Введение

Цель врача общей практики (семейный врач) — решение важных медико-социальных проблем в системе первичной медико-санитарной помощи [1—3]. В зависимости от исторического опыта медицинского обеспечения населения роль семейных врачей в системе первичной медико-санитарной помощи в разных странах имеет свои особенности [4—7].

В настоящее время существует ряд исследований, авторы которых считают необходимым привлечение служб первичного звена здравоохранения для выявления глаукомы на раннем этапе, что особенно важно для этого заболевания, которое часто длительное время развивается без ярких признаков [8]. В Англии функционирует исследовательская группа по изучению скрининга глаукомы, которая подтверждает целесообразность поиска новых методов диагностики этой патологии на начальном этапе. В.Н. Канюков и соавт. [9], обобщая данные литературы, отмечают важность внедрения скрининга глаукомы в регионах с высоким риском заболевания среди населения в возрасте 30 лет и старше. Т.В. Романова и И.А. Романенко [10] предлагают использовать четырехзвенную систему мониторинга больных глаукомой. Л.Н. Дегтярева и Г.Н. Заклевная полагают, что любому контингенту старше 35 лет, обратившемуся к врачу общей практики, следует проводить общее офтальмологическое обследование [11].

Опыт российских ученых показывает эффективность участия семейных врачей в медицинском обеспечении больных глаукомой [9—14]. В Республике Азербайджан семейная медицина находится на этапе становления и в этом направлении проводится большая работа. Одной из актуальных задач является повышение роли семейных врачей в решении проблем офтальмологических пациентов.

Цель исследования — оценить медицинскую эффективность участия семейных врачей в раннем выявлении глаукомы.

Материал и методы

Для определения роли семейного врача в медицинском обеспечении офтальмологических больных было проведено проспективное исследование на базе Поликлиники №3 кафедры семейной медицины Азербайджанского медицинского университета (Баку).

Объем выборки составлял 1000 пациентов, которые впервые обратились в поликлинику: 250 пациентов наблюдались у врача-терапевта (семейного врача), 250 — у врача-невролога, 250 — у врача-стоматолога, 250 — у врачей других специальностей.

Критериями включения в исследование являлись: отсутствие посещения поликлиники в течение 12 мес до начала наблюдения, возраст 40 лет и старше.

Критерии исключения: отсутствие регистрации на территории обслуживания Поликлиники №3.

Всем пациентам до направления на прием к специалистам были проведена тонометрия глаза по методу Маклакова и обследование офтальмолога. В ходе лечения все больные были осмотрены врачами терапевтами, неврологами, стоматологами и другими специалистами.

Ввод данных в региональном исследовательском центре производился в системе Microsoft Office Access. Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась на персональном компьютере с использованием пакета программ Stanisnica 6. Результаты исследования были обработаны с помощью метода анализа качественных признаков [15]. Достоверными считались различия при p<0,05.

Результаты

Медико-демографическая характеристика пациентов старше 40 лет, впервые обратившихся в поликлинику, приведена в табл. 1.

Половой состав пациентов, обратившихся к определенным специалистам, был сходным: к терапевту — 44,8% мужчин и 55,2% женщин, к неврологу — 43,6 и 56,4% соответственно, к стоматологу — 48,8 и 51,2% соответственно, к врачам других специальностей — 47,6 и 52,4% соответственно. Существенное различие отмечалось по возрастному составу — доля пациентов в возрасте 40—49, 50—59, 60 лет и старше, наблюдавшихся у специалистов, составляла соответственно: 29,6, 45,6 и 24,8% — у терапевта, 18,4, 46,4 и 35,2% — у невролога, 68,4, 18,8 и 12,8% — у стоматолога, 61,2, 21,6 и 17,2% — у других врачей. В зависимости от уровня образования в структуре пациентов не было выявлено статистически значимых различий в обращаемости к врачам разных специальностей. Доля пациентов с начальным, средним и высшим образованием составляла соответственно: 4,4, 60,0 и 35,6% — у терапевта, 6,0, 76,4 и 17,6% — у невролога, 12,4, 7,88 и 8,8% — у стоматолога, 12,0, 76,8 и 11,2% — у врачей прочих специальностей.

Число пациентов, обратившихся к определенному врачу-специалисту, заметно коррелировало с занятостью. Доля работающих и неработающих пациентов была соответственно: 34,4 и 65,6% — у терапевта, 31,6 и 68,4% — у невролога, 59,2 и 40,8% — у стоматолога, 54,4 и 45,65 — у прочих врачей.

Распределение пациентов по уровню внутриглазного давления проводилось по следующим градациям: менее 12, 12—16, 17—21, 22—26, 27—31, 32 мм рт.ст. и более. Доля пациентов с внутриглазным давлением по этой градации в правом и левом глазу соответственно составляла: 41,6±1,6 и 42,1±1,6%; 30,0±1,5 и 31,4±1,5%; 18,4±1,2 и 16,2±1,2%; 5,6±0,7 и 5,2±0,7%; 2,4±0,5 и 2,9±0,5%; 2,405 и 2,2±0,5%. У 10,5±0,97% пациентов, впервые обратившихся к врачам поликлиники, было отмечено повышение внутриглазного давления больше 21 мм рт.ст. в правом и у 10,3±0,96% — в левом глазу.

Распределение контингента по остроте зрения проводилось по следующим градациям: более или равно 6/18, 6/18—6/60, 6/60—3/60, менее 3/60. Доля пациентов с остротой зрения по этой градации в правом и левом глазу, соответственно, составляла: 72,3±1,4 и 76,7±1,3%; 22,4±1,3 и 18,4±1,2%; 4,40,7 и 3,8±0,6% 0,9±0,3 и 1,1±0,3%. Третья категория нарушения зрения (острота зрения менее 3/60) встречалась редко, вторая категория (3/60—6/60) была выявлена у значительной части пациентов. Наиболее распространенной была первая категория нарушения зрения. В целом нарушения зрения разной категории были зарегистрированы (острота зрения менее 6/18) у каждого третьего пациента среди впервые обратившихся в поликлинику к врачам разных специальностей. Доля пациентов с нарушением зрения в правом и левом глазу составляла, соответственно, 27,7±1,4 и 23,3±1,3%.

При планомерном обследовании пациентов были обнаружены следующие глазные болезни (табл. 2): у 12,4±1,0% — миопия, у 8,6±0,9% — гиперметропия, у 5,1±0,7% — астигматизм, у 4,8±0,7% — катаракта, у 9,3±0,9% — глаукома, у 1,2±0,3% — диабетическая ретинопатия, у 14,6±1,1% — другие глазные патологии.

В целом на 100 пациентов, впервые обратившихся в поликлинику в 2016 г. в возрасте старше 40 лет, приходилось 56,0±1,6% случаев глазных болезней. Большинство этих заболеваний были известны пациентам и выявлены до 2016 г. Всего на 100 пациентов количество впервые диагностированных в 2016 г. при активном участии семейного врача глазных болезней составляло: миопия — 4,6±0,7 случая, гиперметропия — 3,8±0,6, астигматизм — 2,2±0,5, катаракта — 1,4±0,4, глаукома — 2,3±0,5, диабетическая ретинопатия — 0,1±0,1, другие глазные болезни — 4,4±0,7 случая. Зависимость частоты наличия у больных высокого внутриглазного давления и глаукомы от социально-демографической характеристики приведена в табл. 3.

Примечание. * — достоверность различия между группами на уровне р<0,05.

В мужской и женской группах доля пациентов с высоким внутриглазным давлением (более 21 мм рт.ст.) составляла соответственно: 12,8±1,6% (95% доверительный интервал 9,6—16,0%) и 8,6±1,2% и существенно не отличалась (р<0,05). Риск развития глаукомы был более высоким у мужчин (относительный риск 1,49; атрибутивный риск 4,2%), чем у женщин. Наличие заболевания было подтверждено в 10,8±1,4 и 8,0±1,2% случаях соответственно (р<0,05). Частота впервые выявленных случаев глаукомы в мужской (2,8±0,8%) и женской (1,9±0,6%) группах также достоверно не отличалась.

Разновозрастные группы больных статистически значимо отличались по удельному весу пациентов с внутриглазным давлением выше 21 мм рт.ст. (р<0,05): 40—49 лет — 2,7±0,8%, 50—59 — 10,6±1,7%, 60 лет и старше — 25,8±2,9%. По сравнению с референтной возрастной группой (40—49 лет, наименьшее значение показателя) относительный риск в возрастных группах 50—59, 60 и старше составлял 3,9 и 9,6; атрибутивный риск — 7,9 и 23,1% соответственно. Глаукома была диагностирована у 0,9±0,4% пациентов в возрасте 40—49 лет, 13,3±1,9% — в возрасте 50—59 лет, 20,0±2,7% — в возрасте 60 лет и старше. По сравнению с возрастной группой 40—49 лет (референтная группа, наименьшая доля пациентов с глаукомой) значения относительного и атрибутивного риска у пациентов 50—59 лет составляли 14,8 и 12,4%, у больных 60 лет и старше — 22,2 и 19,1% соответственно.

Сравниваемые возрастные группы друг от друга также отличались по частоте впервые выявленных случаев глаукомы: 0,2±0,2% случаев — в группе пациентов 40—49 лет, 3,6±1,0% — 50—59 лет, 4,4±1,4% — у больных 60 лет и старше. По сравнению с референтной группой (40—49 лет) относительный и атрибутивный риск составлял 18 и 3,4% у пациентов в возрасте 50—59 лет, 22 и 4,2% соответственно — в возрасте 60 лет и старше.

У пациентов с начальным, средним и высшим образованием в 8,0±2,9, 10,4±1,1 и 12,0±2,4% случаях соответственно было зарегистрировано повышение внутриглазного давления более 21 мм рт.ст., значения показателя не имели достоверных различий. Глаукома была впервые диагностирована у пациентов с начальным, средним и высшим образованием в 1,2±1,2, 9,3±1,1 и 13,1±2,5% случаев соответственно. Межгрупповые различия были достоверно значимыми (р<0,01). По сравнению с группой с начальным образованием (референтная группа) относительный и атрибутивный риск глаукомы составлял 7,8 и 8,1% соответственно в группе со средним образованием, 10,9 и 11,9% соответственно — в группе с высшим образованием. Частота впервые выявленных случаев глаукомы в группах с начальным, средним и высшим образованием соответственно составляла 1,2±1,2, 2,1±0,5, 3,8±1,4%. По величине частоты впервые выявленных случаев глаукомы сравниваемые группы друг от друга существенно не отличались.

В зависимости от занятости у пациентов были выявлены различия по вероятности риска возникновения глаукомы (см. табл. 3). В группах работающих и неработающих пациентов в 7,6±1,3 и 12,9±1,4% случаях соответственно было отмечено внутриглазное давление более 21 мм рт.ст. (р<0,05). Риск развития патологии был высоким, как в группе неработающих пациентов (относительный риск 1,70; атрибутивный риск 5,3%). У работающих и неработающих пациентов глаукома встречалась в 6,9±1,2 и 11,3±1,3% случаев соответственно. Различие показателей было достоверным (р<0,01). Частота впервые выявленных случаев глаукомы составляла 2,2±0,7% в группе работающих пациентов, 2,4±0,7% — в группе неработающих; различие между группами статистически значимо.

Таким образом, организация тонометрического наблюдения среди пациентов, впервые обратившихся в поликлинику, дает возможность выявить риск развития глаукомы (внутриглазное давление выше 21 мм рт.ст.). Роль тонометрии, которая является одной из профессиональных функций семейного врача, как предиктора глаукомы, подтверждается. Чувствительность тонометрии в качестве маркера глаукомы (вероятность глаукомы при высоком уровне внутриглазного давления — 21 мм рт.ст.) была высокой — 86,7%, специфичность (вероятность отсутствия глаукомы при нормальном уровне внутриглазного давления) — 99,8%. Прогностическая ценность высокого уровня (более 21 мм рт.ст.) внутриглазного давления (PV+) составила 97,8%.

Обсуждение

Общий уровень заболеваемости населения болезнями глаза и его придаточного аппарата составлял, по данным настоящего исследования, 109,1±0,7%, в то время как по данным В.Н. Канюкова и соавт. [9], — в России 114,9%, в том числе в Оренбурге 244%. Среди болезней глаз 1-е место занимали нарушения аккомодации и рефракции (52,0±0,5% и 63,0% соответственно). Уровень заболеваемости по данным настоящего исследования (8,2±0,2%) был меньше, чем по данным В.Н. Канюкова и соавт. [9] (11,6%). В структуре нозологических форм глаукомы преобладала первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) 79,4±0,9% — данные настоящего исследования, 71—78% — данные В.Н. Канюкова и соавт. [9]), доля первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ) была 10,7±0,7% и 8,1% соответственно.

В настоящем исследовании заболеваемость глаукомой в мужской и женской популяции составила соответственно: 10,0±0,3 и 6,5±0,2% — для населения всех возрастов, 28,3±0,84 и 17,4±0,62%— для населения старше 40 лет, что подтвердило более высокую распространенность патологии среди мужчин (относительный риск равен 1,5). Полученные данные соответствуют общемировым трендам гендерной динамики заболеваемости глаукомой [5].

Вопросы офтальмотонометрии больных в возрасте 40 лет и старше и выявляемость по ее результатам повышенного внутриглазного давления освещены в работе В.Т. Бурлачук и соавт. [13]. Авторы при тонометрии 4752 пациентов определили повышенное внутриглазное давление у 4,9%; глаукома была диагностирована у 7,8% пациентов с повышенным внутриглазным давлением (≥24 мм рт.ст.). В настоящей работе внутриглазное давление более 21 мм рт.ст. было зарегистрировано у 12,8±1,6% мужчин и 8,6±1,2% женщин в возрасте старше 40 лет. Таким образом, результаты настоящего исследования, касающиеся встречаемости пациентов с повышенным внутриглазным давлением, были сопоставимы с данными В.Т. Бурлачук и соавт. [13]. Также прослеживается тождественность в выявляемости пациентов с глаукомой в зависимости от высокого внутриглазного давления (7,8% — у В.Т. Бурлачук и соавт. [13], 9,3% — по данным настоящего исследования). Работа В.Т. Бурлачук и соавт. [13] заслуживает внимания еще и потому, что авторами была показана роль семейного врача в выявлении групп риска по развитию глаукомы (пациенты с повышенным внутриглазным давлением).

Заключение

Настоящее исследование продемонстрировало необходимость расширения и утверждения компетенции семейного врача в области профилактики и лечения глазных болезней в Республике Азербайджан. Семейный врач, используя профессиональные знания и навыки, может проводить существенную часть диагностических и лечебных мероприятий у пациентов с патологиями глаз. При обследовании населения в возрасте 40 лет и старше семейный врач может впервые выявить следующие глазные патологии: косоглазие, миопию, астигматизм, катаракту, гиперметропию, а также глаукому. Результаты, полученные в ходе настоящего исследования, подтвердили значимость активного участия семейного врача в раннем выявлении глаукомы. Регулярное профилактическое измерение внутриглазного давления пациентам, посещающим семейного врача, позволит сократить позднее выявление глаукомы (в III ста-дии) более чем в 2 раза и полностью исключить случаи обнаружения патологии в IV стадии.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.