Введение

История становления общей врачебной практики (семейной медицины) (ОВП/СМ) уходит в 1992 г., когда был издан приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.08.92 №237 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)», и впервые взят курс на интенсификацию первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в России за счет введения новой ключевой фигуры — врача общей практики (семейного врача) (ВОП/СВ). Приказ стал итогом 14-летней работы МЗ СССР со времени проведения Алма-Атинской конференции в 1978 г. под девизом «Здоровье для всех к 2000 году», когда была принята Декларация по ПМСП. ОВП/СМ в России стартовала как эксперимент в 1987 г. в Москве, в Тульской, Пензенской и Томской областях на основании приказа МЗ СССР №1284 от 08.12.87 «О проведении эксперимента по подготовке ВОП». В 1992 г. специальность «Общая врачебная практика (семейная медицина)» нормативно закреплена приказом Минздрава России и включена в номенклатуру врачебных специальностей. В «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации 05.11.97 №1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», отмечено, что в совершенствовании ПМСП «Особая роль отводится развитию института врача общей (семейной) практики».

ОВП/СМ более экономически рентабельна для ПМСП, чем служба участковых терапевтов. Ведь ВОП/СВ выполняет функции целой «армии» узких специалистов (офтальмолога, отоларинголога, невролога, хирурга, акушера-гинеколога и даже педиатра), причем в течение одного приема. Признавалось, что узкие специалисты в поликлинике традиционно занимаются рутинными обследованиями и терапией распространенных болезней, несмотря на то, что специальности врач-офтальмолог, врач-отоларинголог, врач-хирург относятся к оперирующим специальностям, и квалификация этих врачей напрямую зависит от сложности хирургических манипуляций, которые может выполнить специалист. Такие широко распространенные заболевания как тонзиллит, отит, синусит, конъюнктивит, амбулаторные хирургические манипуляции, ведение нормально протекающей беременности, может успешно лечить и выполнять ВОП/СВ, и только при необходимости направлять пациентов для консультаций к узким специалистам. Таким образом, планировалось перераспределение объемов оказания ПМСП с применением менее ресурсоемких.

Российское название специальности произошло от европейского general practitioner (врач общей практики) и американского family physician (семейный врач). В России разделение специальности происходило при формировании врачебных участков, в частности, наличия педиатров и детских поликлиник на обслуживаемой территории: ВОП обслуживает только взрослое население, а СВ — взрослое и детское население.

В 1992 г. в России открыты первые кафедры семейной медицины: в Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (в настоящее время ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет) под руководством И.Н. Денисова и в Самарском государственном медицинском университете под руководством Б.Л. Мовшович. В 1993 г. разработана и внедрена первая унифицированная программа подготовки по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)», изданная в России в двухтомном руководстве «Семейная медицина» в 1994 г., за что коллектив авторов из Самарского медуниверситета удостоен премии Правительства Российской Федерации. В 2000 г. состоялся Первый Всероссийский съезд врачей общей практики в Самаре, а в 2004 г. — Второй Всероссийский съезд врачей общей практики в Чебоксарах.

В 1999 г. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.99 №463 «Об отраслевой программе «Общая врачебная (семейная) практика» утверждена отраслевая программа, которая стала основанием для разработки нормативно-правовой базы и развития ОВП/СМ в регионах Российской Федерации. Изданы ключевые приказы Министерства здравоохранения Российской Федерации: от 21.03.03 №112 «О штатных нормативах центра, отделения общей врачебной (семейной) практики», от 20.11.02 №350 «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации», приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17.01.05 №84 «О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)», приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11.05.07 №325 «Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача общей практики (семейного врача)», которые в настоящее время имеют историческое значение, хотя и очень важное.

Так, современный приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.05.12 №543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» вступает в противоречие с «историческим». Известно, что врач общей практики обслуживает только взрослое население, и рекомендованный участок в соответствие с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.03 №112 о «Штатных нормативах Центра, отделения общей врачебной (семейной) практики» составлял 1 500 человек взрослого населения. Начиная с 2012 г. (в соответствие с приказом Минздрава России №543), рекомендованное количество прикрепленного населения уменьшилось до 1200 человек взрослого населения. В то же время семейный врач, ранее обслуживающий 1200 взрослого и детского населения, теперь должен обслуживать 1500 человек взрослых и детей. Если учесть, что у участковых педиатров по нормативам рекомендуемые участки обслуживания в 2 раза меньше, чем у участковых терапевтов (800 детей против 1700 взрослых), то непонятно, в связи с чем были увеличены участки семейных врачей, обслуживающих как взрослое, так и детское население, включая патронажи новорожденных детей, прививочную работу среди детского населения участка, что значительно хлопотнее, чем обслуживание только взрослого населения. Таким образом, с выходом приказа Минздрава России от 15.05.12 №543н рекомендуемые контингенты обслуживания у врача общей практики почему-то уменьшились, а у семейного врача необоснованно увеличились.

Высшее образование по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» в Омском регионе

С конца 90-х годов XX века более чем в 60 вузах Минздравсоцразвития России и Минобрнауки России началась подготовка ВОП/СВ.

В Омском регионе одной из первых на решение реформирования первичного звена здравоохранения по принципу ОВП/СМ откликнулась Омская государственная медицинская академия. По инициативе ректора проф. А.И. Новикова положено начало направлению «Общая врачебная практика (семейная медицина)» в системе последипломного образования. Вначале организовано обучение врачей на кафедре факультетской терапии Омской государственной медицинской академии, и в 1997 г. состоялся первый выпуск ВОП/СВ — 10 врачей. С 1997 г. началась подготовка врачей по специальности ВОП/СВ на кафедре внутренних болезней последипломного образования, и в 1999 г. эта кафедра при активном участии ее заведующей д.м.н., проф. Г.И. Нечаевой реформирована для преподавания семейной медицины. В 2009 г. кафедра переименована в кафедру внутренних болезней и семейной медицины дополнительного профессионального образования. Г.И. Нечаева, которая была инициатором и вдохновителем нового перспективного направления в ПМСП, впоследствии стала главным специалистом по ОВП/СМ в Сибирском федеральном округе (СФО). При ее непосредственном участии состоялся Координационный совет Межрегиональной ассоциации «Сибирское соглашение» по здравоохранению Сибири, на котором обозначены проблемы и определены перспективы развития ОВП/СМ в СФО. С 2020 г. по настоящее время кафедрой внутренних болезней и семейной медицины дополнительного профессионального образования руководит молодой и перспективный д.м.н., доцент И.В. Друк. На кафедре трудятся 6 докторов медицинских наук, 5 доцентов, 6 ассистентов, включая специалистов: педиатра, хирурга, акушера-гинеколога.

Первой кафедрой, преподающей основы ОВП/СМ на додипломном уровне, в 2004 г. стала кафедра общей врачебной практики Омской медакадемии, ныне — кафедра поликлинической терапии и внутренних болезней, заведующая кафедрой д.м.н., проф. И.А. Викторова. В тот период 99% обучающихся студентов лечебного и педиатрического факультетов не знали о существовании специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)». В учебную программу специалитета (вариативная часть) для лечебного и педиатрического факультетов на 5-м курсе включены 1 час лекции и часть практического занятия в разделе ПМСП для характеристики и демонстрации возможностей новой специальности, ее популяризации. Студенты по желанию посещали с преподавателем отделение общей практики, непосредственно знакомились с работой ВОП/СВ. Самостоятельно осуществляли друг другу прямую офтальмоскопию, ото- и риноскопию специально предназначенным для ВОП/СВ набором инструментов. Увидев спокойную слаженную работу отделения ОВП, простоту выполнения рутинных обследований в смежных специальностях, в том числе без необходимости налобного рефлектора, студенты ежегодно заполняли все бюджетные и внебюджетные места в ординатуре.

В 2001 г. коллектив кафедры внутренних болезней и семейной медицины дополнительного профессионального образования участвовал в конкурсе «Содействие в организации медицинских учебных центров по подготовке врачей общей практики (семейных врачей)», в результате чего открыт и оборудован первый учебный кабинет ОВП на базе клиники Омской государственной медицинской академии (в рамках программы «Здоровье населения России», руководитель проекта проф. Г.И. Нечаева). Создание учебного кабинета ОВП в клинике явилось поводом к пересмотру принципов изучения специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)», ранее преподаваемой исключительно на смежных кафедрах, расположенных в условиях стационара. Для реализации новых подходов к подготовке ВОП/СВ создано современное учебное подразделение с муляжами, манекенами и соответствующим оборудованием. В 2005 г. кабинет ОВП на базе клиники Омской государственной медицинской академии преобразован в отделение общей врачебной практики, в его штате появилась должность ВОП по обслуживанию студентов и сотрудников вуза (доверенный врач), которую несколько лет успешно исполняла врач общей практики (семейный врач) И.В. Друк.

Обучение по программе ординатуры полностью соответствует требованиям Федерального государственного образовательного стандарта (ФГОС ВО) по специальности 31.08.54 «Общая врачебная практика (семейная медицина)», утвержденного Приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 25 августа 2014 г. №1097 «Об утверждении федерального государственного образовательного стандарта высшего образования по специальности 31.08.54 Общая врачебная практика (семейная медицина) (уровень подготовки кадров высшей квалификации)» и зарегистрированного в Минюсте России 29.10.14 №34506, и проводится на двух кафедрах университета в равных соотношениях обучающихся.

Реализация модулей смежных с терапией дисциплин (хирургические болезни, оториноларингология, офтальмология, акушерство и гинекология и т.д.) как по программам ординатуры, так и профессиональной переподготовки (ПП) проводится с привлечением преподавателей соответствующих специализированных кафедр. За долгие годы сформировался условный межкафедральный коллектив преподавателей разных клинических специальностей, глубоко погруженных в узкоспециализированные проблемы ОВП/СМ, строящих образовательный процесс в полном соответствии с актуальной программой и потребностями реальной клинической практики. Особенность преподавания на профильных «смежных» кафедрах — это традиционное использование в работе налобного рефлектора: «узкие специалисты» не обучают ВОП/СВ применению специфического оборудования, предназначенного специально для ВОП/СВ — многофункциональных приборов для прямой офтальмоскопии, ото- и риноскопии. Обучение пользованием набором для прямой офтальмоскопии, ото- и риноскопии, предназначенных для ВОП/СВ, проводится на основных кафедрах — кафедре поликлинической терапии и внутренних болезней, кафедре внутренних болезней и семейной медицины дополнительного профессионального образования. Этим технологиям профессорско-преподавательский состав ОмГМУ обучен на кафедре семейной медицины в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», возглавляемой д.м.н., проф. О.Ю. Кузнецовой, где в обстановке профессионализма и любви к профессии мы переняли лучшие традиции преподавания ОВП/СМ.

Практическая часть программы ординатуры проходит на клинических базах: в клинике ОмГМУ, кабинетах и отделениях ВОП городских поликлиник, при этом важную роль играет принцип наставничества, реализуемый наиболее опытными врачами.

Первые выпускники ординатуры И.В. Друк, М.В. Вершинина в 2004 г. стали лучшими врачами в номинации «Врач общей практики (семейный врач)» в Омской области. В 2005 г. они стали победителями Всероссийского конкурса «Лучший семейный врач года» в номинации «Внедрение современных технологий». А выпускник ординатуры кафедры внутренних болезней и семейной медицины дополнительного профессионального образования В.А. Мовчан занял II место как лучший врач общей практики (семейный врач) среди врачей России в 2007 г.

Главным направлением в программе ординатуры по специальности 31.08.54 «Общая врачебная практика (семейная медицина)» и программе ПП является научно-обоснованная профилактика, в том числе хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), в различных возрастных группах. В ФГОС ВО по специальности 31.08.54 «Общая врачебная практика (семейная медицина)» 5 из 12 профессиональных компетенций напрямую связаны с профилактической деятельностью специалиста высшей квалификации.

Реализация профилактического направления деятельности ВОП/СВ в программах ПП и программах повышения квалификации (ПК) совершенствуется особенно активно в последние годы. Так, в 2022 г. при активном методическом руководстве специалистов отдела научно-стратегического развития ПМСП ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России (директор главный внештатный специалист по терапии и общей врачебной практике Минздрава России академик РАН О.М. Драпкина) коллективом кафедры внутренних болезней и семейной медицины дополнительного профессионального образования при участии кафедры поликлинической терапии и внутренних болезней проведена продуктивная работа по актуализации программы ПП по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)».

Сотрудниками кафедры внутренних болезней и семейной медицины дополнительного профессионального образования разработано и реализуется большое количество дополнительных профессиональных программ (ДПП) для врачей, оказывающих ПСМП, в том числе ВОП/СВ, в рамках непрерывного медицинского образования (НМО). Кроме программы ПК по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» (144 часа), на регулярной основе реализуется более 80 программ краткосрочного обучения (36 или 72 часа), из которых наиболее востребованными являются «Здоровый образ жизни и профилактика ХНИЗ», «Актуальные вопросы обезболивающей терапии и паллиативной медицинской помощи», «Дифференциальная диагностика болевого синдрома», «Организация профилактических медицинских осмотров и диспансеризация взрослого населения в Российской Федерации», «ПМСП беременным», «Реабилитация и вторичная профилактика больных, перенесших острый инфаркт миокарда», «Первичная профилактика злокачественных новообразований», «Канцеропревенция в гастроэнтерологии» и другие программы.

В создании ДПП преподавательский состав кафедры традиционно ориентируется на запросы практикующих врачей, которые являются отражением реальной клинической практики и актуальных проблем ОВП в регионе. В течение последних 3 лет определились следующие особенности запросов ВОП/СВ на тематику ДПП:

— Оказание ПМСП в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19), для чего созданы ДПП ПК, в основе которых находятся актуальные рекомендации Минздрава России, методические рекомендации ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России.

— Оказание ПМСП женщинам и беременным с экстрагенитальной патологией: возросла потребность в актуализации знаний по терапевтическому сопровождению женщин разных возрастных периодов, но нет запроса на освещение особенностей оказания гинекологической помощи в рамках ОВП/СМ (воспалительные заболевания и пр.).

— Оказание ПМСП пациентам старшей возрастной группы. Созданы и реализуются программы ДПП ПК «Актуальные вопросы оказания медицинской помощи лицам пожилого возраста», «Гериатрическая профилактика в первичном звене здравоохранения».

Однако отсутствует единый запрос на ДПП ПК, посвященные оказанию ПСМП по профилям «Педиатрия», «Хирургические болезни», «Оториноларингология», «Офтальмология», что является отражением структуры посещений большинства ВОП/СВ с несоразмерным преобладанием посещений терапевтического профиля.

Анализ образовательной деятельности по направлению ОВП/СМ показал, что количество подготовленных врачей в регионе снижалось, начиная с первого десятилетия XXI века. Так, за период 1999—2010 гг. в Омской государственной медицинской академии подготовлено 337 ВОП/СВ (по программам ПП и ординатуры). Однако работало по специальности только 39% подготовленных врачей. В связи со снижением запроса практического здравоохранения на ВОП/СВ в период 2010—2020 гг. подготовлено всего 86 врачей. Но в течение 2020—2022 гг. квота на целевое обучение в ординатуре по специальности 31.08.54 «Общая врачебная практика (семейная медицина)» увеличена уже на 133% в связи с потребностями региона.

На кафедре внутренних болезней и семейной медицины дополнительного профессионального образования по программам ПК «Общая врачебная практика (семейная медицина)» (144 ч) ежегодно обучались от 16 до 60 ВОП. С 2019 г. на фоне внедрения системы НМО численность курсантов указанных циклов сократилась до минимальной — 1—2 человека в год, востребованными оказались циклы краткосрочного ПК (72 и 36 ч). В 2021 г. численность врачей, прошедших обучение по ДПП, составила 91 человек. Согласно отзывам ВОП, краткосрочные тематически узконаправленные циклы удобны, что будет поддерживать сформированную тенденцию в ближайшие годы.

В тесном сотрудничестве Минздрава Омской области, Минздрава России в лице главных специалистов регионов по ОВП и ОмГМУ с начала 2000-х годов на регулярной основе (1 раз в 2 года) проводятся съезды врачей общей практики (семейных врачей) СФО и межрегиональные научно-практические конференции для этих специалистов. Ежегодные мероприятия приурочены к Всемирному дню семейного врача (врача общей практики) — 19 мая.

Первый съезд «Общая врачебная практика (семейная медицина) в Сибири: эра инноваций» состоялся в Омске 13—14 мая 2010 г. (см. рисунок на цв. вклейке). В работе съезда приняли участие 470 делегатов из 10 регионов СФО, а также представители Ростовской, Ярославской, Тюменской областей, Москвы, Санкт-Петербурга. В рамках съезда проведено совещание главных специалистов СФО по ОВП/СМ и конкурс «Лучший врач общей практики Сибирского федерального округа», победителями которого стали врачи из Кемеровской области (Прокопьевск, п. Тисуль) и Омска (см. рисунок на цв. вклейке). Итогом работы съезда стала Резолюция, в которой отражены насущные проблемы службы и пути их решения. В последние годы съезды ВОП/СВ СФО проводятся при активной организационно-методической поддержке общероссийских общественных организаций «Российское научное медицинское общество терапевтов» и «Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний».

Награждение лучших врачей общей практики (семейных врачей) Сибирского Федерального округа на Первом съезде «Общая врачебная практика (семейная медицина) в Сибири: эра инноваций», Омск, 14 мая 2010 г.

Слева направо: Т.М. Овчинникова, зав. отделением общей врачебной практики (Прокопьевск); С.Д. Рубцова (п. Тисуль Кемеровской обл.); И.Г. Калицкая, зав. отделением общей врачебной практики ГКБ №1 им. А.Н. Кабанова (Омск); д-р мед. наук, проф. Г.И. Нечаева; д-р мед. наук, проф. И.А. Викторова; А.Д. Булучевский (п. Серебряное Горьковского района Омской области).

Дальнейшее совершенствование образовательного процесса

1. Формирование общих представлений и профессионального престижа специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» необходимо усиливать на этапе додипломной подготовки.

2. Совершенствование ФГОС ВО по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» должно осуществляться с учетом нового профессионального стандарта данной специальности (проект 2021 г.).

3. Совершенствование ДПП должно предусматривать: создание отдельной программы ПК (144 ч) для молодых специалистов, реализующейся непрерывно в течение 1—2 лет с учетом сложности и особенностей специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» (многофункциональность).

4. Совершенствование ДПП предполагает приоритет очного обучения, создание комбинированных программ с элементами дистанционного интерактивного обучения, востребованных, прежде всего, врачами общей практики (семейными врачами), практикующими в отдаленных районах Омской области.

Анализ становления и развития службы врачей общей практики в Омском регионе

Приказ Минздрава России от 22.08.92 №237 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)» положил начало внедрению ОВП в СФО в 9 субъектах: это Республика Алтай, Алтайский край, Республика Бурятия, Республика Хакасия, Иркутская область, Кемеровская область, Омская область, Томская область, Читинская область.

В 1992 г. в Омске открыт первый кабинет ВОП в приспособленной для этого квартире на первом этаже многоэтажного дома по улице Конева — районе, отдаленном от поликлиники. Возглавила этот кабинет Л.М. Кораблева — один из первых ВОП/СВ в регионе, за более чем 30-летний стаж дважды отмечена как «Лучший врач общей практики (семейный врач)» в Омской области, и осталась верной профессии и по сей день, на пенсии, работая ВОП/СВ в Подмосковье.

Приятно осознавать, что неформальный подход к проблеме со стороны Управления здравоохранения города Омска и некоторых главных врачей в то время положительно сказался на результатах реформирования амбулаторной помощи. Так, появились отделения ОВП/СМ в отдельных зданиях в территориально отдаленных от поликлиник районах города: на бульваре Архитекторов, на ул. Дмитриева, ул. Волгоградской, ул. Глинки, ул. Загородной, на ул. 19-я Рабочая и другие. Большинство из них работали как групповые практики по 4—8 врачей (отделения ОВП/СМ).

В Омской области стартовой площадкой стал Марьяновский район, в котором сосредоточено 4 отделения ОВП на базе сельских участковых больниц и врачебных амбулаторий. Отработаны механизмы по консультативному приему и стационарному обслуживанию с клиниками города, что резко снизило поток направлений на госпитализацию в центральную районную больницу (ЦРБ). Омский ВОП/СВ А.В. Лучко показал, что подобный принцип работы (минуя стационар ЦРБ) оказался экономически более выгодным и клинически эффективным.

Наиболее целесообразным виделся вариант размещения отделений ОВП максимально близко к обслуживаемому населению участка, например, на первом этаже многоэтажного дома. Так поступали и в сельских районах, например, в Калачинске в 2005 г. оборудован современный кабинет на первом этаже пятиэтажного дома, отдаленного от поликлиники. Кабинет функционирует и в настоящее время благодаря бессменному ВОП/СВ Э.А. Лисиенко, которая прошла ПП, имея подготовку по специальности «Акушерство и гинекология».

Первая целевая территориальная программа «Общая врачебная практика» в 2007—2012 гг. способствовала реализации задач по разработке и утверждению региональных нормативных документов, регламентирующих профессиональную деятельность ВОП/СВ и сестринского персонала; оснащению действующих и открытие новых общеврачебных практик по 4—8 в год; разработке и реализации форм и методов додипломной и последипломной ПП и ПК кадров (ВОП/СВ, помощник ВОП/СВ, медицинская сестра); создание системы дистанционного обучения для ВОП/СВ отдаленных районов области.

На сегодняшний день амбулаторная помощь населению Омской области оказывается на 87% в условиях терапевтических участков, на 12% — в условиях участков ВОП/СВ, 1% приходится на комплексные участки. Кадровая укомплектованность, соответствующая специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)», в 2019 г. составляла 73,1%, в 2020 г. — 69,6% с коэффициентом совместительства 1,2—1,3.

Общая численность ВОП/СВ в течение последних лет имела негативную динамику, что связано в первую очередь с закрытием кабинета и двух отделений ОВП на левобережье Омска. Первый кабинет ОВП просуществовал до 2017 г., когда новым руководством поликлиники его содержание признано нерентабельным. А с введением в эксплуатацию новой поликлиники на левобережье в 2019 г. закрыты еще два отделения ОВП. При этом ставки ВОП/СВ переведены в ставки участковых терапевтов. Такой перевод руководству был выгоден, так как количество прикрепленного населения у участкового терапевта больше на 500 человек, чем у ВОП, в результате численность населения на участке одновременно стала соответствовать рекомендуемому. ВОП/СВ переведены в поликлинику на должности участковых терапевтов. Вероятнее всего, отсутствие каких-либо преференций у ВОП/СВ перед участковыми терапевтами и узкими специалистами не задержало их в специальности: некоторые ВОП/СВ прошли ПП по другим специальностям — функциональной или ультразвуковой диагностике.

В 2008 г. в Омской области работало 87 специалистов ВОП/СВ (из 171 ВОП/СВ, имеющих сертификат, это 51%): 37 — в городе, 50 — в сельской местности. По данным на 01.01.11, работало 126 ВОП/СВ (из 187 сертифицированных, 67%). По данным за 2021 г., количество работающих ВОП/СВ составило всего 69 человек (на 88 участках), из них 25 — в сельской местности. По сравнению с 2020 г. (72 ВОП/СВ) и 2019 г. (83 ВОП/СВ) наблюдалась ежегодная отрицательная динамика (–4,2%) преимущественно за счет снижения численности ВОП/СВ, работающих в сельских районах (–3,9%). Снизилось число медицинских сестер с 93 до 84 человек (–9,7%), но показатель укомплектованности оставался высоким 94,4%.

Обеспеченность ВОП/СВ (от расчетного уровня по данным ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России) составила 0,36 на 10 тыс. населения (по сравнению с участковыми терапевтами — 3,85), что ниже среднероссийского показателя (0,67) и выше показателя по СФО (0,22).

Укомплектованность ВОП/СВ составила 83,6% (в сельских районах — 81,1%) с отрицательной динамикой в целом (24,6%), но положительной динамикой в сельских районах (8,93%). Дефицит ВОП/СВ составил 19 человек в 2021 г. (в 2020 г. — 33 человека). Это связано с сокращением ставок ВОП/СВ. Коэффициент совместительства ВОП/СВ существенно снизился с 1,26 до 1,17 в целом (–7,4%), и на селе с 1,26 до 1,20 (–4,7%), что находится в пределах нормативных значений; медицинских сестер — на 2,04% (с 1,24 до 1,21).

В июне 2021 г. и в сентябре 2022 г. состоялись рабочие визиты специалистов ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России в Омскую область, во время которых выявлено, что численность прикрепленного населения на участках врачей-терапевтов участковых и ВОП/СВ превышает нормативные значения, в связи с чем возрастает нагрузка на врачей и средний медицинский персонал, что, в свою очередь, неблагоприятно влияет на доступность и качество оказания ПМСП. Обозначена потребность в создании терапевтических участков в соответствии с нормативами по численности прикрепленного населения. Следует отметить, что проблеме кадрового обеспечения было уделено повышенное внимание: по данным реестра медицинских работников по состоянию на 01.01.23 в Омской области зарегистрировано уже 86 ВОП/СВ.

В 2003 г. организовано Омское отделение Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации» и общество врачей общей практики (семейных врачей), которое возглавила И.А. Викторова, назначенная в 2004 г. главным специалистом по общей врачебной практике (семейной медицине) Министерства здравоохранения Омской области. В региональное отделение вошло 57% ВОП/СВ города и области, а также сотрудники кафедры внутренних болезней и семейной медицины дополнительного профессионального образования, кафедры поликлинической терапии и внутренних болезней. С этого времени ежемесячно каждый четвертый четверг проводились заседания Общества врачей общей практики (семейных врачей) и регионального отделения вплоть до 2015 г., далее проводились заседания совместно с обществом терапевтов. Важно, что ежемесячные заседания общества в вечернее нерабочее время были прообразом НМО, так как включали темы по запросам самих врачей. На заре становления ОВП/СМ это были не только сложные вопросы внутренних болезней, но, главным образом, смежных (узких) специальностей, урегулирование взаимодействия с узкими специалистами, изучение нормативных документов, приказов по оснащению и открытию новых отделений, возможностей финансовой поддержки и другие.

Однако в настоящее время подавляющая часть ВОП/СВ ведет преимущественно терапевтический прием. Анализируя отсутствие активности со стороны ВОП/СВ в отношении расширения приема по смежным специальностям, можно выделить следующие причины. Первая, наиболее важная, — отсутствие каких-либо нормативов и поощрений за более сложные манипуляции в смежных специальностях на приеме (также, как и взысканий за невыполнение). Такие важные для поликлинического приема рутинные обследования для выявления наиболее распространенных заболеваний (осмотр барабанной перепонки, слизистой оболочки носовых ходов, неврологическое обследование, исследование глазного дна, гортани с выявлением патологии, установлением диагноза и принятием решения о тактике ведения и лечения), которые мог бы взять на себя ВОП/СВ, представляют дополнительные проблемы для ВОП/СВ на амбулаторном приеме и не более того. Вторая, не менее важная причина, — ограниченное время приема. У врача-терапевта участкового и у врача общей практики одинаковое время на одного пациента, оно ограничено 12—15 минутами. За это время регламентированного приема осуществить многопрофильное обследование пациента невозможно.

С 2003 г. при поддержке Министерства здравоохранения Омской области и губернатора Омской области ежегодно проводится конкурс по присвоению звания «Лучший врач» в номинации «Врач общей практики (семейный врач)». Компетентная комиссия (председатель д.м.н., проф. И.А. Викторова, секретарь к.м.н., доцент Д.С. Иванова) присуждает звание «Лучший врач года» в номинации «Лучший врач общей практики (семейный врач)» самым достойным практикующим врачам региона. Конкурс призван поднять активность ВОП в смежных специальностях, так как важным критерием является не только фотоотчет демонстрации навыков работы по ото-, рино- и офтальмоскопии, но и реальное ведение пациентов в разделах смежных специальностей по нозологическим формам и учет посещений.

В 2009 г. лучшим врачом года Омской области стал лучший в профессии ВОП/СВ, практикующий в Горьковском районе Омской области А.Д. Булучевский. Рассказывая о более чем 35-летней работе на селе, Анатолий Дмитриевич изрек крылатую фразу: «Семейный врач — это другая профессия, этот труд нужно попробовать измерить», имея в виду, что во врачебной амбулатории сельский семейный врач остается один на один с пациентом и его проблемами, которые нужно решать собственными силами и компетенциями.

Дальнейшее совершенствование службы общей врачебной практики (семейной медицины)

1. Для обоснованных стимулирующих выплат ВОП/СВ необходимо проводить оценку эффективности работы по анализу структуры обращений (посещений) пациентов, оценивая не только визиты с лечебной или профилактической целью, но и профиль посещений (терапевтический, офтальмологический, отоларингологический, неврологический, хирургический, педиатрический и т.д.). Это позволит также провести дифференцированную оценку эффективности ПСМП, оказываемой врачами-терапевтами участковыми и ВОП/СВ.

2. Бюрократизация деятельности всех категорий медицинских работников, включая ВОП/СВ, ориентированная на цели бюджетной оптимизации по финансовым показателям деятельности медицинского учреждения, противопоставляет их задачам оказания медицинской помощи. Осознаваемое снижение качества оказываемой лечебно-профилактический помощи может повышать уровень профессионального стресса и отрицательно сказываться на здоровье врача. Необходимо провести системный анализ данной проблемы с целью выявления и устранения негативных тенденций.

3. На основании проанализированных статистических данных о численности в регионе врачей, обучавшихся по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)», следует отметить, что проблема кадрового обеспечения службы ОВП/СМ находится вне стен образовательного учреждения. Решение кадрового вопроса тесно связано с такими понятиями как престиж профессии и социальная защищенность. Переход на новую систему оплаты труда и ее реализация в регионе должен сопровождаться отдельным анализом деятельности службы ОВП/СМ. Принимая во внимание существующую критику новой системы оплаты труда медицинских работников, необходимо сбалансировать компенсационные и стимулирующие выплаты с возможным уточнением оснований для последних. Эти вопросы следует обсуждать коллегиально с участием не только руководителей учреждений здравоохранения, но и представителей региональной Ассоциации врачей общей практики (семейных врачей). Обоснованием для подобных решений могут служить расширенный перечень компетенций, отличающий ВОП/СВ от врача-терапевта участкового, и, соответственно, отличные показатели эффективности.

4. Для привлечения молодых специалистов в службу ОВП/СМ целесообразно расширять меры социальной поддержки. Эти меры не должны быть ограничены единовременной выплатой молодым специалистам, а включать и другие мотивационные меры (санаторно-курортное лечение, внеплановое углубленное медицинское обследование, предоставление жилья или льготы на его приобретение, льготы для детей с преимуществами выбора дошкольного и школьного учебного заведения и т.д.).

Внедрение ОВП/СМ сдерживается неполной разработанностью организационных основ работы (особенно в смежных специальностях), механизмов взаимодействия ВОП/СВ с узкими специалистами, службами здравоохранения, страхования и социальной защиты населения, информационной поддержки, недостаточностью ресурсов, отсутствием социальных преференций.

Заключение

Укрепление первичного звена — это не разовая акция, а постоянные и направленные действия по превращению участкового врача-терапевта и врача общей практики (семейного врача) в центральное звено системы здравоохранения. Единых рецептов стратегии в амбулаторно-поликлиническом секторе в настоящее время нет. В основном решение задач строится на опыте и энтузиазме ответственных за их продвижение руководителей здравоохранения. А как видно из изложенного, общая врачебная практика (семейная медицина) по сей день не имеет полноценной поддержки руководства как местного уровня, так и Минздрава России. Но «Кто хочет, тот ищет возможности, кто не хочет — ищет причины» (Сократ). А мы, адаптируя фразу «Пока дышу, надеюсь» Цицерона (dum spiro spero), «пока живем — надеемся» и работаем.

Участие авторов: концепция и дизай исследования — М.А. Ливзан; сбор и обработка материала — И.В. Друк, И.А. Викторова, Д.С. Иванова; написание текста — Г.И Нечаева, И.В. Друк, И.А. Викторова, М.А. Ливзан, Д.С. Иванова; редактирование — Г.И Нечаева, И.В. Друк, И.А. Викторова, М.А. Ливзан.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Поступила 07.04.2023

Received 07.04.2023

Принята к печати 11.06.2023

Accepted 11.06.2023