Индикатором неблагоприятного влияния техногенных факторов на здоровье людей являются профессиональные болезни. В современной клинике медицины труда заболевания органов дыхания представляют собой одну из главных проблем, составляя более 1/5 части всей профпатологии [1]. По данным российских исследователей [2], профессиональные заболевания органов дыхания (пневмокониоз, хронический бронхит) от воздействия умеренно фиброгенных промышленных аэрозолей выявляются у 32,2%, а от воздействия высокофиброгенных пылей — у 43,3% рабочих. Охрана и укрепление здоровья работников, обеспечивающих основу экономического благополучия общества, является важнейшей задачей медицины труда. Проблема сохранения здоровья остро стоит в производстве огнеупорных изделий, которые широко применяются в печах черной и цветной металлургии, коксохимической и стекольной промышленности и в производстве кристаллического кремния, который широко используется для получения кремнийорганических соединений для полупроводников — основы современной радиоэлектроники и вычислительной техники. Пневмокониоз относится к группе интерстициальных заболеваний легких и диагностируется по рентгенологически визуализирующимся изменениям в легочной ткани. Выявляется, как правило, на поздних стадиях, приводит к прогрессированию дыхательной недостаточности и инвалидизации работающего населения. В связи с этим актуальной задачей медицины труда становится уточнение характера клинико-функциональных нарушений респираторной системы у работников, подвергающихся воздействию аэрозолей фиброгенного действия на ранней, обратимой стадии развития пылевых заболеваний органов дыхания.

Цель исследования — изучить функциональное состояние респираторной системы и научно обосновать дифференцированные подходы к сохранению здоровья работников промышленных предприятий, подвергающихся воздействию кремнийсодержащих аэрозолей.

В Екатеринбургском медицинском научном центре были обследованы работники — мужчины (n=81) в возрасте от 34 до 64 лет (средний возраст 43,7 года) и стажем работы во вредных условиях труда от 4 до 37 лет (средний стаж работы 17,5 года) основных профессий по производству кристаллического кремния (плавильщики) и огнеупорного завода (прессовщики).

Ведущим вредным профессиональным фактором, характеризующим условия труда в производстве кристаллического кремния, является запыленность воздуха рабочей зоны. На рабочих местах плавильщиков при выполнении различных технологических операций воздух рабочей зоны загрязняется кремнийсодержащими аэрозолями, в состав которых входит кремний диоксид аморфный, кремний диоксид кристаллический и элементный (кристаллический) кремний. Содержание составляющих колеблется в широких пределах: кремний диоксид аморфный от 19,1 до 56%, кремний диоксид кристаллический — от 2,5 до 12,4%, кремний элементный (кристаллический) — до 15—20%. При этом концентрации кремнийсодержащего аэрозоля сложного состава составляют: максимально разовые — 12,9 мг/м³, среднесменные — 5,7 мг/м³. Нормирование кремнийсодержащего аэрозоля на рабочих местах плавильщиков согласно ГН 2.2.5.1313−03 «Предельно допустимые концентрации вредных веществ в воздухе рабочей зоны» осуществляется по показателю «Кремний диоксид аморфный» при его содержании от 10 до 60% (аэрозоль конденсации): ПДКм.р.=6 мг/м³; ПДКс.с.=2 мг/м³. Таким образом, кратность превышения по данному показателю максимально разовых концентраций составляет 2,2 раза, по среднесменным концентрациям — 2,9 раза, класс условий 3,2, профессиональный риск от воздействия фиброгенных аэрозолей средний (существенный). Микроклимат на рабочих местах плавильного корпуса не соответствует санитарным нормам. Плавильщики работают в условиях чередования положительных и отрицательных температур воздуха в течение всей рабочей смены. В теплый период года на рабочих местах плавильщиков температура воздуха превышает санитарные нормы: достигает 32—38 °С (класс условий труда 3.3). Работа в таких условиях ведет к увеличению профессионально обусловленной заболеваемости, «безопасный» стаж работы для плавильщиков составил 8,8 года.

При производстве шамотно-динасовых огнеупоров (ШДО) прессовщики прессо-формовочного участка подвергаются воздействию аэрозолей дезинтеграции с высоким содержанием диоксида кремния (от 44,74 до 45,4%), концентрация которых превышала предельно допустимую концентрацию (ПДК) в 1,1—2,0 раза, класс условий труда 3.1, профессиональный риск от воздействия аэрозолей преимущественно фиброгенного действия оценивается как малый (умеренный). «Безопасный» стаж работы для прессовщиков, занятых в производстве ШДО, составил в среднем 12,2 года.

Все обследованные пациенты были разделены на две группы: 1-я группа включала работников основных профессий (плавильщики; n=41) электротермического отделения по производству кристаллического кремния; 2-ю группу составили работники основных профессий (прессовщики; n=40) прессо-формовочного участка, занятые в производстве ШДО.

Всем работникам проведена спирография («Spirolab», Италия) с бронходилатационной пробой и определением статических легочных объемов: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), емкость вдоха и показателей, характеризующих бронхиальную проходимость: форсированная ЖЕЛ (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁), пиковая объемная скорость (ПОС), средняя объемная скорость при выдохе от 25 до 75% ФЖЕЛ (СОС_25—75), индекс Тиффно (ОФВ₁/ЖЕЛ). По показателям бодиплетизмографии (БПГ; MasterScreen, фирма «E. Jaeger», Германия) анализировали: общую емкость легких (ОЕЛ), остаточный объем легких (ООЛ), отношение ООЛ/ОЕЛ, функциональную остаточную емкость легких (ФОЕ). Определяли бронхиальное сопротивление, т. е. сопротивление трению в трахеобронхиальном дереве, которое выражается в kPa·s/L и определяется при спокойном дыхании. Определяли специфическое сопротивление дыхательных путей (sR_aw), общее бронхиальное сопротивление (R_tot), бронхиальное сопротивление вдоха (R_in) и выдоха (R_ex). В качестве верхней границы нормы для мужчин было выбрано значение, равное 0,30 kPa·s/L [3]. Анализировали различные участки петли (sR_aw) для определения уровня обструктивных нарушений. При интерпретации результатов БПГ оценивали численное превосходство R_ex над R_in и в случае превышения R_ex более чем в 2,5 раза считали это функциональным признаком потери эластичности стенок дыхательных путей [4]. Исследования выполняли по стандартным протоколам в соответствии с рекомендациями Европейского респираторного общества (EPO) и Американского торакального общества (ATO), 2005 г. [5]. Для дифференциальной диагностики обструктивного, рестриктивного и смешанного синдромов вентиляционных нарушений использовали алгоритм, разработанный М.Ю. Каменевой [4], который включал, кроме рекомендованных ЕРО и АТО (2005) параметров (ЖЕЛ, ОЕЛ и индекс Тиффно), дополнительные параметры (ООЛ, отношение ООЛ/ОЕЛ). Выраженность бронхиальной обструкции определяли по степени изменения ОФВ₁ (по отношению к должной величине) с использованием 3 градаций: умеренные (79—61%Д), значительные (60—51%Д) и резкие (менее 51%Д). Для оценки анализируемых параметров использовали фиксированный процент от должной величины (%Д). Нарушение легочного газообмена, в соответствии с рекомендациями EPO и ATO (2005), выявляли по диффузионной способности легких (ДСЛ), которую определяли по оксиду углерода методом одиночного вдоха. Дополнительно для объяснения причины диффузионных нарушений оценивали величины альвеолярного объема (АО) и отношение ДСЛ/АО. Для характеристики невентилируемого объема легких использовали величину ∆ОЕЛ, представляющую собой разницу величин ОЕЛ, измеренных методами БПГ и разведения гелия при маневре одиночного вдоха [4]. Насыщение крови кислородом (S_PO2) определяли методом непрямой оксигенации крови пульсоксиметром Nonin 9847 с детектором двуокиси углерода (США). Для оценки толерантности к физической нагрузке выполняли тест шестиминутной ходьбы (ТШХ), согласно стандарту ATS [6]. Тяжесть одышки оценивали с использованием стандартных анкет modified Medical Research Council (mMRC) [7]. Всем работникам проведена рентгенография органов грудной клетки: обзорный снимок грудной клетки и первично увеличенный снимок правого легкого. У большинства обследованных работников (75,5%), средний возраст которых составил 41,2 года, средний стаж работы во вредных условиях — 15,6 года, было выявлено подозрение на пневмокониоз с рентгенографическими изменениями легочного рисунка в средних и нижних полях в виде намечающейся сетчатой деформации. Рентгенологические признаки пневмокониоза оценивали в соответствии с Международной и Российской рентгенологическими классификациями пневмокониозов (1980, 1996).

Полученные результаты анализировали методами прикладной математической статистики: описательная статистика, методы корреляционного и регрессионного анализов с использованием программы Statistica for Windows, версия 7.

Пациенты 1-й и 2-й групп одинаково часто предъявляли жалобы на одышку при физической нагрузке (32,5 и 23,8% случаев соответственно) и периодический сухой кашель в течение дня (12,5 и 19% случаев соответственно). Тяжесть одышки, оцененная по mMRC в группах плавильщиков (0,8±0,4 балла) и прессовщиков (0,6±1,1 балла), была сопоставима (p=0,33). Табакокурение выявлено у большинства обследованных (59%) как среди плавильщиков, так и среди прессовщиков, средняя интенсивность курения составила 15,8 пачко-лет. У обследованных работников выявлены артериальная гипертония и хронический бронхит, как у плавильщиков электротермического отделения, так и у прессовщиков прессо-формовочного участка. При этом артериальная гипертония и хронический бронхит достоверно чаще были зарегистрированы в группе плавильщиков — 66,7 и 22,2% (соответственно) против 17,5 и 2,5% у прессовщиков (p=0,0000 и p=0,002). Показатели, отражающие вентиляционную функцию и легочный газообмен у обследованных работников до и после бронходилатационной пробы, представлены в табл. 1.

Полученные результаты исследований свидетельствуют, что у пациентов 1-й и 2-й групп зарегистрировано умеренное увеличение бронхиального сопротивления, при этом у прессовщиков отмечено увеличение R_tot и R_ex, свидетельствующее о генерализованном поражении бронхиального дерева. У плавильщиков отмечено лишь умеренное увеличение бронхиального сопротивления выдоха, что указывает на преимущественное поражение периферических отделов бронхов.

Достоверных различий показателей спирометрии по среднегрупповым данным у пациентов 1-й и 2-й групп выявлено не было. Бронходилатационная проба у всех обследованных была безразличной (прирост ОФВ₁ после ингаляции бронхолитика был менее 12% и 200 мл), однако после пробы в группе плавильщиков отмечено достоверное снижение R_in, R_ex и увеличение СОС_75–25, что при нормальных значениях R_tot указывает на снижение бронхиального сопротивления на уровне периферических отделов дыхательных путей.

Показатели БПГ у обследованных работников не отличались от должных величин, однако в группе плавильщиков ОЕЛ была достоверно ниже (p=0,032), чем в группе прессовщиков. Значения диффузионной способности легких у пациентов 1-й и 2-й групп были сопоставимы, при этом в группе плавильщиков они были ниже нормы. Показатели альвеолярной вентиляции у обследуемых работников оставались в пределах нормальных значений, однако у пациентов 1-й группы значения АО были достоверно ниже (p=0,0020), а объем невентилируемого пространства — выше (p=0,020), чем у работников 2-й группы.

Все вышесказанное побудило нас провести индивидуальный анализ показателей механики дыхания и легочного газообмена. В соответствии с рекомендациями [4, 5, 8] мы проводили дифференциальную диагностику обструктивного, рестриктивного и смешанного синдромов нарушений механики дыхания и вариантов нарушений легочного газообмена.

У обследуемых работников нарушение механики дыхания по обструктивному типу одинаково часто выявлялось как у работников 1-й группы (7,3%), так и у пациентов 2-й группы (5%) без статистической значимости различий. У плавильщиков обструктивный вариант нарушения механики дыхания сопровождался увеличением ООЛ более 150%Д, ФОЕ более 140%Д, очень легким снижением ЖЕЛ, увеличением ООЛ/ОЕЛ от умеренного до резкого значений без ограничения воздушного потока (снижения индекса Тиффно у обследуемых работников не зарегистрировано). Выявленные изменения сопровождались снижением скорости воздушного потока (ОФВ₁) умеренной и значительной степени выраженности. Наряду с обструктивным вариантом в 4,8% случаев у плавильщиков отмечен иной тип вентиляционных нарушений легких, который сопровождался значительным снижением ОЕЛ, ЖЕЛ, альвеолярной вентиляции, ДСЛ и скорости воздушного потока. Средние значения ОЕЛ (68,1±6,4%Д), ЖЕЛ (52,5±7,7%Д), АО (46,7±29,4%Д), ОФВ₁ (42,7±1,5%Д) и ДСЛ (43,2±11,4%Д) позволили в 1 (2,4%) случае зарегистрировать смешанный вариант вентиляционных нарушений, который сопровождался увеличением объема невентилируемого пространства (∆ОЕЛ 2,06 л), и в 1 (2,4%) случае — рестриктивный вариант без увеличения ∆ОЕЛ.

В группе прессовщиков обструктивный вариант вентиляционных нарушений выявлен в 2 (5%) случаях и сопровождался увеличением ООЛ свыше 150%Д, ФОЕ свыше 140%Д, резким увеличением ООЛ/ОЕЛ и не сопровождался ограничением воздушного потока и изменением его скорости. После бронходилатационной пробы в одном случае показатели ООЛ, ФОЕ и ООЛ/ОЕЛ снизились до нормальных значений, что было расценено нами как проявление динамической легочной гиперинфляции. В другом случае у пациента зарегистрировали статическую легочную гиперинфляцию, так как указанные показатели БПГ оставались после пробы без динамики. Кроме обструктивного варианта, в 2 (5%) случаях был выявлен смешанный вариант нарушения механики дыхания, который сопровождался снижением ОЕЛ до нижней границы нормы (85,2±2,1%Д), ДСЛ (63,8±1,7%Д), увеличением ФОЕ (142,1±20,6%Д), объема невентилируемого пространства (∆ОЕЛ 0,79±0,3л) и R_ex/R_in>2,5.

Снижение ДСЛ, свидетельствующее о нарушении газообмена легких, зарегистрировано в 42% случаев и одинаково часто встречалось как у плавильщиков электротермического отделения, так и у прессовщиков прессо-формовочного участка. У прессовщиков чаще, без статистической значимости различий (табл. 2),

Средний стаж работы, при котором были выявлены нарушения легочного газообмена, составил 18,1±2,1 года у прессовщиков («безопасный» стаж работы 12,2 года) и 19,5±6,1 года у плавильщиков («безопасный» стаж работы 8,8 года).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о генерализованном поражении бронхов у половины работников прессо-формовочного участка огнеупорного завода, что в совокупности с клиническими проявлениями указывает на развитие хронического бронхита. Вентиляционные нарушения легких у работников прессо-формовочного участка зарегистрированы в 10% случаев и одинаково часто проявлялись легочной гиперинфляцией (как динамической, так и статической) и смешанным вариантом нарушения механики дыхания, при котором гиперинфляция сочеталась с признаками легочного фиброза. Нарушение легочного газообмена у прессовщиков зарегистрировано в 40% случаев и проявлялось 2 вариантами. У большинства работников (62,5%) был выявлен I вариант нарушения легочного газообмена, а у каждого третьего — II вариант, который кроме снижения диффузионной способности легких сопровождался увеличением объема невентилируемого пространства. У плавильщиков электротермического отделения нарушение вентиляционной функции легких выявлено в 12,2% случаев и чаще (7,3%) проявлялось легочной гиперинфляцией с увеличением ООЛ, ФОЕ и ООЛ/ОЕЛ, повышением бронхиального сопротивления преимущественно на уровне дистальных отделов бронхов и снижением скорости воздушного потока умеренной и значительной степени выраженности, что свидетельствует о болезни мелких бронхов. В 2,4% случаев выявлен смешанный вариант вентиляционных нарушений, а в 2,4% случаев – рестриктивный вариант, который сопровождался снижением ОЕЛ, поверхности газообмена, нарушением легочного газообмена и указывал на развитие фиброзных изменений в легочной ткани. Нарушение легочного газообмена в группе плавильщиков зарегистрировано в 43,9% случаев и проявлялось 4 вариантами. У каждого третьего работника были выявлены I, или II, или IV варианты нарушения легочного газообмена, а в 1 случае зарегистрирован III вариант. Полученные результаты показали, что у обследованных работников (и плавильщиков, и прессовщиков) нарушение легочного газообмена встречалось значительно чаще, чем вентиляционные нарушения. Объяснить данный факт можно следующим: во-первых, у каждого третьего плавильщика и у большинства прессовщиков зарегистрирован I вариант нарушения легочного газообмена без изменения легочных объемов, который свидетельствовал о ранних, начальных изменениях в легочной ткани; III и IV варианты нарушения легочного газообмена указывают на более выраженные изменения вследствие развития эмфиземы легких (IV вариант) и сокращение поверхности газообмена вследствие легочного фиброза и эмфиземы. И эмфизема, и легочный фиброз — результат взаимодействия легких как барьерного органа с внешним повреждающим агентом. Эти два состояния, как правило, изучаются отдельно, однако всегда признавалась возможность их сочетания [4, 9—11]. Достаточно часто подобная ситуация встречается в клинике профпатологии, когда при действии аэрозолей преимущественно фиброгенного действия формируются одновременно и фиброз легких (пневмокониоз), и необратимое ограничение воздушного потока, что соответствует диагнозу хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [12]. До настоящего времени неизвестно, является ли это состояние фенотипом ХОБЛ, пневмокониоза или коморбидным состоянием с общими этиологическими факторами. Фенотип эмфизема—легочный фиброз встречается у 4,4—8% всех пациентов с ХОБЛ, ассоциирован с высокой смертностью (5-летняя выживаемость составляет 55%) и риском рака легких (46,8%) [13]. Легочные объемы и индекс Тиффно долгое время могут оставаться в пределах (псевдо) нормальных значений за счет разнонаправленного влияния 2 компонентов. Однако при этом отмечаются значительное снижение диффузионной способности легких и артериальная гипоксемия при нагрузке [14]. Курение табака является основным фактором риска, но около 15—20% случаев ХОБЛ обусловлено профессиональными воздействиями (пыль, газы, пары, дым, волокна) [15, 16].

Выявленные различия вентиляционной функции и легочного газообмена у работников основных профессий 1-й и 2-й групп, вероятно, обусловлены различными условиями труда. Промышленный аэрозоль дезинтеграции, находящийся в воздухе рабочей зоны прессовщиков огнеупорного завода, характеризуется преобладанием пыли с высоким содержанием кремния диоксида кристаллического, обладающего фиброгенным действием. Плавильщики электротермического отделения подвергаются воздействию аэрозоля конденсации сложного состава, обладающего выраженным фиброгенным действием. Кроме того, плавильщики работают в условиях нагревающего микроклимата, что усугубляет развитие патологических изменений со стороны как дыхательной, так и сердечно-сосудистой систем. И артериальная гипертония (66,7%), и хронический бронхит (22,2%) с нарушением бронхиальной проходимости преимущественно на уровне дистальных отделов бронхов достоверно чаще были выявлены у плавильщиков. III и IV варианты нарушения легочного газообмена, зарегистрированные у плавильщиков, указывают на более выраженные изменения в легочной ткани вследствие легочного фиброза и эмфиземы.

У обследованных работников в 75,5% случаев были выявлены рентгенографические изменения легочного рисунка в средних и нижних полях в виде намечающейся сетчатой деформации, свидетельствующие о развитии начальных проявлений пневмокониоза. Проведенный нами анализ взаимосвязи нарушений легочной вентиляции и газообмена с курением и рентгенологическими изменениями не позволил сделать однозначный вывод. Установлена статистически значимая связь по критерию χ²=0,0081 нарушений легочного газообмена с рентгенологическими изменениями. Среди работников с нарушением легочного газообмена (IV вариант) значительно чаще (65,8%) встречались пациенты с изменениями легочного рисунка в средних и нижних полях в виде намечающейся сетчатой деформации. У работников с отсутствием рентгенологических признаков патологии легких также встречались случаи нарушения легочного газообмена: преимущественно I вариант (26,3%) и реже II вариант (15,7%). Полученные результаты свидетельствуют, что нарушение легочного газообмена при определении диффузионной способности легких у работающих в запыленных условиях выявляется рано, значительно раньше, чем изменения на рентгенограмме легких. II вариант нарушения легочного газообмена с отсутствием рентгенологических признаков патологии легких у работников не исключает развитие хронического бронхита и ХОБЛ.

В настоящее время вопросы ранней диагностики профессиональной ХОБЛ и особенностей фенотипирования, несмотря на имеющуюся доказательную базу причинно-следственной связи между ХОБЛ и профессиональным воздействием, вызывающим более тяжелое течение, остаются нерешенными, что обусловливает необходимость проведения дальнейших исследований [15, 17].

В условиях профессионального контакта с кремнийсодержащей пылью у работников основных профессий, занятых в производстве ШДО и кристаллического кремния, выявлены жалобы на периодический сухой кашель в течение дня (12,5 и 19% соответственно), одышку при физической нагрузке (32,5 и 23,8% соответственно), хронический бронхит (17,5 и 2,5% соответственно), артериальную гипертонию (66,7 и 22,2% соответственно), нарушение вентиляционной функции и легочного газообмена.

У обследованных работников зарегистрированы три варианта вентиляционных нарушений: обструктивный с умеренным увеличением легочных объемов (ООЛ, ФОЕ, ООЛ/ОЕЛ) без ограничения воздушного потока и очень легким снижением ЖЕЛ; рестриктивный с умеренным снижением легочных объемов (ОЕЛ, ЖЕЛ, АО) и смешанный вариант, который сопровождался умеренным снижением ОЕЛ, ЖЕЛ и увеличением ∆ОЕЛ.

У работников, занятых в производстве кристаллического кремния, выявлены обструктивный (7,3%), рестриктивный (2,4%) и смешанный (2,4%) варианты, а у работников, занятых в производстве ШДО, — обструктивный (5%) и смешанный (5%) варианты вентиляционных нарушений.

Нарушение легочного газообмена отмечено в 42% случаев, одинаково часто встречалось у работников, занятых в производстве кристаллического кремния и ШДО, и проявлялось 4 вариантами: снижением ДСЛ (I вариант); снижением ДСЛ и увеличением ∆ОЕЛ (II вариант), III вариант характеризовался снижением ДСЛ и АО, а IV — снижением ДСЛ, АО и увеличением ∆ОЕЛ.

В производстве ШДО у работников основных профессий чаще встречался I (62,5%), а у работников, занятых в производстве кристаллического кремния, одинаково часто — I (33,4%), II (27,7%) и IV (33,4%) варианты нарушения легочного газообмена.

Результаты исследования свидетельствуют о необходимости проведения БПГ и определения ДСЛ в целях выявления перфузионно-вентиляционных нарушений на ранней, обратимой стадии развития у работников, занятых в производстве кристаллического кремния, при стаже работы 8 лет и более, а у работников, занятых в производстве ШДО, — 12 лет и более. Разработка комплексов профилактических и реабилитационных мероприятий, направленных на предупреждение перехода функциональных изменений в органические, должна строиться на индивидуальном подходе с учетом выявленных нарушений механики дыхания и легочного газообмена.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Л.А. Коневских, В.Б. Гурвич

Сбор и обработка материала — О.Г. Омельченко, О.Г. Другова

Статистическая обработка данных — А.Н. Вараксин

Написание текста — Л.А. Коневских, О.Г. Другова, Т.Ю. Обухова

Редактирование — Л.А. Коневских, В.Б. Гурвич

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Коневских Л.А. — д.м.н.; https://orcid.org<b>/0000-0002-1667-0055; researcher ID: U-7959-2018; е-mail: la@konevskih.net

Гурвич В.Б. — д.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-6475-7753

Омельченко О.Г. — врач функциональной диагностики; https://orcid.org<b>/0000-0002-8018-5783

Другова О.Г. — к.б.н.; https://orcid.org<b>/0000-0001-5491-3209; researcher ID: U-5901-2018

Обухова Т.Ю. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-7913-5586

Вараксин А.Н. — д.ф-м.н., проф.; https://orcid.org<b>/0000-0003-2689-3006; е-mail: varaksin@ecko.uran.ru

Автор, ответственный за переписку: Коневских Лилия Алексеевна — е-mail: la@konevskih.net

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Коневских Л.А., Гурвич В.Б., Омельченко О.Г., Другова О.Г., Обухова Т.Ю., Вараксин А.Н. Научно обоснованные подходы к сохранению здоровья работников промышленных предприятий, подвергающихся воздействию кремнийсодержащих аэрозолей. Профилактическая медицина. 2019;22(4):Вып. 2:5-11. https://doi.org/10.17116/profmed2019220425