе исследования, с которыми удалось осуществить контакт, рассматривались для оценки конечных точек (1034 человека). Комбинированная конечная точка (ККТ) включает в себя фатальные и нефатальные сердечно-сосудистые события: смерть от ССЗ; смерть от других причин; новые случаи инфаркта миокарда; новые случаи острого нарушения мозгового кровообращения; новые случаи нестабильной стенокардии; новые случаи хронической сердечной недостаточности; новые случаи фибрилляции предсердий. Частота ККТ у населения изучаемой территории в проспективном этапе исследования с учетом половозрастных характеристик представлена в табл. 1.

Таблица 1. Частота развития конечных точек у населения Кемеровской области в зависимости от пола и возраста

Примечание. ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ФП — фибрилляция предсердий; ККТ — комбинированная конечная точка. Жирным шрифтом выделены суммарные значения фатальных и нефатальных событий и все события в целом

Статистический анализ выполнен в программе Statistica 10.0.1011.0. С применением критерия Колмогорова—Смирнова предварительно оценивали принадлежность объединенных данных к нормальному распределению. Количественные переменные представлены в виде медианы (Me) и процентилей (25%; 75%). С помощью логистического регрессионного анализа установлены ассоциации между шкалами анкеты NEWS и отдельными параметрами инфраструктуры с ККТ. Группе лиц с ККТ присваивалось значение 1, группе лиц без ККТ (группа контроля) — 0. В анализ включали переменные: возраст, пол и основные факторы сердечно-сосудистого риска (повышенный уровень артериального давления (АД), повышенные показатели индекса массы тела (ИМТ), окружности талии, липидограммы и глюкозы) для исключения воздействия модифицирующих факторов. Возраст и факторы сердечно-сосудистого риска рассматривали как количественные переменные, пол — как качественную переменную (0—1). Диагноз артериальной гипертензии устанавливали при уровне АД ≥140/90 мм рт. ст. или лицам, принимавшим антигипертензивные препараты. Считали повышенными ИМТ ≥30 кг/м², показатели окружности талии — >94 см у мужчин и >80 см у женщин; общего холестерина — >5,0 ммоль/л, холестерина липопротеинов низкой плотности >3,0 ммоль/л, холестерина липопротеинов высокой плотности >1,0 ммоль/л у мужчин и >1,2 ммоль/л у женщин, триглицеридов >1,7 ммоль/л; глюкозы >6,1 ммоль/л.

Результаты регрессионного анализа представлены скорректированными отношениями шансов (ОШ), их 95% доверительным интервалом (ДИ) и статистической значимостью.

В качестве показателя вклада компонентов инфраструктуры в развитие ККТ использовали метод «деревья классификации» — дискриминантного одномерного ветвления для категориальных и порядковых предикторов, в котором оценивали вклад только воспринимаемых характеристик района проживания, факторы сердечно-сосудистого риска не рассматривались. Оценивали значимость предикторов в процессе классификации и ранг их значимости по 100-балльной шкале. Значения от 60 до 100 условных баллов определяли высокий ранг значимости компонента инфраструктуры в развитие ККТ, от 30 до 59 условных баллов — средний ранг значимости, менее 30 — низкий ранг значимости.

Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принят p<0,05.

Сравнительный анализ лиц с зарегистрированной ККТ и лиц без ККТ продемонстрировал различия в группах по факторам сердечно-сосудистого риска. Средние уровни систолического и диастолического АД, ИМТ, окружности талии, глюкозы оказались выше у лиц группы 1 (141,5 (124,2; 157,1) по сравнению с 132,3 (116,0; 146,2) мм рт. ст. у лиц группы 0 (p=0,001); 91,2 (81,1; 100,2) и 87,1 (78,2; 95,1) мм рт.ст. (p=0,001); 31,5 (27,3; 34,9) и 28,7 (24,6; 31,9) кг/м² (p=0,001); 99,5 (89,0; 108,2) и 91,4 (81,3; 101,3) см (p=0,001); 6,2 (5,1; 6,3) и 5,7 (5,0; 5,9) ммоль/л (p=0,002) соответственно. Показатели липидного спектра в двух группах статистически значимо не различались.

В рамках проспективного этапа исследования с риском развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий в представленной выборке 35—70 лет ассоциировались инфраструктурные характеристики района проживания. Выявлено, что воспринимаемые характеристики шкалы B, отражающей доступность базовых объектов инфраструктуры [ОШ=1,53; 95% ДИ (1,00—2,34), p=0,046], и шкалы D, характеризующей пешеходную инфраструктуру [ОШ=2,21, 95% ДИ (1,48—3,30), p=0,001], увеличивали отношение шансов ККТ. При этом следует отметить, за счет каких элементов окружающей среды получены статистически значимые ассоциации: это удаленность магазинов бакалеи, овощей и фруктов, аптеки, остановки общественного транспорта, недостаток тротуаров или их ненадлежащее качество (см. рисунок).

Ассоциации параметров инфраструктуры с риском развития комбинированной конечной точки.

Стратификация выборки по половому признаку позволила установить гендерные особенности взаимосвязи инфраструктурных факторов и ККТ. Статистически значимые ассоциации получены только для лиц женского пола. Шкала D, описывающая пешеходную доступность [ОШ=2,18; 95% ДИ (1,40—3,38), p=0,001], и шкала C, характеризующая улично-дорожную сеть [ОШ=1,59; 95% ДИ (1,00—2,51), p=0,045], повышали ОШ развития ККТ. Данные шкалы ассоциировались с развитием сердечно-сосудистых событий за счет следующих параметров окружающей среды: это недостаток тротуаров или их ненадлежащее качество, небезопасные пешеходные переходы. Кроме этого, такие элементы инфраструктуры, входящие в шкалу B, как удаленность магазина бакалеи: [ОШ=1,71; 95% ДИ (0,99—2,93), p=0,049], удаленность магазина овощей и фруктов [ОШ=1,84; 95% ДИ (1,09—2,93), p=0,049], удаленность аптеки [ОШ=2,13; 95% ДИ (1,30—3,48), p=0,002], удаленность остановки общественного транспорта [ОШ=2,98; 95% ДИ (1,63—5,44), p=0,001], имели статистически значимые ассоциации с ККТ. Полученные результаты свидетельствуют о дифференцированном влиянии различных элементов инфраструктуры на сердечно-сосудистый риск в зависимости от пола.

Анализ связей между параметрами инфраструктуры и риском развития ККТ при стратификации выборки по возрастным группам показал возрастные закономерности. Статистически значимые ассоциации шкалы B, отражающей доступность базовых объектов инфраструктуры, с неблагоприятными сердечно-сосудистыми исходами получены для лиц средней возрастной группы [ОШ=1,99; 95% ДИ (1,17—3,40), p=0,010]; шкалы D, описывающей пешеходную доступность, — для лиц возрастной группы 45—64 лет [ОШ=2,17; 95% ДИ (1,29—3,63), p=0,003] и возрастной группы 65—70 лет [ОШ=2,44; 95% ДИ (1,13—5,28), p=0,022].

С помощью метода статистического анализа «деревья классификации» определены ранги значимости шкал анкеты NEWS, отражающих социальное благополучие населения, и отдельных параметров инфраструктуры в развитии ККТ (табл. 2).

Таблица 2. Вклад компонентов инфраструктуры в развитие комбинированной конечной точки

В последние годы во всем мире характеристики окружающей среды, включая параметры инфраструктуры района проживания, рассматриваются в качестве независимых предикторов ССЗ [8, 12, 13]. Пешеходная доступность и высокая проходимость района проживания, доступность объектов инфраструктуры и эстетическая привлекательность окрестностей — воспринимаемые характеристики окружающей среды, определяющие снижение риска развития ССЗ [7, 12—14]. В работе Y. Zhang и соавт. (2023) выделены такие предикторы, как возможность для физической активности и отдыха, доступность объектов инфраструктуры, близость к дорогам и промышленным объектам, влияющие на факторы риска ССЗ посредством различных механизмов [15]. Доказано повышение шансов развития всех модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска, кроме дислипидемии, при увеличении социального неблагополучия района проживания [16]. В работе, опубликованной в 2024 г. C. Scheer и соавт., большое внимание уделено оживленному движению транспорта в окрестностях, которое делает прогулки жителей неприятными, снижает физическую активность и вносит наибольший вклад в развитие факторов риска ССЗ [17].

Кроме этого, многочисленные проспективные эпидемиологические исследования подтверждали последовательные связи между социальными факторами риска и неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями [13, 18—20]. В исследовании PURE-China приняли участие 47 931 человек в возрасте 35—70 лет из 12 провинций Китая. Доказано, что благоприятно воспринимаемые характеристики застроенной среды ассоциированы с более низким риском смертности от всех причин и основных сердечно-сосудистых событий, особенно у женщин [14]. В аналогичном исследовании продемонстрирована связь в первую очередь у чернокожих женщин неудовлетворительного статуса района проживания с более высоким риском развития нефатальных кардиоваскулярных исходов [18]. В одном из штатов США с риском сердечно-сосудистых событий ассоциировались факторы, характеризующие район проживания, независимо от традиционных факторов риска [19]. Популяционное когортное исследование в Канаде с включением 5,2 млн жителей в возрасте старше 40 лет, не болевших ССЗ, установило зависимость частоты сердечно-сосудистых событий (случаи госпитализации по поводу инсульта или инфаркта миокарда или смерть от заболеваний системы кровообращения) от благополучия окружающей среды [20]. В рамках настоящего исследования для населения изучаемой территории в возрасте 35—70 лет установлены инфраструктурные предикторы ККТ. При этом следует отметить, что при проведении логистического регрессионного анализа установлены перечисленные ассоциации, в первую очередь, для лиц женского пола, как и в выше указанных исследованиях.

Пешеходная инфраструктура во всех ее проявлениях представляет собой важнейший по рангу значимости фактор, связанный с развитием фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий в крупном промышленном регионе (Кузбассе). Аналогичные результаты получены в исследовании N.A. Howell (2019). Так, у взрослых, проживающих в районах с ограниченной пешеходной доступностью, прогнозируемый 10-летний риск ССЗ выше, чем у тех, кто проживал в районах с высокой пешеходной доступностью [21]. В Нидерландах Маастрихтское исследование (6 117 участников в возрасте от 40 до 75 лет) также доказало наличие более низкой заболеваемости болезнями системы кровообращения и смертности в районах с высокой пешеходной доступностью [22].

Исследование инфраструктурных детерминант как факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний представляется перспективным и до конца не исчерпанным направлением, что означает необходимость дальнейшего теоретического обоснования и эмпирической проверки с учетом регионального контекста. Результаты исследования доказали вклад инфраструктурных характеристик в развитие фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий у населения одного из субъектов Российской Федерации. В связи с этим углубленное изучение данного вопроса представляется необходимым для оптимизации стратегий первичной профилактики и контроля сердечно-сосудистых заболеваний, повышения эффективности программ по улучшению городской среды и формированию здорового образа жизни населения.

Уровень охвата повторным обследованием тех, кто прошел первый этап (64%), позволяет сделать только предварительное заключение о полученных данных проспективного исследования.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Мулерова Т.А., Баздырев Е.Д., Артамонова Г.В.; сбор и обработка материала — Газиев Т.Ф, Нахратова О.В., Цыганкова Д.П.; статистический анализ данных — Газиев Т.Ф., Цыганкова Д.П.; написание текста — Газиев Т.Ф., Мулерова Т.А.; научное редактирование — Баздырев Е.Д., Артамонова Г.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Mulerova T.A., Bazdyrev E.D., Artamonova G.V.; data collection and processing — Gaziev T.F., Nakhratova O.V., Tsygankova D.P.; statistical analysis — Gaziev T.F., Tsygankova D.P.; text writing — Gaziev T.F., Mulerova T.A.; scientific editing — Bazdyrev E.D., Artamonova G.V.