Современные представления о ведении пациентов с тиреотоксическим сердцем

Тиреотоксикоз — синдром, обусловленный стойким избытком тиреоидных гормонов. В большинстве случаев он связан с гиперпродукцией гормонов щитовидной железы (ЩЖ) — гипертиреозом [1]. Согласно данным эпидемиологических исследований, в Европе заболеваемость тиреотоксикозом в среднем составляет 51 случай на 100 тыс. населения, варьируя от 38 до 127 случаев; распространенность — 750 (620—9370 случаев на 100 тыс. населения) [2]. В США распространенность тиреотоксикоза составляет 1200 случаев на 100 тыс. населения, причем у 60% этих пациентов выявлен манифестный тиреотоксикоз, а у 40% — субклинический [3]. В России в 2014 г. распространенность тиреотоксикоза составила 132 случая, а заболеваемость — 18 случаев на 100 тыс. населения [4].

К причинам развития тиреотоксикоза относятся следующие заболевания и состояния: диффузный токсический зоб (ДТЗ) (болезнь Грейвса—Базедова), узловой токсический зоб, токсическая аденома, подострый тиреоидит, йодиндуцированный тиреоидит, гипертиреоидная фаза аутоиммунного тиреоидита, ТТГ-обусловленный гипертиреоз (ТТГ — тиреотропный гормон), ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза и медикаментозный тиреотоксикоз. Известны факторы риска, которые способствуют развитию тиреотоксикоза. К независимым факторам риска относятся поздняя диагностика эндокринной патологии, низкая приверженность пациентов к лечению и неправильная схема приема тиреостатических препаратов [5, 6].

В диагностике тиреотоксикоза применяются как инструментальные исследования, так и лабораторные методы. К последним относятся определение уровней ТТГ, трийодтиронина (T3) и тироксина (T4) [7]. При этом обращают внимание на снижение уровня ТТГ, увеличение уровней T3 и T4. Важное место в диагностике занимают следующие клинические симптомы и проявления тиреотоксикоза:

— увеличение ЩЖ;

— тахикардия, склонность к артериальной гипертензии (АГ);

— тремор рук;

— мышечная слабость;

— снижение массы тела при сохранении аппетита;

— бессонница;

— раздражительность, плаксивость, частые смены настроения;

— неустойчивый стул;

— экзофтальм;

— олигоменорея;

— снижение либидо.

Одним из тяжелых осложнений тиреотоксикоза является поражение сердечно-сосудистой системы [8]. Негативное влияние избытка гормонов ЩЖ на работу сердца впервые установлено английским врачом К. Парри в 1785 г. В 1835 г. ирландский врач Роберт Грейвс и немецкий физик и врач Карл фон Базедов описали тахикардию, связанную с увеличением ЩЖ. В 1899 г. R. Kraus ввел термин «тиреотоксическое сердце».

При тиреотоксическом сердце наблюдается дистрофия миокарда, которая развивается под влиянием двух основных механизмов. Во-первых, отмечается персистирующая гиперфункция сердечной мышцы на фоне активации симпатического отдела вегетативной нервной системы. Во-вторых, Т4 и Т3 оказывают прямое токсическое действие на миокард [9, 10].

Тиреоидные гормоны влияют на миокард на уровне клеточных ядер, регулируют поток ионов через клеточные мембраны, изменяют активность митохондрий. Молекулярные механизмы токсического воздействия реализуются с участием фосфолипидзависимых протеинкиназ, комплекса кальций—кальдомодулин, цМАФ-зависимой протеинкиназы. Повышение общего сосудистого сопротивления при тиреотоксикозе усиливает тяжесть возникших нарушений. Патоморфологически определяется мозаичное нарушение структуры кардиомиоцитов, наличие разрушенных и интактных митохондрий в пределах одной клетки. Тиреотоксическое влияние обусловливает развитие внутриклеточного отека, увеличение числа гликогеновых включений. При длительном течении болезни возникают необратимые очаги миокардиофиброза.

При тиреотоксикозе наблюдается повышение активности симпатической нервной системы, возрастает число бета-адренорецепторов в миокарде и повышается их чувствительность к воздействию адренергических веществ. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) также способствует развитию АГ. Наряду с этим отмечается ряд способствующих повреждению эндотелиоцитов иммунологических изменений, в развитии которых играют роль СД4/СД8, фактор некроза опухоли альфа, интерлейкин-8.

Прямое воздействие тиреоидных гормонов на проводящую систему сердца вызывает наджелудочковую тахикардию — главный симптом тиреотоксикоза (рисунок). Мерцательная аритмия или трепетание предсердий могут быть обусловлены как заболеванием сердца, так и самим тиреотоксикозом. При длительном тиреотоксикозе нередко развивается кардиомегалия, приводящая к сердечной недостаточности (СН) с высоким сердечным выбросом [9].

Патогенез тиреотоксического сердца.

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, кардиальная дисфункция при тиреотоксикозе определяется как подвид метаболической кардиомиопатии. При отсутствии соответствующего лечения тиреотоксикоза нарушения сердечной деятельности носят неуклонно прогрессирующий характер. В клинической кардиологии выделяют 3 стадии ремоделирования сердца у пациентов с тиреотоксикозом:

1. Гиперкинетическая стадия. Наблюдается на первом этапе тиреотоксического поражения, проявляется усилением силы и частоты сердечных сокращений. Для гиперкинетической фазы характерно увеличение фракции выброса до 65% при отсутствии органических изменений в миокарде.

2. Нормокинетическая стадия. На втором этапе происходит постепенное увеличение массы миокарда левого желудочка (ЛЖ) и расширение полостей сердца. Показатели сердечного выброса и другие функциональные параметры находятся в пределах нормы.

3. Гипокинетическая стадия. На третьем этапе тиреотоксического сердца сократительная функция резко снижается, развивается хроническая СН. Нарушения сопровождаются выраженной дилатацией ЛЖ [11].

Алгоритмы диагностики тиреотоксического сердца в первую очередь предусматривают клинический осмотр и проведение ряда инструментальных исследований. При физикальном обследовании у пациента определяются усиление сердечных тонов, систолические шумы, акцент второго тона на легочной артерии. Перкуторно обнаруживается расширение границ сердца. Для определения характера и степени тяжести органо-функциональных нарушений применяется комплексная программа обследования, в которую включены следующие методы:

— Электрокардиография (ЭКГ). По результатам ЭКГ на начальном этапе болезни определяется синусовая тахикардия, повышение амплитуды зубцов. На более поздних стадиях возникают атриовентрикулярные или внутрижелудочковые блокады, удлинение интервала QT, инверсия зубца T, что отражает процесс ремоделирования миокарда.

— Эхокардиография (ЭхоКГ). При ультразвуковом исследовании сердца выявляется последовательное повышение и снижение фракции выброса крови, при динамическом наблюдении обнаруживается постепенное расширение полостей желудочков. При проведении ЭхоКГ на гипокинетической стадии появляются признаки миодистрофического кардиосклероза.

— Сцинтиграфия ЩЗ. Радиоизотопное сканирование железы назначается для определения ее функциональной активности. По распределению радиоактивных изотопов удается выявить диффузные изменения или очаговые гормонально активные образования [8, 11].

В алгоритмах диагностики тиреотоксического сердца важное место занимают и лабораторные анализы. Для исключения острых повреждений миокарда проводится тропониновый тест, определяется содержание креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы. Целесообразно выполнять анализ острофазовых показателей крови. Для подтверждения тиреотоксического характера кардиальной патологии назначают анализы для определения уровней гормонов T3, T4 (их содержание может быть повышено) и гипофизарного ТТГ, концентрация которого чаще снижена.

Необходимо учитывать, что при тиреотоксикозе снижается содержание холестерина в плазме крови, а риск развития атероматозного процесса бывает ниже, чем у пациентов с нормальной функцией ЩЖ. Тем не менее у пожилых людей с тиреотоксикозом при коронарографии выявляют атеросклеротические бляшки в коронарных артериях. У таких больных описано большое количество случаев возникновения острого инфаркта миокарда атеротромботической природы.

При прогнозировании состояния пациентов с наличием тиреотоксического сердца необходимо учитывать темпы прогрессирования его клинических проявлений. Развитие осложнений зависит от ряда обстоятельств:

— от возраста больных и тяжести тиреотоксикоза;

— у пожилых пациентов, а также при тяжелом декомпенсированном тиреотоксикозе в 75% случаев уже через 1 год от начала заболевания появляется выраженная гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), значительная дилатация его полости и формируются признаки недостаточности кровообращения (НК) от IIA до III степени;

— у молодых пациентов с тиреотоксикозом легкой и средней степени тяжести первые признаки дистрофии миокарда в большинстве случаев могут быть выявлены только через 1 год от начала заболевания;

— ГЛЖ и начальные симптомы СН у этих больных появляются в среднем через 3—5 лет;

— через 10 лет только у 25% таких пациентов имеются признаки застойной НК.

При проведении дифференциальной диагностики тиреотоксическое сердце необходимо отличать от токсико-аллергических миокардитов, ревматических пороков клапанного аппарата, других вариантов метаболических кардиомиопатий [12]. Дифференциальная диагностика в ряде случаев также проводится с такими нозологическими формами, как АГ, ишемическая болезнь сердца, туберкулезная интоксикация.

Медикаментозная терапия направлена на достижение эутиреоидного состояния и максимально возможное купирование кардиологических симптомов [13—15]. Основная группа используемых лекарственных средств — антитиреоидные (тиреостатические препараты), которые блокируют синтез гормонов ЩЖ. По мере снижения уровней T3 и T4 уменьшается их негативное влияние на миокард. Комплексное лечение включает следующие группы медикаментов: бета-адреноблокаторы, антиаритмические препараты, диуретики и антикоагулянты. Большинству пациентов назначаются неселективные блокаторы, которые способствуют ликвидации тахикардии и других видов аритмий. При субклиническом тиреотоксикозе рекомендовано назначение селективных бета-адреноблокаторов, которые имеют длительный период полувыведения. Бета-адреноблокаторы используются для коррекции большинства сердечно-сосудистых нарушений у больных с тиреотоксикозом. Наиболее предпочтительны неселективные бета-адреноблокаторы, которые при тиреотоксикозе не только улучшают гемодинамические показатели и оказывают прямое антиишемическое действие, но и обусловливают антитиреоидный эффект. В частности, пропранолол за счет блокады тканевых бета-2-адренорецепторов приводит к тому, что Т4 трансформируется в биологически неактивную реверсивную форму Т3, а это уменьшает выраженность тиреотоксикоза. При тиреотоксикозе неселективные бета-адреноблокаторы применяются в качестве высокоэффективных и безопасных антиаритмических препаратов, которые уменьшают частоту возникновения пароксизмов фибрилляции предсердий (ФП) (вплоть до их полного исчезновения у ряда больных) и даже восстанавливают синусовый ритм у многих пациентов с перманентной формой ФП [16].

Кардиоселективные бета-адреноблокаторы у больных с тиреотоксикозом вызывают менее выраженный антиаритмический эффект, так как они не активируют конверсию Т4 в реверсивную форму Т3.

Наибольшей активностью при тиреотоксической кардиомиопатии обладают ингибиторы реполяризации, которые оказывают слабое инотропное действие. Для усиления эффекта терапию дополняют кардиометаболическими препаратами, витаминно-минеральными комплексами. При тиреотоксикозе, осложненном ФП, не следует использовать амиодарон, который всегда усугубляет тяжесть течения тиреотоксикоза и даже может индуцировать возникновение деструктивного тиреоидита [17]. По этой причине у больных тиреотоксикозом в случае недостаточной эффективности неселективного бета-адреноблокатора для предотвращения пароксизмов ФП можно применять препарат соталол, который сочетает свойства антиаритмика III класса и бета-адреноблокатора. Данный препарат не содержит йода и не создает угрозы усугубления тиреотоксикоза. Существенной особенностью поражения миокарда при тиреотоксикозе является выраженный внутриклеточный дефицит калия. В связи с этим восстановление и поддержание синусового ритма у таких пациентов бывает эффективным только в случае устранения электролитного дисбаланса в кардиомиоцитах с помощью спиронолактона или препаратов калия. В целом для тиреотоксикоза характерно восстановление синусового ритма у 90% больных в том случае, если у пациентов устраняют тиреотоксикоз, нормализуют содержание калия в цитоплазме и применяют неселективный бета-адреноблокатор или соталол [9]. У некоторых пациентов с тиреотоксическим сердцем перспектива восстановления синусового ритма при перманентной форме ФП представляется сомнительной. В таких случаях у больных сохраняют ФП и добиваются урежения частоты сокращения желудочков до 60—70 в минуту. Для устранения тахисистолии желудочков традиционно используют бета-адреноблокаторы и сердечные гликозиды.

У пожилых пациентов с субклиническим тиреотоксикозом зарегистрировано статистически значимое увеличение риска возникновения ФП и повышение уровня сердечно-сосудистой смертности, несмотря на отсутствие клинических проявлений повышения функции ЩЖ. В связи с этим при субклиническом тиреотоксикозе необходимо назначать бета-адреноблокаторы всем пациентам, чей возраст превышает 60 лет.

На фоне аритмий существует повышенный риск тромбообразования, поэтому необходимо назначать с профилактической целью антиагреганты и антикоагулянты. Поскольку при ДТЗ увеличивается плазменный клиренс факторов свертывания, связанных с витамином K, дозы препаратов должны быть меньше стандартных [2, 18].

Прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА) при тиреотоксическом сердце не позволяет полностью устранить дефицит калия, индуцированный высоким уровнем тиреоидных гормонов в крови. Для предотвращения аритмогенного действия салуретиков у таких больных необходимо устранить дефицит калия еще до назначения лазикса или гидрохлортиазида (наиболее предпочтительным препаратом является спиронолактон).

У пациентов с тиреотоксическим сердцем II—III степени имеются клинические проявления НК. У большинства таких больных компенсация СН может быть достигнута за счет назначения иАПФ (или АРА) и бета-адреноблокаторов. У пациентов с застойной НК часто возникает необходимость в назначении салуретиков (лазикса, гидрохлортиазида). При тиреотоксикозе эти препараты следует назначать осторожно в связи с их способностью вызывать гипокалиемию и внутриклеточный дефицит калия. Тиреоидные гормоны также приводят к снижению содержания калия в цитоплазме за счет активации потенциалзависимых калиевых каналов, выводящих этот электролит из клетки. По этой причине салуретики у пациентов с тиреотоксикозом могут усугублять выраженность любых нарушений ритма сердца [4].

Мочегонные препараты добавляют в схему лечения запущенной формы тиреотоксического сердца, которая сопровождается СН. Для поддержки работы органа также могут использоваться сердечные гликозиды в строго контролируемых дозах.

Сердечные гликозиды применяют ограниченно для лечения НК при тиреотоксикозе. Это связано с повышенной кардиотоксичностью и сниженной эффективностью указанных препаратов у больных с тиреотоксическим сердцем. У больных с тиреотоксическим сердцем дигоксин используют, главным образом, для лечения СН в том случае, если у этих пациентов имеется перманентная тахисистолическая форма ФП.

Для профилактики осложнений тиреотоксикоза необходимо достижение стойкого эутиреоза, при котором удается устранить аритмию и снизить риск кардиоваскулярных кризов [19]. Исход заболевания напрямую зависит от успешности воздействия на причину тиреотоксикоза, комплаенса пациента, своевременности диагностики сердечной патологии. При развитии тотальной СН прогноз неблагоприятный. Профилактика заключается в предупреждении, ранней диагностике и комплексном лечении патологии щитовидной железы.

Тиретоксическое сердце может быть рассмотрено как важный синдром поражения сердечно-сосудистой системы, влияющий на прогноз и качество жизни пациентов. Достижение состояния стойкого эутиреоза является важным для предотвращения развития дальнейших осложнений, при этом клинически манифестированное тиретоксическое сердце также является показанием к проведению комплексной лекарственной терапии.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Мамедов М.Н.; сбор и обработка материала — Ахундова Х.Р.; написание текста — Мамедов М.Н.; научное редактирование — Ахмеджанов Н.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.