В настоящее время мы являемся свидетелями качественного изменения целей и задач медицинской помощи. Наряду с решением традиционных проблем, связанных с избавлением от страданий, сохранением жизни человека, восстановлением его трудоспособности и адаптации в обществе, перед медициной все явственнее встает задача улучшения качества жизни пациентов. Решение этой задачи невозможно без учета большой роли, которую играют в лечебно-реабилитационном процессе факторы, связанные с психическим здоровьем и медицинской психологией. С особой остротой эти факторы проявляются при рассмотрении вопросов приверженности терапии и адаптации пациентов к изменению образа жизни, связанного с хроническими заболеваниями. Не меньшее значение имеет использование психологически обоснованных подходов к профилактической работе, при организации медицинской помощи, оценке эффективности медицинских вмешательств и их влияния на качество жизни пациентов [1—3].

Следует отметить, что рассмотрение различных медико-психологических аспектов сегодня невозможно в отрыве от проблем психического здоровья. По данным широкомасштабного исследования, предпринятого в странах Евросоюза, частота психических расстройств на протяжении жизни в популяции составляет 38,2% [4]. Наиболее частыми из них являются тревожные расстройства (14,0%), бессонница (7,0%), большая депрессия (6,9%), соматоформные расстройства (6,3%), зависимость от психоактивных веществ (более 4%). Текущая же частота психических расстройств, согласно результатам исследований немецких специалистов, достигает 27,7%, причем наиболее частыми являются тревожные расстройства (15,3%), расстройства настроения (9,3%) и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (5,7%) [5].

Распространенность психических расстройств у лиц, обращающихся за медицинской помощью, еще выше. Как показывают результаты обследования пациентов в поликлиниках Москвы, текущая частота клинически значимых психических расстройств составляет 42,3% [6]. По сведениям зарубежных исследователей, эти нарушения встречаются у данного контингента больных еще чаще — в 50—60% наблюдений [7, 8]. Большой интерес представляют отечественные данные по распространенности психических расстройств, например среди больных диабетом в стационаре третичного уровня — до 80%, у кардиологических больных — до 65% [9—12]. Такая распространенность клинически значимых форм психических, в первую очередь депрессивных и тревожных, нарушений позволяет говорить о наличии скрытой эпидемии психических расстройств, которую существующая система здравоохранения явно недооценивает. Далеко не все случаи психических расстройств у пациентов общей медицинской практики требуют систематического лечения и постоянного наблюдения у психиатра, а эпидемиологические показатели существенно зависят от методов сбора информации и используемых критериев [13]. Тем не менее широкая распространенность и социальная значимость психических нарушений у этого контингента пациентов не вызывают сомнений. Именно психические расстройства и медико-психологические проблемы в решающей степени обусловливают или опосредуют снижение качества жизни больных [2, 14, 15]. С ними также связаны уменьшение трудовой активности и производительности, инвалидизация и возникновение несчастных случаев [16]. По данным ВОЗ, в 2015 г. главной причиной потерянных вследствие нездоровья лет жизни во всем мире была депрессия. При этом из 20 главных глобальных причин такого рода 6 относятся к психическим расстройствам (депрессия, тревожные расстройства, шизофрения, аутизм, деменции, злоупотребление психоактивными веществами). На них в сумме приходится 17,2% всех потерянных вследствие нездоровья лет [17].

В силу значительной распространенности и выраженности социально-экономических последствий медико-психологическая проблематика и психические расстройства оказывают колоссальное негативное влияние на многие сферы общественной жизни, включая культуру, экономику и политику. Неслучайно одна из основополагающих стратегий в организации общественного здравоохранения, выдвигаемых ВОЗ, осуществляется под лозунгом «Нет здоровья без психического здоровья» [18].

Медико-психологические проблемы и психические расстройства часто сопутствуют соматическим заболеваниям, усложняют клиническую картину, что затрудняет дифференциальную диагностику, выбор адекватной терапии, ухудшает прогноз основного заболевания, негативно сказывается на комплаентности пациентов, снижает качество их жизни [11, 19, 20]. В многочисленных исследованиях установлено, что ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда и сердечная недостаточность с постоянством сопровождаются тревогой и депрессией. Каждый из этих синдромов независимо от других психопатологических состояний может отмечаться более чем у 50% больных сердечно-сосудистыми заболеваниями [10, 21—24]. Динамика этих состояний тесно связана с выраженностью эмоциональных расстройств [25]. Нарушения ритма сердца и синкопальные состояния сопровождаются изменениями в деятельности мозга, которые могут быть диагностированы с помощью электроэнцефалографии [26, 27]. Врожденные пороки сердца нередко сочетаются с аутизмом, гиперактивностью, депрессивными и психотическими состояниями [28, 29]. Гипертоническая болезнь может возникать на фоне тревожных расстройств и стрессовых состояний и, по крайней мере, в ряде случаев связана с аномалиями личности [30].

Сердечно-сосудистые заболевания и сосудистые заболевания головного мозга часто приходится дифференцировать с психовегетативными расстройствами (соматоформная вегетативная дисфункция), паническим расстройством и генерализованным тревожным расстройством, что далеко не всегда бывает просто [19]. Более того, комплексное лечение целого ряда кардиологических и неврологических расстройств с применением психотерапии и назначением антидепрессантов является более эффективным. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) также часто сопровождается расстройствами тревожно-депрессивного спектра [14]. Бронхиальная астма нередко провоцируется стрессовыми событиями и сопровождается дезадаптивным поведением [19, 31]. Психотерапия и фармакотерапия могут существенными образом улучшить состояние этих больных.

При сахарном диабете 2-го типа нередко отмечаются генерализованное тревожное расстройство, рекуррентная депрессия, биполярное аффективное расстройство, различного рода фобии и панические приступы [9]. Множество работ посвящено изучению негативного влияния депрессии на приверженность больных диабетом лечению, возникновению у них осложнений, а также сокращению продолжительности их жизни [32]. Аналогичные взаимосвязи отмечены также при многих болезненных состояниях, включая онкологические, неврологические, кожные, аутоиммунные, гастроэнтерологические заболевания, болезни других органов и систем [33—42].Имеются данные, что психические нарушения, в первую очередь депрессивные и тревожные, могут предшествовать возникновению некоторых соматических заболеваний, доминировать на начальных этапах их течения, быть этиопатогенетически связанными с ними и существенно осложнять прогноз [20, 30, 43].

В решении проблемы взаимосвязи психологического стресса, депрессивных и тревожных расстройств и возникновения соматических заболеваний наметились серьезные теоретические изменения. В последнее время эта проблема все чаще рассматривается с позиций концепции мультиморбидности [44]. Данный подход основан на идее единства патологического процесса, проявляющегося в нозологически разнообразных, но патологически «комплиментарных» расстройствах. Психопатологические состояния при этом рассматриваются не как случайные или самостоятельные коморбидные расстройства, а как проявления, вызванные изменениями функциональных систем, участвующих в сопряженных патологических процессах. Наличие этой взаимосвязи, участие в первую очередь депрессивных и тревожных расстройств в формировании и развитии различных форм соматической патологии определяют необходимость реорганизации медицинской помощи с расширением профессиональных компетенций врача. Это обусловлено тем, что пациенты с хроническими соматическими заболеваниями нуждаются в длительном и многостороннем медицинском, в том числе психологическом и психиатрическом, сопровождении [45, 46]. Мультиморбидность применительно к сфере психосоматических соотношений подтверждается результатами генетических исследований, которые указывают на общность генов, предопределяющих возникновение как соматических заболеваний, так и ряда психопатологических состояний [44, 47]. Эта концепция привносит новое понимание и в представления о возникновении соматопсихических расстройств, которые прежде рассматривались исключительно как экзогенно (психогенно или соматогенно) обусловленные психопатологические состояния [19].

Каким же образом существующая система здравоохранения может решить эти поставленные задачи? Можно ли хотя бы частично компенсировать тот колоссальный урон, который причиняет недооценка роли психического здоровья населения?

К сожалению, надо признать, что ни первичное звено здравоохранения, ни специализированная медицинская помощь не подготовлены к давно назревшим изменениям [48]. В последней редакции Закона Р.Ф. «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» указано, что диагноз психического расстройства может ставить только врач-психиатр. Данная формулировка Закона почти полностью блокирует оказание помощи пациентам с соматическими заболеваниями и сопутствующими психическими расстройствами врачами, которые не являются психиатрами [6]. Кроме того, система оказания психиатрической помощи больным в условиях общей медицинской практики несовершенна. В результате реализации программы модернизации здравоохранения значительно сокращено количество психотерапевтических кабинетов и должностей, занимаемых психиатрами (психотерапевтами) в поликлиниках и соматических стационарах, по сути упразднена психотерапевтическая служба [49]. Из-за опасений стигматизации больные из поликлиник не обращаются в психоневрологические диспансеры, а психиатры, работающие в диспансерах, недостаточно знакомы с психосоматической патологией и не поддерживают профессиональных контактов с участковыми терапевтами. Общее число психиатров в Российской Федерации составляет 12 913, а психотерапевтов — 1386. Этого явно недостаточно для сопровождения больных с психическими расстройствами в условиях первичной медико-санитарной помощи [50]. В некоторых странах эту проблему пытаются решить с помощью медицинских психологов, однако в нашей стране психологи не относятся к категории медицинских работников, имеющих право оказывать психиатрическую помощь (Приказ Минздрава России от 25.07.11 № 801 н., раздел 4 [51]). Их самостоятельное, независимое от психиатров участие в диагностическом и лечебном процессе является проблематичным как вследствие особенностей подготовки и профессионального менталитета, так и в силу характера практической деятельности [52]. Врачи соматических специальностей по сути лишены права оказывать адекватную квалифицированную помощь пациентам с соматической патологией и сопутствующими психическими расстройствами, в первую очередь депрессивными и тревожными. В нашей стране сложилась парадоксальная ситуация, когда большое количество больных соматическими и сопутствующими непсихотическими психическими расстройствами фактически оказались без медицинской помощи из-за бюрократических соображений и организационных недочетов.

В такой ситуации единственно возможным выходом является включение в эту работу врачей первичного звена здравоохранения. Участковые терапевты и врачи общей практики (семейные врачи) наиболее приближены к населению. Использование возможностей первичной и общей медицинской практики (доступность, оснащенность медицинской аппаратурой и лабораторным оборудованием, готовность пациентов к сотрудничеству, низкая вероятность стигматизации) могло бы способствовать более эффективному выявлению и лечению психических расстройств, оказать позитивное влияние на здоровье населения в целом [53].

Таким образом, значительная распространенность психических, в первую очередь тревожных и депрессивных, нарушений у пациентов с различными формами соматической патологии, их существенное влияние как на течение и прогноз соматических заболеваний, так и на различные сферы жизни пациентов, отсутствие сформированной системы оказания помощи этим категориям пациентов в учреждениях общей медицинской практики – все это определяет необходимость пересмотра профессиональных компетенций, которые имеют первостепенное значение для практикующих врачей.

Кроме того, определяющую роль в изменении компетенций врачей поликлинического звена и общесоматических стационаров по оказанию помощи пациентам с невыраженными психическими расстройствами играет развитие концепции мультиморбидности, нового подхода к пониманию взаимосвязи соматических и психических расстройств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Т.Д., А.Б., Ю.В., Е.С.

Сбор, обработка материала – Т.Д., А.Б., Е.С., Ю.В.

Написание текста —Т.Д., А.Б., Ю.В., Е.С.

Редактирование —Т.Д., Ю.В., А.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Довженко Т.В. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0002-5456-2573; еLibrary SPIN: 1090-0556; e-mail: dtv99@mail.ru

Бобров А.Е. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0001-6884-1568; eLibrary SPIN: 2483-9060; e-mail: bobrov2004@yandex.ru

Васюк Ю.А. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0003-2062-1536; eLibrary SPIN: 2265-5331; e-mail: yvasyuk@yandex.ru

Старостина Е.Г. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0002-3328-2812; eLibrary SPIN: 6977-0793; e-mail: elena.starostina@rambler.ru

Автор, ответственный за переписку: Довженко Татьяна Викторовна — e-mail: dtv99@mail.ru