При систематическом анализе данных 600 исследований (The global burden of diseases, injuries, and risk factors study, 2016) подтверждено, что употребление алкоголя является ведущим фактором риска глобального бремени болезней и вызывает значительную потерю здоровья [1]. Также группа исследователей (GBD 2016 Alcohol Collaborators) пришла к выводу, что нет безопасных доз алкоголя, и его употребление даже в минимальных дозах оказывает негативное влияние на здоровье человека. Эти результаты противоречат сложившемуся представлению о протекторном действии небольших доз алкоголя и свидетельствуют, что политику в отношении управления рисками, связанными с употреблением алкоголя, необходимо пересмотреть, направив усилия на снижение потребления алкоголя населением.

Злоупотребление алкоголем является одним из четырех ведущих факторов риска хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ). Раннее предупреждение ХНИЗ стало объектом внимания международных и национальных организаций. Была организована Независимая комиссия высокого уровня ВОЗ для разработки рекомендаций по реализации целей устойчивого развития (задача 3.4), касающихся профилактики и лечения ХНИЗ и поддержания здоровья и благополучия населения, чтобы уменьшить на 1/3 преждевременную смертность от ХНИЗ к 2030 г. [2].

В последнее десятилетие в Российской Федерации (РФ) достигнута положительная динамика снижения употребления алкоголя населением. В «Глобальном отчете по состоянию употребления алкоголя и здоровья 2018» ВОЗ отмечено общее снижение употребления алкоголя в РФ с 15,8 л чистого алкоголя на душу населения в возрасте старше 15 лет в 2010 г. до 11,7 л в 2016 г. [3]. Также наблюдается устойчивая тенденция к снижению зарегистрированной заболеваемости наркологическими расстройствами вследствие употребления алкоголя [4]. Однако, несмотря на достигнутые успехи, уровень потребления алкоголя и заболеваемость наркологическими расстройствами алкогольного спектра остаются на высоком уровне, в связи с чем необходимо продолжать реализуемую в стране антиалкогольную стратегию и развивать новые формы профилактической работы.

Наряду с широко применяемыми информационно-пропагандистскими и законодательными мерами, ориентированными на ограничение доступности алкоголя населению и формирование приверженности здоровому образу жизни, к эффективным мероприятиям по сокращению пагубного употребления алкоголя относят использование врачами в общей медицинской практике специальных технологий раннего вмешательства — скрининг лиц, имеющих проблемы в связи с употреблением алкоголя, и их краткое мотивационное консультирование. Эффективность данного подхода доказана результатами множества исследований и проанализирована обзорами и метаанализом [5, 6].

Проектом ВОЗ, организованным в шести странах, было установлено, что для внедрения технологий скрининга в деятельность врачей общей практики, наилучшие результаты показывают их тренинги и последующее сопровождение по телефону, по сравнению с предоставлением только письменных инструкций [7]. Системное обучение и/или методическая поддержка врачей-интернистов по телефону также влияет на эффективность скрининга и мотивационного консультирования [8].

Первоначально мероприятия по раннему выявлению лиц с немедицинским потреблением психоактивных веществ (ПАВ) были включены в порядок диспансеризации взрослого населения, для чего были разработаны методические рекомендации, сформулировавшие порядок применения данных технологий в общемедицинской профилактике [9, 10].

Следующим этапом стало внедрение технологий раннего выявления лиц с проблемами вследствие употребления ПАВ и их профилактическое консультирование в первичную медицинскую помощь и при профилактических медицинских осмотрах населения.

Распоряжением замминистра здравоохранения РФ Т.В. Яковлевой на селекторном совещании 26.06.17 была инициирована деятельность по расширению в субъектах РФ системы раннего выявления лиц с наркологическими расстройствами и риском их развития. Это актуализировало необходимость определения доказавших свою эффективность инструментов для скрининга и технологий краткого мотивационного консультирования, а также обучение этим технологиям специалистов первичного звена здравоохранения и организацию их взаимодействия с наркологической службой.

В Национальном научном центре наркологии (филиал ФГБУ «Национальный научный центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России) была разработана «дорожная карта» по порядку организации данной деятельности. В ответ на целевой запрос была получена и проанализирована информация от главных психиатров-наркологов из 65 субъектов РФ о ходе реализации «дорожной карты» (первая волна мониторинга) [11, 12]. Были выявлены особенности и проблемы в процессе ее реализации в субъектах Р.Ф. По результатам их обсуждения, а также с учетом поступивших предложений и замечаний были сформулированы рекомендации по оптимизации данной работы в субъектах РФ.

Цель исследования — изучение опыта регионов РФ по организации в первичном звене здравоохранения раннего выявления лиц с наркологическими расстройствами алкогольного спектра и проведения с ними профилактического вмешательства.

Проанализированы полученные в июле 2018 г. от главных внештатных специалистов психиатров-наркологов из 71 субъекта РФ данные второй волны мониторинга, которые касались сведений о выявленных за период с 2017 г. до конца I квартала 2018 г. в первичном звене здравоохранения лицах с риском развития наркологических расстройств алкогольного спектра, а также использованных для этого технологий скрининга и мотивационного консультирования в рамках диспансеризации населения, профилактических медицинских осмотров, оказания первичной медико-санитарной помощи, оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи.

В большинстве случаев врачи первичного звена здравоохранения проводили скрининг лиц с наркологическими расстройствами и риском их развития с использованием опросника CAGE (4 вопроса), который с 2013 г. включен в анкету I этапа диспансеризации в РФ. В ряде регионов использовался тест AUDIT (Alcohol use disorder identification test), который состоит из 10 вопросов, прошел международную стандартизацию, соответствует методологии МКБ-10 и рекомендован ВОЗ для этих целей. При скрининге врачи-интернисты часто не учитывали, что диагностика наркологического расстройства (пагубное потребление ПАВ, синдром зависимости от ПАВ) находится исключительно в компетенции врача психиатра-нарколога, и что данные анкеты не являются диагностическими инструментами и направлены только на выявление лиц, у которых есть проблемы в связи с употреблением алкоголя.

Для анализа эффективности организуемого в первичном звене здравоохранения скрининга и профилактического консультирования были рассчитаны следующие показатели:

1) доля лиц с проблемами вследствие употребления алкоголя (в изученных контингентах, в %);

2) доля лиц, направленных в центры (отделения) медицинской профилактики многопрофильных больниц или в медицинские наркологические организации/подразделения (в % от числа выявленных лиц с проблемами вследствие употребления алкоголя);

3) доля лиц, обратившихся за медицинской помощью по полученным направлениям (в % от числа лиц, получивших направление).

Исследуемые показатели были рассчитаны с использованием MS Excel 2010 в целом по данным из 71 субъекта РФ и по каждому субъекту отдельно.

Как показывает международный опыт, эффективность организуемого в первичном звене здравоохранения скрининга и мотивационного консультирования лиц с проблемами вследствие употребления алкоголя обеспечивается не только использованием корректных скрининговых опросников и техник мотивационного консультирования, но и непрерывным обучением занятых в этом виде деятельности врачей и фельдшеров, а также системной работой по поддержанию у них на должном уровне мотивации к участию в данной деятельности.

Образовательные мероприятия в субъектах РФ были ориентированы на обучение двух категорий специалистов: руководителей медицинских организаций первичного звена здравоохранения, которых обучали вопросам организации скрининга лиц с проблемным употреблением алкоголя и их дальнейшей маршрутизации; врачей и среднего медицинского персонала первичного звена здравоохранения, в том числе фельдшерско-акушерских пунктов, которых обучали методам скрининга и мотивационного консультирования.

За исследованный период времени обучение технологиям раннего вмешательства (скрининг и краткое мотивационное консультирование) прошли всего 19 180 специалистов медицинских организаций. Использовались разнообразные подходы. Обучение проводилось в режиме лекционных курсов либо обучающих семинаров и тренингов силами сотрудников медицинских наркологических организаций или преподавателей медицинских вузов, реже — институтов повышения квалификации. В некоторых субъектах (Краснодарский край, Свердловская и Ярославская области) обучение было организовано в рамках курсов дополнительного профессионального образования, проводимых специалистами федеральных научных учреждений и высших учебных заведений. В Республике Чувашия Институт усовершенствования врачей провел для специалистов первичного звена здравоохранения цикл дополнительного образования по теме «Раннее мотивационное консультирование лиц, имеющих проблемы с употреблением ПАВ».

Наркологические службы ряда субъектов (Астраханская, Вологодская, Кировская, Ленинградская, Магаданская, Новосибирская, Орловская области и т. д.) разработали специальные программы для нового тематического цикла, которые имеют различия по формату и проблематике. В Воронежской области используется формат 15-часового обучающего модуля, по которому были обучены 130 врачей первичного звена здравоохранения и специалистов медицинской профилактики из 15 многопрофильных амбулаторных медицинских организаций. В Тюменской области в форме тренингов в симуляционном центре профилактической медицины проводят обучение врачей-терапевтов, педиатров, медсестер и фельдшеров общей соматической сети, а также врачей специалистов, работающих с несовершеннолетними. В Курской и Тверской областях обучение организовано в форме «выездных бригад», состоящих из врачей психиатров-наркологов и специалистов медицинской профилактики. В Республике Тыва обучение сотрудников первичного звена здравоохранения возложено на выездную наркологическую бригаду, в Томской области — на «автобус профилактики». Такого рода мобильные формы работы, помимо традиционной для них лечебно-профилактической работы с населением, позволяют оказывать организационно-методическую помощь наркологическим кабинетам районных больниц и участвовать в обучении специалистов общей соматической сети.

Широко используются формы дистанционного повышения квалификации (Пермская область). В Ивановской области 287 человек участвовали в обучающих семинарах в режиме видеоконференций. В Новгородской, Ростовской областях и в Приморском крае были организованы тематические вебинары, которые проводятся систематически. Такую форму работы можно считать особенно эффективной в регионах с низкой плотностью населения.

Для работников первичного звена здравоохранения были подготовлены «памятки по наркологической настороженности» (Пермская область) и специальные методические материалы по процедуре скрининга и мотивационному консультированию (Забайкальский край, Ивановская, Калужская, Кемеровская, Курская, Нижегородская, Тверская, Ярославская области, Республика Карачаево-Черкессия, Республика Карелия, Ямало-Ненецкий автономный округ). Часть информационных материалов для врачей первичного звена здравоохранения включает раздаточный материал для пациентов.

Положительно оценивая региональные инициативы по организации собственных образовательных программ, необходимо отметить, что большинство из них отличались недостаточной методологической проработанностью, не учитывали накопленный зарубежный и национальный опыт, в том числе размещенное в открытом доступе разработанное ВОЗ учебное пособие «Краткое профилактическое консультирование в отношении употребления алкоголя: учебное пособие ВОЗ для первичного звена медико-санитарной помощи», а также дополнительные образовательные программы повышения квалификации «Скрининг проблемного употребления алкоголя и профилактическое консультирование на этапе первичной медико-санитарной помощи», разработанные в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» и в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» [13, 14]. Отсутствие корректной методологии образовательного процесса не могло не сказаться на результативности организованной в первичном звене здравоохранения субъектов РФ системы раннего выявления лиц с проблемами вследствие употребления алкоголя.

За анализируемый период времени в 71 субъекте РФ с целью выявления лиц с проблемами вследствие употребления алкоголя были обследованы 14 544 213 пациентов первичного звена здравоохранения. Более половины из них прошли скрининг в рамках диспансеризации взрослого населения (60,2%), остальные были проанкетированы при профилактических медицинских осмотрах (21%), при оказании им первичной медико-санитарной помощи (12,9%) и первичной специализированной помощи (5,6%).

Проблемы, связанные с употреблением алкоголя, были выявлены у 356 169 (2,4%) лиц. Более высокие показатели выявленных рисков развития наркологических расстройств обнаружены при оказании первичной специализированной медицинской помощи (5,1%). Более низкие показатели наблюдались у лиц, которые прошли скрининг в рамках оказания первичной медицинской помощи (1,8%), при диспансеризации (2,3%) и при профилактических медицинских осмотрах (2,4%). Эти данные отличаются от результатов ранее проведенных исследований, направленных на изучение проблем, вследствие употребления алкоголя у 25—30% пациентов общесоматического профиля [15]. Эти различия связаны с тем, что анализируемый скрининг проводится у амбулаторного контингента пациентов первичного звена здравоохранения, а предыдущие исследования — на материале многопрофильных соматических стационаров. Злоупотребление алкоголем повышает не только риски ХНИЗ, но также увеличивает вероятность их более тяжелого и неблагоприятного течения и госпитализации в стационар. Поэтому наличие и тяжесть проблем с алкоголем у пациентов соматических, хирургических, травматологических стационаров и отделений неотложной помощи существенно выше, чем у пациентов амбулаторного звена и «условно здоровых» лиц, проходивших профилактические медицинские осмотры и диспансеризацию.

В разных субъектах РФ результаты проведенного в первичном звене здравоохранения скрининга существенно отличались: от 0,3% в Астраханской области до 11,5% в Тульской области при среднем показателе для РФ 2,4%. Эти различия могут быть связаны не только с различным уровнем распространения проблемного употребления алкоголя в разных субъектах РФ, но и с различными внеклиническими факторами, к которым относятся различная мотивация привлеченных к скринингу врачей и фельдшеров, степень их владения навыками и технологией скрининга, объем должностной нагрузки врача-интерниста, в дополнение к которой он должен провести скрининг и профилактическое вмешательство.

В Амурской и Костромской областях и Карачаево-Черкесской Республике при относительно небольшом числе обследованных (менее 100 человек) показатель выявления лиц с проблемами вследствие употребления алкоголя достигал 90—100%. Это связано с тем, что скрининг проводился не у всех пациентов первичного звена здравоохранения, а только у лиц, в отношении которых возникали обоснованные подозрения о наличии проблем с употреблением алкоголя. Такой порядок организации скрининга не только искажал ожидаемые результаты, но и нивелировал его цель.

Наиболее высокие показатели выявления в первичном звене здравоохранения лиц с проблемным потреблением алкоголя были получены по результатам скрининга, проведенного в рамках диспансеризации в Омской области (12%), в рамках профилактических медицинских осмотров в Тульской и Брянской областях (26,7%), в рамках первичной и первичной специализированной медико-санитарной помощи в Санкт-Петербурге (92,6% при 2037 обследованных и 96,6% при 1631 обследованном пациенте). Из этого следует, что распределение обследуемых по категориям пациентов первичного звена здравоохранения имеет значение для анализа и учета результатов организованного там скрининга и мотивационного консультирования. Широкий диапазон результатов, полученных на разных контингентах пациентов невозможно объяснить только уровнем распространенности алкогольных проблем в субъекте Р.Ф. Например, в Санкт-Петербурге выявлены высокие значения показателей риска наркологических расстройств среди лиц, обратившихся за медицинской помощью, однако при диспансеризации населения этот риск был выявлен только у 0,6%. Это требует дальнейшего изучения, включая исследование влияния факторов, связанных не только с особенностями обследованных контингентов пациентов первичного звена здравоохранения, но и с организационными аспектами, с мотивацией и обучением персонала.

Региональные различия отмечены также по показателю направления выявленных лиц с проблемным потреблением алкоголя за специализированной помощью. Маршрутизация пациентов в этих случаях зависела от территориальной доступности для пациента наркологических кабинетов, больниц и диспансеров, а также подразделений медицинской профилактики и центров здоровья. В зависимости от степени риска наркологических расстройств, а также от готовности пациента к изменению своего поведения и своей жизни, пациента направляют на прием к врачу психиатру-наркологу или к специалистам кабинета/отделения/центра медицинской профилактики для более углубленной и адресной работы с мотивацией пациента на изменение поведения и отношения к рискам, связанным с употреблением алкоголя. В некоторых случаях терапевтический маршрут удлинялся за счет включения лиц в группы самопомощи, школы здоровья, на интернет-курсы самоконтроля и онлайн-консультирование.

Из числа выявленных лиц с проблемным потреблением алкоголя (195 057 человек) более половины (54,8%) были направлены за специализированной медицинской помощью (высокий риск + мотивация изменений). Половина из них (53%) были направлены в центры/отделения медицинской профилактики, несколько меньше (47%) — в наркологический кабинет/диспансер/больницу. Чаще всего направление на консультацию выдавалось пациентам в Краснодарском крае (54,7%), в Тюменской области (71,4%), в Санкт-Петербурге и Приморском крае (100%), существенно реже — в Свердловской области (8,4%) и Алтайском крае (10%).

По полученным направлениям большинство пациентов (87,2% от 170 140 направленных человек) обратились за медицинской помощью, из них в центр/отделение/кабинет медицинской профилактики — 42 257 (24,8%); в наркологический кабинет/диспансер/больницу — 127 883 (75,2%).

Региональные различия по этим показателям были значительными: от 0 в Вологодской области до 95% в Тульской области. В большинстве регионов (например, в Архангельской, Брянской, Воронежской, Кировской, Ленинградской областях, Краснодарском крае, Республике Мордовия, Ямало-Ненецком автономном округе) прослеживалась тенденция более высокой обращаемости пациентов в наркологическую службу. В ряде регионов врачи-интернисты по результатам скрининга и мотивационного консультирования активно направляли пациентов в центры/отделения/кабинеты медицинской профилактики, куда обратились 68—72% от числа направленных для консультации лиц в Приморском крае, Брянской и Тульской областях, 80% — в Омской области, 99% — в Санкт-Петербурге.

Большая доля пациентов, обратившихся по направлениям за медицинской помощью, свидетельствует о профессионально проведенной врачами первичного звена здравоохранения мотивационной работе с пациентами, а высокий показатель обращаемости именно за наркологической помощью (при почти равном распределении направлений в профилактическое и наркологическое звено в целом) можно расценивать как проявление доверия пациентов к врачам психиатрам-наркологам и снижение опасений перед стигматизацией по результатам профилактического мотивационного консультирования.

1. В ситуации высокого уровня латентности наркологической патологии внедрение в первичном звене здравоохранения системы скрининга и мотивационного консультирования лиц с проблемным потреблением алкоголя увеличивает сенситивность общества к уровню потребления алкоголя, а также расширяет доступность и охват наркологической помощью нуждающихся в ней пациентов.

2. В зависимости от контингента обследуемых, среди которых проводили скрининг и мотивационное консультирование (цель, с которой пациенты обратились в первичное звено здравоохранения), эффективность этих медицинских услуг была различной. Низкие показатели выявленных рисков наркологических расстройств наблюдались у лиц, которые прошли скрининг в рамках оказания первичной медицинской помощи (1,8%), при диспансеризации (2,3%), при профилактических медицинских осмотрах (2,4%), а более высокие показатели — в рамках первичной специализированной медицинской помощи (5,1%).

3. В разных субъектах РФ скрининг лиц с проблемным употреблением алкоголя проводился с различной эффективностью их выявления в первичном звене здравоохранения. Это связано с комплексом внеклинических факторов, к которым относится различная мотивация привлеченных к скринингу врачей и фельдшеров, степень их владения навыками и технологиями скрининга, объемом должностной нагрузки врача-интерниста, в дополнение к которой он проводит скрининг и профилактическое вмешательство.

4. Эффективное обучение всех субъектов профилактических вмешательств организационным принципам и навыкам скрининга и мотивационного консультирования с использованием апробированных международных и национальных методических материалов является важным условием для успешной реализации задач включения в практику первичного звена здравоохранения технологий раннего выявления лиц с наркологическими расстройствами и риском их развития.

5. Субъекты Р.Ф. апробируют разные модели взаимодействия первичного звена здравоохранения с наркологической службой. Выбор субъектом РФ способа реализации «дорожной карты» связан с уровнем развития региональной системы здравоохранения, ее готовностью к переменам, региональными возможностями, а также пониманием задач, обозначенных в «дорожной карте».

6. Необходимо изучать и распространять положительный опыт включения в первичное звено здравоохранения техник раннего выявления лиц с наркологическими расстройствами и рисками их развития, создавать условия, при которых регионы смогут обсуждать свои достижения и возникшие проблемы, а также способы их преодоления (например, создание онлайн-ресурса или форума для специалистов).

Участие авторов — равное на всех этапах подготовки статьи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Клименко Т.В. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0003-1032-6277; e- mail: klimenko17@mail.ru

Козлов А.А. — д.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-0685-2330

Корчагина Г.А. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0001-6707-4985; e-mail: nrcakorch@mail.ru

Рыбакова Л.Н. —к.философ.н.; https://orcid.org/0000-0001-5098-0762; e-mail: laryb@mail.ru

Гречаная Т.Б. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0003-1330-8517; e-mail: nrca.grechana@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Гречаная Т.Б. — e-mail: nrca.grechana@mail.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Клименко Т.В., Козлов А.А., Корчагина Г.А., Рыбакова Л.Н., Гречаная Т.Б. Опыт российских регионов в выявлении проблем алкогольного спектра в первичном звене здравоохранения и развитие взаимодействия с психиатрами-наркологами. Профилактическая медицина. 2019;22(4):85-90. https://doi.org/10.17116/profmed20192204185