12 марта 2022 года под эгидой Российского научного медицинского общества терапевтов состоялось заседание экспертного совета с участием Адашевой Татьяны Владимировны, д.м.н., профессора кафедры поликлиничекой терапии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Болиевой Лауры Зелимхановны, д.м.н., профессора, зав. каф. фармакологии с курсом клинической фармакологией СОГМА, заслуженного врача РСО–А, главного внештатного специалиста-пульмонолога, аллерголога-иммунолога Минздрава РСО–А., Горелова Александра Васильевича, члена-корреспондента РАН, д.м.н., профессора, руководителя отдела инфекционной патологии ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Екушевой Евгении Викторовны, д.м.н., профессора, заведующей кафедрой нервных болезней и нейрореабилитации Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, Ивановой Галины Евгеньевны, д.м.н., профессора, председателя Общероссийской общественной организации содействия развитию медицинской реабилитологии «Союз реабилитологов России», главного специалиста по медицинской реабилитации Минздрава России, зав. отделом медико-социальной реабилитации инсульта НИИ ЦВПиИ, зав. кафедрой медицинской реабилитации ФДПО ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Малявина Андрея Георгиевича, д.м.н., профессора кафедры фтизиатрии и пульмонологии ЛФ МГМСУ им. А.И. Евдокимова, главного внештатного специалиста-пульмонолога МЗ РФ по ЦФО, генерального секретаря РНМОТ, Мартынова Анатолия Ивановича, академика РАН, д.м.н., профессора, президента Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ), Свистушкина Валерия Михайловича, д.м.н., профессора, зав.кафедрой болезней уха, горла и носа ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), директора клиники болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Миздрава России (Сеченовский университет), Главного внештатного оториноларинголога МЗ по ЦФО РФ, Тарасовой Ларисы Владимировны, д.м.н., профессора, зав. кафедрой факультетской и госпитальной терапии Медицинского факультета Чувашского государственного университета (ЧувГУ) им. И. Н. Ульянова, зав. гастроэнтерологическим отделением Республиканской клинической больницы, зав. Республиканским гастроэнтерологическим центром Чувашии, главный гастроэнтеролог Чувашской Республики, Хорошилова Игоря Евгеньевича, д.м.н., профессора кафедры анестезиологии-реаниматологии Северно-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова Минздрава РФ, врача терапевта-гастроэнтеролога, нутрициолога, диетолога.

Экспертами одобрен следующий подход к классификации COVID-19:

— острый COVID-19 (до 4-х недель от начала заболевания);

— продолжающийся симптоматический COVID-19 (от 4 до 12 недель);

— постковидный синдром (возникает у лиц после коронавирусной инфекции с подтвержденным заражением SARS-CoV-2, либо у лиц с подозрением на коронавирусную инфекцию, обычно через 3 месяца после начала COVID-19, с симптомами, которые длятся не менее 2 месяцев и не могут быть объяснены альтернативным диагнозом.

У подавляющего большинства инфекция протекает в легкой форме в виде острой респираторной вирусной инфекции без значимого поражения или с минимальным поражением легких без развития дыхательной недостаточности. При этом примерно у 15% больных симптоматика может сохраняться длительное время (продолженный COVID-19, пост COVID-19). Целесообразность назначения противовирусных препаратов у пациентов с легкой формой заболевания сомнительна. Это связано с тем, что решение о назначении такой терапии по объективным причинам часто запаздывает, превышая срок активной вирусной нагрузки (первые 3—5 дней от начала заболевания), риск развития осложнений инфекции или перехода в более тяжелую форму относительно невелик, побочные эффекты противовирусной терапии чаще превышают этот риск. Также нецелесообразно при легкой форме назначение массивной противовоспалительной терапии (стероидные гормоны, моноклональные антиинтерлейкиновые антитела, ингибиторы янус-киназ).

В связи с этим при легком течении COVID-19 или при клиническом варианте ОРВИ на первый план выходит симптоматическая терапия как в остром периоде, так и при продолженном COVID-19 или при пост COVID-19. Рассмотрев возможности симптоматической терапии совет экспертов утвердил следующие позиции:

1. Пациенты с клиническим вариантом ОРВИ и легким течением COVID-19 (температура тела <38 °C, кашель, ринит, слабость, боль в горле; и отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения) проходят лечение в амбулаторных условиях. Важным подходом к терапии симптомов ОРВИ должно быть раннее назначение симптоматического лечения при появлении первых симптомов заболевания для улучшения состояния и качества жизни пациентов.

Купирование лихорадки при ОРВИ рекомендовано с помощью жаропонижающих препаратов, например, парацетамола или ибупрофена. Жаропонижающие препараты назначают при t тела >38,0—38,5 °C. При плохой переносимости лихорадочного синдрома, головных болях, повышении артериального давления и выраженной тахикардии (особенно при наличии ишемических изменений или нарушениях ритма) жаропонижающие препараты используют в более низких дозировках. Наиболее безопасным препаратом является парацетамол.

2. Монокомпонентные симптоматические средства не воздействуют на все клинические проявления ОРВИ: такой эффект возможен только при назначении комбинированных препаратов (в частности, комбинации парацетамола, фенилэфрина и фенирамина малеата). Использование комбинированной лекарственной формы представляется более удобным, чем монокомпонентного препарата, и при этом достаточно безопасным для пациентов. Применение комбинированных симптоматических препаратов, содержащих парацетамол, фенилэфрин, блокатор H1-гистаминовых рецепторов (ТераФлю и др.), способствует значительному улучшению приверженности пациентов терапии и их удовлетворенности лечением.

Рекомендованная дозировка парацетамола в препаратах линейки Терафлю в зависимости от веса и температуры:

3. Кашель непродуктивный или с небольшим количеством мокроты встречается у 80% пациентов при заболевании COVID-19. Вирус SARS-CoV-2 может индуцировать сухой изнуряющий кашель, в том числе, при постковидном синдроме, разными механизмами: нейровоспалительным: прямое инфицирование и распознавание вируса блуждающим нервом и нейроиммунным: иммунные клетки высвобождают нейропептиды и медиаторы воспаления, что приводит к активации сенсорного нейрона), поэтому целесообразно назначение противокашлевых препаратов — бутамират, леводропропизин. Бутамирата цитрат (Синекод), являясь ненаркотическим противокашлевым препаратом центрального действия, избирательно действует на кашлевой центр, не подавляя дыхательный центр, не вызывает привыкания, может использоваться длительно без потери эффективности, может применяться у пациентов с гипергликемией, не имеет межлекарственных взаимодействий.

4. Головная боль и боль в конечностях — наиболее часто наблюдаемые болевые синдромы во время инфекции COVID-19, которые могут сохраняться и в постковидном периоде. Персистирующий болевой синдром ухудшает качество жизни пациентов. Персистирующая головная боль: ухудшение течения имеющейся или возникновение новой головной боли. Парацетамол — наиболее часто применяемый анальгетик при инфекции COVID-19.

Согласно результатам многочисленных клинических исследований, кофеин обеспечивает значимое усиление обезболивающего эффекта парацетамола при лечении различных болевых состояний.

Для купирования болевого синдрома, в том числе, с поражением опорно-двигательного аппарата и болевыми синдромами нашли применение хорошо известные и широко используемые до пандемии COVID-19 лекарственные средства. Среди местных НПВП препараты диклофенака (например, Вольтарен) являются предпочтительными в виду его высокой противовоспалительной активности и могут рассматриваться в качестве эффективной альтернативы применения системных форм НПВП, а также позволяют снизить лекарственную нагрузку или полностью отказаться от системных НПВП. При низком уровне системной абсорбции (меньше 6%) применение топических препаратов в форме эмульгеля позволяет достигать высоких терапевтических концентраций в очаге воспаления, уменьшать интенсивность боли на срок до 12 часов после однократного применения и ускорить восстановительные процессы в тканях.

5. Ринит сопровождает 95% случаев ОРВИ и значительно влияет на качество жизни пациентов. Для местного лечения ринита, фарингита, при заложенности и/или выделениях из носа показаны назальные деконгенстанты. Для купирования выраженных симптомов заложенности носа или ринореи, а также для профилактики осложнений со стороны ЛОР-органов, целесообразно применять назальные деконгестанты короткими курсами до 7 дней. Монопрепараты ксилометазолина и/или оксиметазолина (Отривин) позволяют уменьшить отек слизистой оболочки полости носа и восстановить проходимость воздушных путей в короткие сроки. Для устранения ринореи эффективна комбинация деконгестанта ксилометазолина с секретолитиком ипратропия бромидом (Отривин Комплекс).

6. Гастроинтестинальные нарушения и микробиом кишечника при COVID -19. Необходимо отметить о профилактической и поддерживающей терапевтической роли пробиотиков в лечении COVID-19. Уникальна роль пробиотиков в модулировании микрофлоры кишечника, укреплении его гомеостаза и выработки интерферона как противовирусного механизма, а также регулирующее действие пробиотиков в системе «кишечник — легкие» и иммунной системе слизистых оболочек для противовирусных механизмов. Пробиотические штаммы (L. rhamnosus, L. plantarum, and B. longum) снижают риск развития вентиляторно-ассоциированная пневмонии. Штаммы Enterococcus faecium и Bifidobacterium longum, входящие в состав препарата Бифиформ, являются естественными симбиотическими бактериями, населяющими желудочно-кишечный тракт, их применение показано для нормализации микрофлоры кишечника, лечения и профилактики дисбактериозов и поддержание иммунной системы.

Длительно текущий коронавирусный синдром нижних отделов ЖКТ приводит к функциональной диспепсия (ФД) и синдрому раздражённого кишечника (СРК) − наиболее важные независимые факторы, связанные с развитием желудочно-кишечных симптомов у пациентов после перенесенной инфекции COVID‐19.

В настоящее время все больше доказательств накапливается относительно как прямого, так и косвенного влияния кишечной микробиоты на формирование СРК и нарушения функционирования осей «кишечник-головной мозг», «кишечник-сердце». Было признано, что микробиота кишечника участвует в развитии атеросклероза, диабета, гипертонии, ожирения, инсульта, сердечной недостаточности и нервно-психических заболеваний, таких как депрессия, аутизм и болезнь Альцгеймера.

Симбиотический пробиотик Бифиформ является эффективной комбинацией при лечении пациентов с постинфекционным СРК, способствующим более выраженному регрессу клинических проявлений заболевания и улучшению показателей качества жизни пациентов. С учетом дисбиотических изменений в кишечнике необходимо включать пробиотические препараты в схемы лечения длительнотекущего коронавирусного синдрома.

Комбинация штамма Enterococcus faecium ENCfa-68 и Bifidobacterium longum BB-46 оказывает нормализующее действие на количественный и качественный состав микрофлоры кишечника. Действие обусловлено как непосредственным прямым эффектом входящих в состав препарата компонентов (высокая антагонистическая активность в отношении патогенных и условно патогенных микроорганизмов), так и опосредованным — стимуляция местного кишечного звена иммунитета (активация синтеза иммуноглобулина А, индукция синтеза эндогенного интерферона).

7. Роль микронутриентов при COVID-19. Учитывая широкий уровень распространенности дефицитов витаминов и микроэлементов, особенно витаминов D, C, A, B12, цинка и селена, целесообразно рекомендовать дополнительный прием витаминно-минеральных комплексов с целью профилактики и патогенетического лечения ОРВИ, в том числе COVID-19. Шесть витаминов (D, A, C, фолиевая кислота, B6, B12) и четыре минерала (цинк, железо, медь и селен) необходимы для нормального функционирования иммунной системы путем снижения воспалительных реакций и оксидативного стресса

Антиоксидантное, противовоспалительное и иммуномодулирующее действие витамина C делает его потенциальным терапевтическим кандидатом как для профилактики COVID-19, так и в качестве дополнительной терапии COVID-19. Пероральный прием витамина C (2—8 г/день) уменьшает частоту и продолжительность респираторных инфекций.

Витамин D включает несколько механизмов снижения риска острых респираторных инфекций, включая и COVID-19:

— уменьшение репликации вирусов

— снижение продукции воспалительных цитокинов

— повышение уровня ангиотензин — превращающего фермента 2

— поддержание целостности эндотелия.

Цинк играет важную роль в рекрутировании нейтрофильных гранулоцитов и оказывает положительное влияние на NK-клетки, фагоцитоз. Было показано, что цинк ингибирует синтез, репликацию и транскрипцию коронавирусов. Дефицит цинка снижает количество лимфоцитов и нарушает их функцию.

Витамин B12 обладает противовоспалительной активностью и влияет на выработку мелатонина.

*Ранее опубликовано в журнале «Терапия» №3/2022.

https://doi.org/10.18565/therapy.2022.3.130-133