Во многих странах мира, в том числе в России, меняется парадигма здравоохранения. Она предусматривает смещение приоритетов от лечения заболеваний к их предотвращению и поддержанию здоровья [1]. В реализации новой парадигмы все большее внимание уделяется информационно-коммуникационным технологиям. В медицине они сформировались в понятие «мобильное здравоохранение» (mHealth) [2].

ВОЗ предлагает считать, что mHealth — это «… врачебная практика и практика общественного здравоохранения, поддерживаемая устройствами мобильной связи, такими как мобильные телефоны, устройства для наблюдения за состоянием здоровья больных, карманные персональные компьютеры и другие устройства беспроводной связи» [3]. Одной из отличительных особенностей технологий mHealth является возможность при минимальных материальных затратах не только массово вовлекать жителей в профилактику хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), но и в дальнейшем виртуально сопровождать их на протяжении всей жизни, внося необходимые коррективы в профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию [4].

Проект «Мобильное здравоохранение в Тверской области», концептуально разработанный сотрудниками ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России (ТГМУ) и ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России (НМИЦ ПМ), можно рассматривать как один из прототипов для создания общероссийского медицинского веб-портала при Минздраве России. Это необходимо не только для виртуального медицинского сопровождения пациента после его первичного приема, но и для оценки в реальном времени на региональном и государственном уровнях эффективности как лечения больных ХНИЗ, так и коррекции их факторов риска (ФР).

Цель исследования — показать перспективы использования инновационных технологий в профилактике ХНИЗ. При этом решались следующие задачи:

1) оценить потребность организованного и неорганизованного населения в профилактическом консультировании с помощью технологий mHealth;

2) определить потребность населения в личном онлайн-кабинете пациента;

3) показать возможность медицинского веб-портала ТГМУ в реальном времени контролировать качество профилактики ХНИЗ на врачебном участке, в медицинском учреждении, а также на региональном и государственном уровнях;

4) провести поиск региона, заинтересованного в профилактике ХНИЗ с помощью информационных технологий;

5) разработать модель внедрения проекта в других регионах России с указанием источников его финансирования.

Реализация проекта «Мобильное здравоохранение в Тверской области» началась с ноября 2015 г. и продолжается в настоящее время. За этот период профилактически проконсультированы на мобильных медицинских площадках торговых центров Твери и области 3075 человек. Проведено их анкетирование для выявления поведенческих и алиментарно-зависимых ФР ХНИЗ [5].

К поведенческим ФР относили потребление овощей и фруктов менее 400 г в день; досаливание пищи; табакокурение; пассивное курение; ходьба менее 30 мин в день; пагубное употребление алкоголя (мужчины — более 20 г/сут, женщины — более 10 г/сут).

Алиментарно-зависимыми ФР ХНИЗ считали избыточную массу тела (индекс Кетле 25—29,9 кг/м²); ожирение (индекс Кетле 30 кг/м² и больше); артериальную гипертензию (140/90 мм рт.ст. и выше); гипергликемию (через 2 ч после еды уровень глюкозы крови 7,8 ммоль/л и выше); гиперхолестеринемию (5,2 ммоль/л и выше).

Кроме того, учитывали ранее установленные заболевания: гипертоническую болезнь (ГБ), сахарный диабет (СД), ишемическую болезнь сердца (ИБС), включая перенесенные инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма и хроническую сердечную недостаточность, цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ). Принимали во внимание наследственную предрасположенность к развитию сердечно-сосудистых заболеваний и СД, а также прием гипотензивной и гиполипидемической терапии за 2 нед до опроса.

У части посетителей определяли уровень глюкозы и холестерина крови с помощью индикаторных тест-полосок. У всех проводилась запись сигнала электрокардиограммы (ЭКГ) в течение 1 мин в стандартном отведении I в положении сидя, а при необходимости и лежа с регистрацией ЭКГ в 12 общепринятых отведениях. В обоих случаях использовали виртуальные технологии регистрации, передачи и демонстрации с помощью системы Кардиоритм (АО КЦБ ИУС, Россия, Москва, Зеленоград). Функциональная особенность системы заключается в следующем. Во-первых, с ее помощью можно не только передавать сигнал ЭКГ врачу, но и получить от него заключение по встроенному в передатчик сигнала ЭКГ телефону, во-вторых, на мобильное устройство (смартфон) находящегося в торговом центре врача передается ЭКГ, чтобы он мог не только сам ее оценить, но и продемонстрировать пациенту. При оценке ЭКГ использовались два критерия: норма и патология (нарушения процессов реполяризации и нарушения сердечного ритма).

Все, кто нуждался в дообследовании, получали направление в медицинские организации Твери (Диагностический центр ТГМУ, Тверской областной кардиологический диспансер, Областная клиническая поликлиника) и области (поликлиники центральных районных больниц). Принимая во внимание важность своевременной диагностики опасных для жизни скрытых нарушений сердечного ритма, профилактически проконсультированным посетителям торговых центров в определенной клинической ситуации предлагали провести с помощью системы «Кардиоритм» самостоятельный ситуационный кардиомониторинг в домашних условиях.

Углубленное профилактическое консультирование длилось 30—40 мин [6]. Оно заключалось в детальном обсуждении с пациентом выявленных у него ФР ХНИЗ, методов и необходимости их своевременной коррекции с целью адекватной первичной, вторичной и третичной профилактики ХНИЗ. Беседу проводили специально подготовленные студенты V и VI курсов лечебного и педиатрического факультетов ТГМУ, а также учащиеся медицинских колледжей Тверской области.

По окончании углубленного профилактического консультирования всем выдавали медицинское заключение, в котором в краткой форме были изложены рекомендации по коррекции ФР ХНИЗ. С этой же целью пациентам предлагали воспользоваться личным медицинским онлайн-кабинетом, рабочая версия которого демонстрировалась на обустроенной медицинской площадке в торговом центре (адрес сайта: https://своездоровье.рф; демонстрационный логин — pat3, пароль — pat31111).

В онлайн-кабинете пациента имеется шесть блоков. В блоке 1 «Теория здоровья» в доступной форме изложены теоретические аспекты развития ХНИЗ, возможности их первичной профилактики посредством коррекции ФР их развития.

В блоке 2 «Статистика здоровья» приводится информация о частоте выявления ФР ХНИЗ у профилактически проконсультированных лиц с учетом их возраста; содержится информация о частоте нарушений сердечного ритма по данным ЭКГ с учетом возраста и наличия или отсутствия ФР ХНИЗ. Такая наглядность помогает пациенту не только объективно спроецировать знания, полученные в блоке 1, на результаты, представленные в блоке 2, но и осознать необходимость выполнения рекомендаций врача по коррекции ФР ХНИЗ.

Стимулирующим к последнему является блок 3 «Ваш рейтинг здоровья», в котором представлена информация о занимаемом месте пациента среди других проконсультированных участников медицинской площадки по таким показателям, как стройность, уровни АД, глюкозы и холестерина крови, ЭКГ-критерии. В последней строке этого блока содержится информация об итоговом (с учетом всех показателей) месте пациента среди лиц, имеющих онлайн-кабинет. Эти сведения, как представляется, помогут пациенту включиться в заочные соревнования с другими обследованными, пробуждая дух соперничества и стремления к победе пусть даже и над виртуальным соперником.

Контролирующая функция онлайн-кабинета заложена в блоке 4 «Дневник здоровья». В нем пациент может вносить результаты показателей таких ФР ХНИЗ, как окружность талии, масса тела, АД, глюкоза и холестерин крови, чтобы добиваться целевого уровня их значений, отслеживая динамику. Кроме того, в блоке 4 имеется функция, позволяющая создавать базу данных ЭКГ, чтобы пациент, анализируя ее, мог наблюдать за положительной динамикой под влиянием коррекции ФР ХНИЗ. По мнению авторов, такая возможность дополнительно стимулирует к соблюдению рекомендаций врача о профилактике ХНИЗ.

Обучающая функция для конкретного пациента заложена в блоке 5 «Тренинг здоровья». В нем изложен индивидуальный алгоритм перехода к здоровому питанию, отказу от табака, достаточной физической нагрузке и управляемому употреблению алкоголя.

Блок 6 «Поддержка лечащим врачом» находится в разработке.

Помимо медицинского онлайн-кабинета пациента, являющегося составной частью медицинского веб-портала, предусмотрена возможность аналитической работы администратора/IT-медика, контролирующего эффективность профилактики ХНИЗ, проводимой врачами, лечебными учреждениями, региональными ведомствами здравоохранения и Минздрава России.

Онлайн-кабинет пациента — ключевой элемент индивидуальной телемедицины, позволяющий организовать его дистанционное сопровождение на протяжении всей жизни.

Значимость mHealth в развитии современного здравоохранения заключается не только в возможности проведения параклинических исследований вне лечебных учреждений, но и в использовании ее в качестве персональной телемедицины сопровождения пациента. Одним из ключевых элементов можно считать медицинский онлайн-кабинет пациента. В основу должен быть положен принцип постоянной заинтересованности пациента в самоконтроле своего здоровья, в том числе с использованием геймификации при коррекции ФР ХНИЗ, что в последнее время находит все бóльшее применение в различных сферах жизнедеятельности человека [7]. В медицине использование элементов геймификации — пока еще перспектива недалекого будущего.

Проект «Мобильное здравоохранение в Тверской области» содержит рабочую версию онлайн-кабинета пациента. При разработке придавали большое значение многообразию функций: информационной, познавательной, стимулирующей, контролирующей и обучающей. Все указанные функции онлайн-кабинета должны стимулировать пациента к выполнению рекомендаций врача по коррекции ФР ХНИЗ.

В настоящее время онлайн-кабинет имеют около 1000 человек, однако периодически им пользуются около 10%. Столь низкий спрос населения на востребованность индивидуального онлайн-кабинета пациента обусловлен многими причинами. Среди них пассивное желание изменять свой образ жизни в лучшую сторону, хотя 75—80% опрошенных отвечают «Да» на вопросы «Желаете ли Вы бросить курить?», «Желаете ли Вы снизить массу тела?» и «Желаете ли Вы увеличить физическую активность?».

Вероятно, создать только медицинский онлайн-кабинет пациента недостаточно для массового вовлечения в пользование им. Возможно, необходимы и другие подходы, которые стимулировали бы у пациентов бóльшую заинтересованность в онлайн-кабинете. Например, использование механизмов медицинского страхования как обязательного, так и добровольного. В настоящее время для решения этой задачи планируют взаимодействие Тверской филиал ООО «АльфаСтрахование-ОМС» и кабинет профилактики городской больницы № 6 Твери.

Таким образом, в системе mHealth медицинский онлайн-кабинет пациента является одним из ключевых компонентов, с помощью которого можно не только вовлечь пациента в коррекцию ФР ХНИЗ, но и сопровождать его на протяжении всей жизни, как это предусмотрено в Федеральном законе о дистанционном ведении больных [8]. Вместе с тем необходима серьезная работа по популяризации метода.

Оффлайн-клиники в Тверской области: потребность населения. Все более возрастающий динамизм современной жизни стимулирует совершенствование современного здравоохранения. Поэтому в настоящее время реализуется еще одна парадигма в оказании населению медицинских услуг: «Не больной идет к врачу, а медицинские услуги становятся все более доступными». Под этим подразумевают реализацию таких направлений в здравоохранении, как «Uber-медицина», медицина «шаговой доступности» и «Доктор рядом» [9—11]. В первом случае используют интернет-технологии, благодаря чему доступность медицинских услуг существенно возрастает; во втором и третьем — решающую роль играет близость расположения медицинских организаций к населению. Однако наиболее перспективным направлением является mHealth, позволяющий проводить параклинические исследования в местах массового нахождения населения (торговые центры, спортивные мероприятия, вокзалы и т. д.). Такое направление в организации современного здравоохранения, получившее название «оффлайн-клиники», особенно бурно развивается в США и Китае [12].

Результаты апробации подтверждают привлекательность представленного проекта для взрослого населения Тверского региона.

Профилактическое консультирование прошли 3075 человек — посетителей торговых центров (из них 950 человек из районных центров Тверской области), среди которых были 924 (30%) мужчины и 2151 (70%) женщина. Возрастные группы: моложе 20 лет — 183 (6%), 20—35 лет — 615 (20%); 36—45 лет — 483 (15,7%); 46—60 лет — 1059 (34,4%), старше 60 лет — 735 (23,9%) человек. Практически 2/3 обратившихся за медицинской помощью были в трудоспособном возрасте.

Среди профилактически проконсультированных были лица с диагнозами ГБ (22,4%), ИБС (сердечные аритмии — 11,5%, стенокардия — 7,6%, хроническая сердечная недостаточность — 2,9%, постинфарктный кардиосклероз — 1,8%), ЦВЗ (2,3%). Столь высокая потребность населения в доврачебном приеме вне лечебных учреждений обусловлена многими причинами, главной из которых является нехватка времени для официального обращения к врачу. Устранить эту проблему позволяют mHealth и оффлайн-клиники в местах массового нахождения населения.

Таким образом, результаты апробации проекта «Мобильное здравоохранение в Тверской области» позволяют считать оффлайн-клиники перспективным направлением в развитии современного здравоохранения, поскольку востребованы как у населения областного города, так и в районных центрах.

Оффлайн-клиники — возможность индивидуальной телемедицины в местах массового нахождения населения. Одним из преимуществ использования технологий телемедицины является не только их массовая доступность для населения, но и оперативность в контакте с врачами для получения пациентами рекомендаций в зависимости от результатов исследования. Это в полной мере касается проводимого с помощью отечественной системы Кардиоритм удаленного кардиомониторинга, который проводят в Твери и Тверской области с 2013 г.

По результатам одноканальной ЭКГ в отведении I, у 42,9% обследованных посетителей торговых центров были выявлены изменения: у большей части (21,2%) в виде нарушений процессов реполяризации, у 18,7% — сердечного ритма, у 3% — комбинированных нарушений. Важно, что с помощью удаленного кардиомониторинга можно не только зарегистрировать опасные для жизни нарушения сердечного ритма (пароксизм желудочковой тахикардии) вне лечебных учреждений, но и провести целенаправленный ситуационный кардиомониторинг в домашних условиях при наличии у пациента жалоб, предположительно обусловленных нарушением сердечного ритма [13].

Примером такой диагностики можно считать следующий не единичный случай. На ЭКГ, полученной в условиях торгового центра и переданной с помощью виртуальных технологий врачу функциональной диагностики областного Тверского кардиологического диспансера, был зафиксирован кратковременный пароксизм желудочковой тахикардии (рис. 1).

Таким образом, использование виртуальных технологий при регистрации сигнала ЭКГ позволяет не только обследовать население в местах массового нахождения, но и демонстрировать пациентам их результаты ЭКГ на смартфоне врача, сообщать об имеющихся проблемах, выявленных врачом функциональной диагностики областного кардиологического диспансера, а также давать рекомендации по коррекции факторов, способствующих изменениям на ЭКГ. Такое тесное взаимодействие с пациентами, возможно, будет способствовать повышению их приверженности к выполнению рекомендаций врача. Важным обстоятельством виртуальных технологий регистрации сигнала ЭКГ является возможность использования их в качестве ситуационного кардиомониторинга в домашних условиях для диагностики скрытых нарушений сердечного ритма.

Медицинский веб-портал ТГМУ как возможность администратора/IT-медика в онлайн-режиме управлять процессом профилактики ХНИЗ на уровне лечащих врачей, лечебных учреждений, министерств/департаментов здравоохранения регионов и Минздрава России. При разработке онлайн-кабинета пациента в структуру медицинского веб-портала ТГМУ была заложена возможность администратора/IT-медика разных уровней (лечащие врачи, руководители поликлиник, больниц и министерств/департаментов здравоохранения регионов и Минздрава России проводить мониторинг эффективности профилактики НИЗ в любой отрезок времени. Подобная информация приведена на графике (рис. 3),

Главной методико-технологической особенностью представленного проекта «Мобильное здравоохранение в Тверской области» является возможность его использования для профилактики ХНИЗ в других регионах России, в частности в Брянской области. Намерения об этом были высказаны во время видеоконференции в конце декабря 2017 г. и подтверждены в апреле 2018 г. в ходе Межрегионального научно-практического семинара «Использование современных информационных технологий в профилактике ХНИЗ среди населения Тверской и Брянской областей: настоящее и будущее», проведенного в ГАУЗ «Брянская городская поликлиника № 5».

Схематически модель внедрения проекта «Мобильное здравоохранение в Тверской области» в практическое здравоохранение на пилотных площадках Тверской и Брянской областей представлена на рис. 4.

Заслуживают отдельного обсуждения источники финансирования внедрения проекта в практическое здравоохранение. Во-первых, постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.17 № 89 «О реестре некоммерческих организаций – исполнителей общественно полезных услуг») одобрено финансирование СОНКО из областного бюджета [14]. В настоящее время в Тверской области создано АНО «Мобильное здравоохранение», соответствующее Постановлению Правительства. Во-вторых, следует использовать возможности государственно-частного партнерства в здравоохранении (например, сотрудничество с работодателями с целью профилактики ХНИЗ на рабочем месте) [15]. Подобного рода профилактическое консультирование было проведено среди 160 сотрудников Тверского пенсионного фонда, операционного офиса «Тверской» АО «Альфа-Банк» и Тверского государственного университета. Дальнейшее развитие этого направления открывает возможность тесной кооперации между медицинскими работниками, работодателями и страховыми компаниями с целью поиска негосударственных источников финансирования профилактики ХНИЗ [16].

Таким образом, результаты апробации проекта «Мобильное здравоохранение в Тверской области» показали перспективность его использования. Во-первых, проект популярен среди как организованного, так и неорганизованного населения Тверской области, поскольку позволяет пациенту без посещения врача получить ценную информацию о профилактике ХНИЗ, с которой он может более подробно ознакомиться через личный онлайн-кабинет пациента. Во-вторых, с помощью медицинского веб-портала ТГМУ возможен оперативный контроль в реальном времени за качеством профилактики НИЗ. В-третьих, врачи Брянска желают его внедрить, используя практический опыт, полученный в других регионах России, с указанием источников финансирования.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.Ж., В.К.

Сбор и обработка материала — О.К.

Написание текста — Н.К.

Редактирование — М.К., А.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

*Кириленко Николай Петрович, д.м.н., доцент; адрес: 170100, Россия, Тверь, Советская ул., д. 4; https://orcid.org/0000-0001-5799-2504; eLibrary SPIN: 1148-0863; e-mail: pitaniepetrovich@yandex.ru

Королёва Оксана Михайловна, к.м.н., доц.; eLibrary SPIN: 6707-5851; e-mail: oksana.med@mail.ru

Красненков Валерий Леонидович, д.м.н., проф.; eLibrary SPIN 8339-3454; e-mail: krasnenkof@yandex.ru

Соловьева Алла Валентиновна, к.м.н., доц.; eLibrary SPIN: 5146-1539; e-mail: solovyeva.alla@yandex.ru

Жмакин Игорь Алексеевич, к.м.н., доц.; eLibrary SPIN: 1564-6659; e-mail: 4822konstom@mail.ru

Калинкин Михаил Николаевич, д.м.н., проф.; eLibrary SPIN 8450-4833

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Кириленко Н.П., Королёва О.М., Красненков В.Л., Соловьева А.В., Жмакин И.А., Калинкин М.Н. Мобильное здравоохранение в Тверской области: от идеи до реализации и продвижения. Профилактическая медицина. 2019;22(3):44-50. https://doi.org/10.17116/profmed20192203144