Синдром обструктивного апноэ сна как предиктор фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП) является рецидивирующей аритмией, наиболее часто встречающейся в клинической практике у взрослых, и связана со значительной заболеваемостью и смертностью. Распространенность ФП в популяции увеличилась в 3 раза за последние 50 лет [1, 2]. По оценке Global Burden of Disease, число лиц с трепетанием предсердий или ФП составляет 59,7 млн человек во всем мире (29,4 млн женщин и 30,3 млн мужчин) [3]. Предполагается, что к 2050 г. это заболевание будет наблюдаться у 12 млн человек в США, а в Европе к 2060 г. — у 17,9 млн человек [4].

ФП признана одним из наиболее значимых факторов риска ишемического инсульта, увеличивая риск в 3—5 раз. Во всем мире доля инсультов, ассоциированных с ФП, составляет 15%. Тяжесть таких инсультов выше, чем инсультов, связанных с атеросклеротическим поражением сосудов [5]. В дополнение к риску тромбоэмболий ФП является фактором развития риска когнитивных нарушений вне зависимости от предшествующего инсульта [6].

Помимо этого ФП связана с сердечно-сосудистым риском и летальностью. При такой патологии риск инфаркта миокарда увеличивается в 2 раза [7], сердечной недостаточности в 5 раз [8], внезапной смертности в 2,5 раза по сравнению с лицами без ФП [9].

Замедлить эпидемию ФП можно путем создания эффективных стратегий первичной профилактики. К сожалению, данная область недостаточно изучена [10]. Известно о многих факторах риска, которые предрасполагают к развитию ФП. В течение длительного периода времени данный перечень ограничивался артериальной гипертензией, пожилым возрастом, ишемической болезнью сердца, перенесенным инфарктом миокарда, сахарным диабетом, избыточной массой тела и курением [11].

Европейской ассоциацией сердечного ритма выявлено, что у женщин с артериальной гипертензией риск ФП был больше на 70%, электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка увеличивали риск в 4 раза; у мужчин, соответственно, при артериальной гипертензии риск возрастал на 80%, при наличии электрокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка — в 3 раза [12].

Впервые возникшая ФП как осложнение перенесенного инфаркта миокарда встречается в 2—25% случаев [13]. Причинами могут служить ишемия, нарушающая нормальное проведение импульса, активация симпатической нервной системы, тромбин, который может запускать процессы фиброза и субклинического воспаления предсердий, перегрузка левого предсердия вследствие дисфункции левого желудочка и клапанного аппарата [14, 15]. Пациенты с сахарным диабетом имеют больший риск развития ФП на 39% по сравнению с лицами без сахарного диабета [16].

Риск развития ФП удваивается с каждым прожитым десятилетием, что в конечном итоге приводит к его увеличению до 20% к 80 годам. Такая тенденция связана со структурными и функциональными изменениями миокарда на фоне старения [17].

Вместе с этим в последнее десятилетие ведется активная работа по подтверждению связи и определению механизмов возникновения ФП при участии других потенциальных факторов риска. Одним из них является синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) [18].

Цель — оценить синдром обструктивного апноэ сна в качестве предиктора фибрилляции предсердий.

В ходе настоящего исследования проведен обзор отечественных и зарубежных публикаций, содержащих актуальную информацию о связи синдрома обструктивного апноэ сна и ФП, поиск литературы осуществлен в базах данных PubMed, Elsevier, eLibrary, CyberLeninka.

Синдром обструктивного апноэ сна характеризуется повторяющимися эпизодами частичной или полной обструкции верхних дыхательных путей во время сна, приводящих к нарушению легочной вентиляции [19].

Клинические проявления СОАС многообразны: храп, остановки дыхания во время сна, замеченные окружающими, частые пробуждения ночью, усталость и сонливость в дневное время, склонность к засыпанию в монотонных условиях (в дороге, перед телевизором, при чтении), повышение уровня артериального давления (особенно в ночные и утренние часы) [20].

В мире показатели распространенности СОАС различаются, но на всех континентах наблюдается стойкая тенденция к ее росту в последние годы [21]. По расчетам A.V. Benjafield и соавт., предположительное число лиц с СОАС в возрастной группе от 30 до 65 лет составляет около 1 млрд человек [22].

Следует различать синдром обструктивного апноэ сна и синдром центрального апноэ сна. Центральное апноэ возникает из-за нарушений газового состава крови в дыхательном центре, при этом эфферентные дыхательные сигналы не передаются к дыхательным мышцам, что приводит к отсутствию дыхания без обструкции верхних дыхательных путей [23]. При центральном генезе эпизодов ночного апноэ чаще встречаются постоянная и персистирующая форма ФП, в то время как при ночном апноэ в результате обструкции дыхательных путей — пароксизмальная форма ФП [24, 25]. Повторяющиеся эпизоды гипоксии, изменения кислотно-щелочного баланса, дисбаланс работы вегетативной нервной системы, колебания уровня внутригрудного давления, вызванные СОАС, в совокупности влияют на структурный и электрофизиологический сердечный субстрат, тем самым создавая идеальную среду для аритмогенной предрасположенности [26].

Для объяснения аритмогенеза ФП при СОАС предложено несколько прямых и косвенных механизмов. Прямое воздействие на сердечный ритм оказывают интермиттирующая ночная гипоксия и гиперкапния, дисбаланс вегетативной регуляции, колебания уровня внутригрудного давления. Все прямые факторы обусловлены эпизодически возникающим коллапсом верхних дыхательных путей [27].

Косвенные механизмы связаны с ремоделированием сердечной мышцы и развитием сопутствующей кардиологической патологии: артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности [18]. Согласно исследованиям N. Grewal и соавт., СОАС обнаружен у 40—60% пациентов с ишемической болезнью сердца, у более чем 35% пациентов с сердечной недостаточностью, у 45,3% пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство, и у 38—72% пациентов с ишемическим или геморрагическим инсультом и транзиторной ишемической атакой [28].

Гипоксические условия, создаваемые СОАС, способствуют усилению синтеза индуцируемого гипоксией фактора 1a и транскрипционного фактора NF-κB в миокарде. D. Regev и соавт. доказали, что оба пептида участвуют в процессе воспаления, индуцируя экспрессию провоспалительных цитокинов [29]. В свою очередь, асептическое воспаление, по данным B.S. Karam и соавт., может негативно влиять на электрические и структурные аспекты ремоделирования предсердий, создавая предпосылки для возникновения и прогрессирования ФП. Кроме того, воспалительная реакция также может повышать восприимчивость к ФП вследствие изменения гомеостаза кальция и коннексинов [30].

Повышение уровней циркулирующих факторов воспаления, таких как C-реактивный белок, фактор некроза опухоли альфа, интерлейкин-6, интерлейкин-8, молекулы межклеточной адгезии, молекулы адгезии сосудистых клеток, связано с развитием ФП и склонностью к рецидиву ФП на фоне проводимого лечения [31].

В качестве альтернативной причины функциональных изменений проводящей системы сердца должен быть рассмотрен окислительный стресс. В работе J. Shen и соавт. сообщается, что из-за возникающего в период гипоксии окислительного стресса наблюдается активация ряда молекул, главной из которых является глутатион S-трансфераза zeta 1, повреждающая митохондрии, тем самым образуется субстрат для аритмогенеза и повышается вероятность возникновения ФП у лиц с СОАС [32].

В исследованиях M. Blanchard и соавт. доказано, что у пациентов, обследованных по поводу СОАС, снижение уровня парциального давления кислорода в крови и увеличение частоты пульса были независимыми предикторами возникновения ФП. Выявлена прямая связь между выраженной ночной гипоксемией с увеличением частоты пульса и повышением риска возникновения ФП [33]. В предсердиях пациентов с СОАС отмечаются более длительное время проведения импульса, меньшая амплитуда напряжения и более медленная скорость проводимости миокарда [34].

Колебания уровня отрицательного внутригрудного давления во время усиленного вдоха на фоне ограниченного прохождения потока воздуха повышают трансмуральный градиент давления в стенке левого предсердия, что является еще одной причиной ремоделирования миокарда [35]. В исследовании F.G. de Oliveira и соавт. обследован 81 пациент. Выделены три группы: пациенты с изолированными состояниями ФП или СОАС, пациенты с сочетанием СОАС и ФП. Установлено статистически значимо большее расширение предсердий у пациентов с сочетанием СОАС и ФП [36].

Во время эпизодов апноэ симпатическая активность значительно возрастает, что со временем приводит к постоянному повышению уровня симпатического тонуса в течение бодрствования. Вегетативный дисбаланс играет определенную роль в возникновении двух наиболее важных механизмов ФП: триггерной активности и ре-ентри [37]. Интересно, что большая часть эктопических очагов, возникающих у пациентов с СОАС, локализуется в межпредсердной перегородке, а не в легочных венах, как у пациентов без СОАС [34].

Согласно последним рекомендациям Американской ассоциации сердца, модификация факторов риска должна стать важным дополнительным элементом лечения ФП наряду с антикоагулянтами, контролем ритма и частоты сердечных сокращений. Такая стратегия включает скрининговые, диагностические и лечебные мероприятия в отношении СОАС [38].

К наиболее часто используемым относится опросник STOP-Bang. Он включает информацию о жалобах на храп, усталость, наблюдаемое апноэ и высокий уровень артериального давления, и клинических характеристиках, таких как индекс массы тела (ИМТ), возраст, окружность шеи и пол. Представлен в виде 8 дихотомических вопросов (да/нет), ответ «да» на 3 вопроса или более свидетельствует о высоком риске развития СОАС [39].

В клинической практике также распространен Берлинский опросник, включающий три категории вопросов: о храпе, дневной сонливости и артериальной гипертензии. Общая оценка по Берлинскому опроснику определяется на основе ответов на вопросы трех категорий: 1-я и 2-я категории считаются положительными, если ответы указывают на частые симптомы (>3—4 раз в неделю) по двум или более пунктам вопросника, а 3-я категория считается положительной, если в анамнезе имеется артериальная гипертензия или ИМТ>30 кг/м². Пациенты, у которых получена положительная оценка в баллах по двум или более категориям, классифицируются как относящиеся к группе высокого риска развития СОАС [40, 41]. Чувствительность данных опросников составляет от 77 до 89%, но специфичность лишь 32—34% [39].

Во время клинического наблюдения может быть использована и шкала сонливости Эпворта для оценки тяжести симптомов. Оценка ≥10 баллов по этой шкале указывает на чрезмерную дневную сонливость. Однако результаты тестирования имеют ограниченную ценность в выявлении СОАС ввиду низкой чувствительности (42%) и специфичности (67%) [42, 43]. Чрезмерная дневная сонливость может встречаться также при болезни Паркинсона, нарколепсии 1-го и 2-го типов, идиопатической гиперсомнии [43, 44].

При серьезном подозрении на СОАС после скрининга, согласно последним европейским рекомендациям, диагноз необходимо подтвердить с помощью полисомнографии и кардиореспираторного (респираторного) мониторирования сна [45].

Полисомнографическая оценка считается золотым стандартом диагностики СОАС. Для подтверждения наличия и оценки степени тяжести апноэ сна необходимо оценить индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ). Он отражает количество приступов апноэ+гипопноэ/час сна. Обструктивные апноэ — это респираторные события, классифицируемые по полному прекращению воздушного потока не менее чем на 10 с при продолжающемся дыхательном усилии. Гипопноэ подобно апноэ, но уменьшение потока воздуха составляет 30—90% по амплитуде и связано с падением степени насыщения крови кислородом вследствие апноэ более чем на 3% или реакцией ЭЭГ-активации на электроэнцефалографии. Во время проведения исследования идет одномоментная регистрация электрической активности мозга, мышечной активности глаз, подбородка, периферических мышц, биоэлектрической активности сердца. Обязательна регистрация дыхания и дыхательных усилий, уровня газов крови, звуковых феноменов (храп), положения тела во сне, а также аудио- и видеофиксация [46, 47].

В соответствии с международной классификацией расстройств сна, степень тяжести СОАС определяют по ИАГ: ИАГ 5—14 событий в час — легкая, 15—29 событий в час — средняя, 30 и более событий в час — тяжелая [48]. Тяжесть СОАС коррелирует с более высокой частотой развития ФП [49].

В настоящее время широкое распространение получил метод кардиореспираторного мониторирования сна, включающий регистрацию дыхательного потока, дыхательных усилий, оксигемометрию и электрокардиографию. Получить информацию о структуре сна во время исследования не представляется возможным. Метод может быть использован для контроля нарушений дыхания во сне на этапах диагностики и оценки эффективности лечения апноэ во время сна [33].

В качестве вторичной профилактики у всех пациентов с устойчивой к лечению ФП необходимо проводить диагностику на наличие СОАС. Доказано, что нераспознанный СОАС увеличивает вероятность рецидива ФП после кардиоверсии, успешной катетерной аблации в 2 раза, а также снижает эффективность антиаритмической терапии [33, 50]. К тому же СОАС потенцирует влияние ФП на развитие вторичных осложнений, таких как инфаркт миокарда и сердечная недостаточность [51].

Большинство исследований, проведенных для оценки влияния лечения СОАС на исходы у пациентов с нарушениями сердечного ритма, сосредоточены на методе неинвазивной вентиляционной поддержки — CPAP-терапии (Continuous Positive Airway Pressure), представляющей собой лечение путем создания постоянного положительного давления в верхних дыхательных путях. Согласно исследованию SLEEP-AF, в которое включено 24 пациента с ИАГ >15 событий в час, применение CPAP-терапии позволяет повысить проводимость предсердий, амплитуду напряжения, уменьшить нарастание гипертрофии предсердий, тем самым остановить и обратить процессы ремоделирования предсердий. Уровень артериального давления и ИМТ не изменились за период наблюдения, что указывает на прямое влияние CPAP-терапии на состояние миокарда предсердий [52].

Метаанализ, проведенный F. Deng и соавт., включал выборку из 408 пациентов и подтвердил, что CPAP-терапия достоверно снижает диаметр левого предсердия и увеличивает фракцию выброса левого желудочка. В то же время в группе пациентов, получавших CPAP-терапию, частота рецидива ФП была ниже, однако в исследовании не учитывалась форма ФП [53]. Метаанализ, выполненный S. Congrete и соавт., с общим участием 4572 пациентов с ФП показал, что применение CPAP у пациентов с СОАС ассоциировано со снижением риска рецидива ФП после катетерной аблации [54].

В качестве альтернативы CPAP-терапии могут быть применены внутриротовые приспособления (выдвигающие вперед нижнюю челюсть и удерживающие корень языка), хирургическая коррекция (увулопалатопластика, максилло-мандибулярное выдвижение, радиочастотная редукция мягкого неба и корня языка), электростимуляция подъязычного нерва. Для оценки эффективности приведенных выше методов лечения в отношении снижения риска рецидива ФП необходимо проведение дополнительных крупных рандомизированных клинических исследований [55].

Механизмы, обусловливающие возникновение фибрилляции предсердий при эпизодах синдрома обструктивного апноэ сна, включают: интермиттирующую ночную гипоксемию/гиперкапнию, колебания уровня внутригрудного давления, вегетативный дисбаланс, окислительный стресс и воспаление. В качестве вторичной профилактики для снижения риска рецидива фибрилляции предсердий разумно проводить диагностику и лечение синдрома обструктивного апноэ сна. Методом выбора для пациентов с сочетанием фибрилляции предсердий и синдрома обструктивного апноэ сна является CPAP-терапия, эффективность которой подтверждена во многих рандомизированных клинических исследованиях.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Матвиевская Е.Н., Морозов А.М.; сбор и обработка материала — Крюкова А.Н., Наумова С.А.; написание текста — Матвиевская Е.Н., Крюкова А.Н., Наумова С.А.; научное редактирование — Морозов А.М., Матвиевская Е.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Matvievskaya E.N., Morozov A.M.; data collection and processing — Kryukova A.N., Naumova S.A.; text writing — Matvievskaya E.N., Kryukova A.N., Naumova S.A.; scientific editing — Morozov A.M., Matvievskaya E.N.