Оценка эффекта влияния структурированной модели коммуникации на динамику жалоб пациентов и удовлетворенность медицинского персонала

В научных публикациях в последнее время все чаще затрагивается тема коммуникации при оказании медицинской помощи как важного фактора удовлетворенности пациентов и медицинского персонала. Правильно выстроенный коммуникативный акт позволяет привести в соответствие желания и потребности пациентов с оптимальным подходом к организации оказания им медицинской помощи. Высокие уровни удовлетворенности пациентов, как показывают исследования, ассоциированы с более высокой приверженностью лечению, что напрямую влияет на эффективность терапии. В свою очередь удовлетворенность медицинского персонала своей работой связана с меньшим риском профессионального выгорания, что положительно сказывается на качестве оказания помощи и стабильности персонала [1, 2]. Одним из признанных в мире инструментов улучшения коммуникации между врачом и пациентом является Калгари-Кембриджская модель, которая предлагает структурированный подход к проведению консультации, включающий сбор информации, построение доверительных отношений, объяснение диагноза и плана лечения, а также совместное принятие решений. Адаптация этой модели к культурным и организационным особенностям конкретной страны представляет собой актуальную научно-практическую задачу [3]. Ключевым для реализации этого представляется оценка влияния внедрения пилотных моделей коммуникации на удовлетворенность пациентов и персонала в медицинских организациях различных форм собственности и в различных условиях оказания медицинской помощи с использованием квазиэкспериментальных дизайнов, позволяющих учесть временную динамику.

Цель исследования — оценить влияние внедрения стандартизированной модели коммуникации в зависимости от условий оказания медицинской помощи (амбулаторные/стационарные) и формы собственности (государственная/частная) на уровень удовлетворенности пациентов медицинской помощью и медицинского персонала своей работой.

Проведено нерандомизированное проспективное многоцентровое интервенционное исследование с использованием квазиэкспериментального дизайна «прерванный временной ряд» (ITSA). В исследование включены 4 медицинские многопрофильные организации, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях на территории Московского региона, каждая из которых была независимо использована для анализа временных рядов (выступала в качестве собственного исторического контроля, эффект вмешательства определялся через анализ направления и величины изменения тренда и уровня ключевых показателей в момент внедрения модели с учетом предшествующей динамики) и согласилась на участие в исследовании при гарантии абсолютной анонимности по этическим соображениям; затем проведено сравнение изменений между организациями.

Для оценки уровня удовлетворенности пациентов использовали косвенный показатель — количество жалоб за период проведения исследования [4]. Под жалобой понимали «просьбу гражданина о восстановлении или защите его нарушенных прав, свобод или законных интересов либо прав, свобод или законных интересов других лиц»¹, связанную с оказанием медицинской помощи. Сбор обращений (жалоб) проведен с помощью стандартизированной формы для регистрации всех официальных письменных жалоб от совершеннолетних лиц с последующей кластеризацией при обработке данных по индикатору причины в нескольких категориях [5]. Поскольку анализ удовлетворенности проводился на уровне медицинской организации, учитывались все зарегистрированные жалобы без идентификации личности пациента. Таким образом, допускалась возможность неоднократного поступления жалоб от одного и того же лица, что не влияло на оценку общей динамики показателя.

Для оценки удовлетворенности персонала использован опросник удовлетворенности трудом Job Satisfaction Survey (JSS), выбранный по причине ориентации на специальности социальной направленности и предлагающий актуальные субшкалы [6]. Этот инструмент не валидирован в Российской Федерации, поэтому для оценки внутренней согласованности опросника на этапе T0 рассчитан коэффициент α Кронбаха: для общего количества баллов составил 0,92, а для субшкал варьировал от 0,71 до 0,89, что свидетельствует о высокой надежности инструмента на данной выборке. В исследование включены врачи и средний медицинский персонал, непосредственно контактирующие с пациентами, со стажем работы в учреждении более 1 года, давшие информированное добровольное согласие на участие в опросах и согласившиеся пройти симуляционный тренинг по навыкам общения. Всего участников — 287 человек. Размер выборки определялся доступной совокупностью медицинского персонала в медицинских организациях, участвующих в исследовании. Проведенный post hoc анализ мощности показал, что при данном размере выборки (n=287 для парных сравнений) и ожидаемом умеренном размере эффекта (d=0,3) мощность парного t-критерия превышает 0,80, что является достаточным для обнаружения статистически значимых изменений. Оценка проводилась в периоды T0 и T1 (табл. 1).

Таблица 1.Периоды исследования и сбора данных

Внедрение апробированной структурированной модели коммуникации с элементами эмпатического общения реализовано после единоразового обязательного 6-часового тренинга (проведен учебными мастерами симуляционного центра) для всего целевого персонала всех 4 медицинских организаций; каждый участник тренинга получил идентичные учебные материалы, алгоритмы и памятки для размещения на рабочих местах.

Внедряемая модель коммуникации представляла собой адаптированный для Российской Федерации протокол, основанный на принципах эмпатического общения и структурированной передачи информации. Ключевыми элементами модели являлись алгоритм информирования о диагнозе и плане лечения, техники активного слушания и вербализации чувств пациента, стандарт ответов на сложные вопросы и жалобы. Модель разработана рабочей группой и апробирована в пилотном проекте в 2023 г. [7].

Оценивалось месячное количество письменных жалоб от пациентов, нормированное на 1000 посещений/госпитализаций. Для медицинского персонала рассматривали общее количество баллов и количество баллов по субшкалам опросника JSS. В качестве независимой переменной выбран факт внедрения модели (точка прерывания во временном ряду). К потенциальным модераторам/ковариатам относились форма собственности, условия оказания медицинской помощи (амбулаторные, включая дневной стационар, или стационарные), средний возраст и стаж работы персонала.

С целью выполнения первичного анализа прерванных временных рядов для каждой медицинской организации построена сегментированная регрессионная модель временного ряда [8], которая оценивала уровни показателя до вмешательства; тренд до вмешательства; мгновенное изменение уровня после вмешательства; изменение тренда после вмешательства. Согласно первой гипотезе авторов исследования, после внедрения модели должно было наблюдаться статистически значимое отрицательное изменение уровня или тренда в динамике жалоб в каждой медицинской организации.

Вторичный сравнительный анализ величины эффекта выполнен для сравнения силы эффекта между медицинскими организациями через расчет стандартизированных показателей. Использование регрессионных моделей с данными всех медицинских организаций (объединенный анализ) позволило проверить вторую гипотезу: величина эффекта (изменение в жалобах и уровне удовлетворенности) значимо различается в зависимости от формы собственности и вида медицинской деятельности организации.

Отдельно выполнен детальный анализ данных опросника JSS. Внутригрупповое (в рамках одной медицинской организации) сравнение баллов в периоды T0 и T1 реализовано с использованием t-критерия для парных выборок (при нормальном распределении разностей) или критерия Уилкоксона (при отсутствии нормальности). Нормальность распределения разностей оценивалась с помощью критерия Шапиро—Уилка (при n<50) или по показателям асимметрии и эксцесса (при n≥50). Межгрупповое сравнение (между различными медицинскими организациями) изменений (Δ) выполнено с использованием двухфакторного дисперсионного анализа (ANOVA) с факторами «форма собственности» и «вид медицинской деятельности» медицинской организации.

Для обеспечения соответствия исследования этическим нормам утвержден протокол исследования в локальном этическом комитете (Протокол №3 от 20.12.2022); даны гарантии анонимности и конфиденциальности для персонала и медицинских организаций, принявших участие в исследовании; проведено обезличивание агрегированных данных по жалобам пациентов.

Уровень статистической значимости определен как p<0,05. Для анализа данных использована программа IBM SPSS Statistics v. 26 («IBM Corporation», США).

В опросах для оценки удовлетворенности трудом на этапе T0 приняли участие 287 медицинских работников (врачи и средний медицинский персонал). После исключения выбывших по различным причинам на этапе T1 повторно опрошено 264 человека (коэффициент отклика 92%). Распределение по медицинским организациям и основные демографические характеристики представлены в табл. 2.

Таблица 2.Характеристика медицинского персонала, участвовавшего в опросах на этапе T0

Результаты оценки динамики жалоб пациентов на основании анализа прерванных временных рядов показали статистически значимое снижение показателя во всех четырех учреждениях, однако характер изменений различался (табл. 3).

Таблица 3.Результаты сегментированного регрессионного анализа (ITSA) динамики количества жалоб пациентов (на 1000 посещений/госпитализаций)

Примечание. В таблице представлены коэффициенты регрессии (стандартная ошибка). Жирным шрифтом выделены статистически значимые эффекты (p<0,05). Модель включала 18 временных точек: 15 — до вмешательства (июль 2024 г. — сентябрь 2025 г.) и 3 — после вмешательства (октябрь—декабрь 2025 г.). Для каждого учреждения оценена отдельная регрессия.

Note. The table shows the regression coefficients (standard error). Statistically significant effects are highlighted in bold (p<0.05). The model included 18 time points: 15 pre-intervention (July 2024 to September 2025) and 3 post-intervention (October to December 2025). A separate regression was evaluated for each institution.

В государственной поликлинике выявлено немедленное снижение уровня ежемесячного количества жалоб на 1000 посещений в 1-й месяц после вмешательства (β=–1,85; 95% ДИ от –2,41 до –1,29; p<0,001). Предшествующий тренд был незначительным. К концу периода T1 показатель снизился на 32% по сравнению со среднемесячным значением за период T0.

В частной поликлинике выявлено как немедленное снижение уровня ежемесячного количества жалоб на 1000 посещений (β=–0,95, p=0,002), так и изменение тренда с положительного (рост жалоб на 0,12 в месяц до вмешательства) на отрицательный (снижение на 0,08 за месяц после вмешательства), p=0,013. Общее снижение к концу периода составило 28%.

В государственном стационаре наблюдалось статистически значимое изменение тренда (p=0,021). До вмешательства тренд был стабильным, после — показатель начал снижаться со скоростью 0,15 жалоб на 1000 госпитализаций в месяц. Немедленного скачка не было.

В частном стационаре зафиксировано немедленное снижение уровня (β=–0,67, p=0,038) при сохранении прежнего незначительного тренда. Снижение было наименьшим среди всех групп (18%).

Графическое представление результатов выполнено на рисунке на цв. вклейке.

Динамика ежемесячного количества жалоб пациентов (на 1000 посещений) в четырех медицинских организациях Московского региона «до» и «после» внедрения модели коммуникации.

Вертикальная пунктирная линия указывает на момент внедрения модели (конец сентября 2025 г.). Красные и синие пунктирные линии представляют собой линии тренда, рассчитанные с помощью сегментированной регрессии для периодов «до» и «после» вмешательства соответственно.

The vertical dotted line indicates the model’s implementation date (end of September 2025). The red and blue dashed lines represent trend lines calculated using segmented regression for the «before» and «after» periods of the intervention, respectively.

В государственной поликлинике наблюдается немедленное снижение уровня показателя, в частной поликлинике — комбинация снижения уровня и изменения тренда, в государственном стационаре — изменение тренда без немедленного сдвига, в частном стационаре — незначительное немедленное снижение уровня.

Анализ результатов удовлетворенности медицинского персонала показал следующее распределение результатов внутригруппового сравнения количества баллов по опроснику JSS (T0 и T1) (табл. 4).

Таблица 4.Динамика оценки в баллах удовлетворенности трудом (опросник JSS) медицинского персонала

Примечание. Жирным шрифтом выделены статистически значимые различия (p<0,05).

Note. Statistically significant differences are highlighted in bold (p<0.05).

Анализ субшкал опросника JSS показал, что в государственных медицинских организациях статистически значимые положительные изменения наблюдались по большинству субшкал, особенно по шкалам «Релевантность рабочих задач» и «Отношения с коллегами». Для частных медицинских организаций общее количество баллов увеличилось, но статистически незначимо (p=0,063); однако по субшкале «Коммуникация в организации» отмечено единственное статистически значимое улучшение в частном стационаре (табл. 5).

Таблица 5.Динамика оценки удовлетворенности трудом (опросник JSS) по субшкалам «до» и «после» внедрения модели

Примечание. Δ — разность средних (T1–T0); p рассчитано с помощью парного t-критерия (или критерия Уилкоксона при распределении, отличном от нормального).

Note. Δ — the difference of means (T1–T0); p-value is calculated using the paired t-test (or Wilcoxon's test for non-normal distribution).

Двухфакторный анализ ANOVA для величины изменения (Δ) общего количества баллов по опроснику JSS подтвердил статистически значимое влияние фактора «форма собственности» (F=45,2, p<0,001) при отсутствии влияния фактора «условия оказания медицинской помощи» (F=0,32, p=0,57) и их взаимодействия (F=0,15, p=0,70). Следовательно, рост удовлетворенности был существенно выше в государственных медицинских организациях, независимо от того, стационар это или поликлиника.

Результаты исследования позволили подтвердить гипотезу о том, что после внедрения коммуникационной модели должно было наблюдаться статистически значимое отрицательное изменение уровня или тренда в динамике жалоб в каждой медицинской организации (p<0,05 для всех моделей ITSA). В обзоре T. Schultz и соавт. (2024) сообщается об эффективности мероприятий, направленных на снижение количества жалоб пациентов, однако большинство исследований имеет слабый дизайн [9]. Выбранный в настоящем исследовании дизайн ITSA с контрольными группами и длительным ретроспективным периодом позволяет получить более надежные выводы о причинно-следственной связи между внедрением модели коммуникации и динамикой жалоб. Пациентоориентированный подход врачей оказал выраженное влияние на уровень удовлетворенности пациентов, как показано в работах российских и зарубежных авторов, например M. Zakaria и соавт. (2024) [10] и А.М. Харисова и соавт. (2019) [11]. Оптимальная длительность тренинга 6 ч, выбранная авторами настоящей работы, подтверждается результатами исследования T. Jesus и соавт. (2025) [12]. Повышение удовлетворенности работой медицинского персонала, установленное в настоящем исследовании, представляется важным, так как может иметь обратное действие на вероятность жалобы от пациента. А.Р. Примачева и соавт. (2025) сообщают, что врачи, которые получают удовольствие от работы, реже используют «несвойственные им формулировки» или «совершают специальные действия» для того, чтобы избежать жалобы от пациента [13], а коллеги из Кемерово продемонстрировали взаимосвязь между удовлетворенностью медицинского работника и пациента качеством медицинской помощи [14].

Вторая гипотеза подтверждена частично, объединенный регрессионный анализ показал, что форма собственности является значимым модератором для изменения количества жалоб (p=0,018): эффект снижения количества жалоб был сильнее в государственных медицинских организациях. Форма собственности оказывает влияние на эффективность внедрения коммуникационных тренингов, согласно мнению российских и зарубежных коллег, так как организационная поддержка нововведения будет различаться [15, 16]. Условия оказания медицинской помощи тоже оказали статистически значимое влияние (p=0,033): эффект был более выражен в поликлиниках. В исследовании C. Gold и соавт. (2024) уверенность при коммуникации с пациентами также обусловила рост эффекта в амбулаторных условиях при внедрении программ обучения ординаторов [17]. Для динамики удовлетворенности персонала значимым модератором выступила только форма собственности. Аналогичные результаты получены A. Scott и соавт. (2024): форма собственности оказывала влияние на уровень удовлетворенности персонала работой [18], а российскими коллегами, помимо формы собственности, показано и значимое влияние на этот фактор условий оказания медицинской помощи [19].

Представленное исследование имело ряд ограничений. Так, отсутствие рандомизированного контроля было компенсировано выбранным дизайном исследования (ITSA). Вероятность влияния внешних событий, которые могли совпасть с вмешательством, снижалась за счет подробного описания контекста в каждый период и сравнения данных между медицинскими организациями. Возможный Хоторнский эффект был уменьшен длительным ретроспективным периодом, что позволило выявить стабильный базовый тренд.

Основные ограничения при интерпретации данных обусловлены краткостью постинтервенционного наблюдения, возможной частичной связью эффекта вмешательства с неспецифическими факторами (например, повышенным вниманием к теме коммуникации), отсутствием слепого дизайна (информация о проведении исследования могла повлиять на поведение персонала и администрации), учетом только письменных (зарегистрированных) жалоб, что могло привести к недооценке общего уровня недовольства пациентов.

К ограничениям можно также отнести отсутствие формальной валидации русскоязычной версии опросника JSS на репрезентативной российской выборке, несмотря на проведенную оценку надежности при инициации настоящего исследования.

Внедрение структурированных коммуникационных тренингов является эффективным инструментом повышения удовлетворенности пациентов и персонала при оказании медицинской помощи. В представленном исследовании внедрение структурированной модели коммуникации продемонстрировало значимый эффект в снижении количества жалоб пациентов во всех видах медицинских организаций, однако характер эффекта (немедленное снижение или изменение тренда) различался. Удовлетворенность трудом медицинского персонала статистически значимо повысилась в государственных медицинских организациях, в то время как в частных — наблюдалась только положительная тенденция, главным образом в сфере восприятия организационных коммуникаций. Полученные данные подтверждают целесообразность внедрения коммуникационных тренингов как инструмента снижения жалоб и указывают на необходимость учета вида медицинской деятельности и формы ее собственности при планировании подобных вмешательств.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Давидов Д.Р., Москвичева А.С.; сбор и обработка материала — Шикина И.Б., Москвичева А.С.; статистический анализ данных — Москвичева А.С., Шубина Л.Б.; написание текста — Давидов Д.Р., Шубина Л.Б.; научное редактирование — Давидов Д.Р., Шикина И.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: concept and design of the study — Davidov D.R., Moskvicheva A.S.; collection and processing of material — Shikina I.B., Moskvicheva A.S.; statistical data analysis — Moskvicheva A.S., Shubina L.B.; writing the text — Davidov D.R., Shubina L.B.; scientific editing — Davidov D.R., Shikina I.B.

The authors declare no conflict of interest.

¹ст. 4 Федерального закона от 02.05.2006 №59-ФЗ (ред. от 28.12.2024) «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации». Ссылка активна на 06.08.2026. https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=491323