Особенности оказания медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий: нормативно-правовое регулирование и открытые вопросы

Согласно данным ВОЗ [1], в 45 странах-участницах на 1000 населения приходится менее 1 врача. Для Российской Федерации (РФ), по данным ВОЗ, в 2015 г. этот показатель составил 3,975. Сопоставимые показатели имеют и страны постсоветского пространства. К примеру, в 2014 г. в Республике Беларусь на 1000 населения приходилось 4,07 врача, на Украине — 3,07 врача, в Республике Казахстан — 3,274 доктора. В то же время в США на 1000 населения приходилось 2,568 доктора, а в Греции и на Кубе — 6,255 и 7,519 врачей соответственно [1].

По данным Росстата, в РФ численность врачей на 1000 населения имеет тенденцию к снижению: по сравнению с 2010 г. значение этого показателя уменьшилось на 9,4%, составив в 2016 г. 4,64 врача на 1000 населения (рис. 1)

Рис. 1. Динамика показателя обеспеченности врачами в РФ на 1000 населения [2].

[2]. Распоряжением Правительства Р.Ф. от 03.07.96 № 1063-р (ред. от 26.01.17) «О социальных нормативах и нормах» установлен норматив обеспеченности врачами на 10 000 населения: он должен составлять 41, а снижение показателя связано со снижением реальной обращаемости населения за медицинской помощью [3]. Вместе с тем в силу ряда причин показатель обеспеченности врачами в различных субъектах в 2016 г. варьировал от 4,07 на 1000 населения в Северо-Кавказском федеральном округе (СКФО) до 5,64 на 1000 населения в Северо-Западном ФО (СЗФО) [4]. Более того, ряд субъектов имел критически низкие показатели обеспеченности врачами. Например, в Чеченской Республике на 1000 населения в 2016 г. приходилось 2,81 врача, а в Курганской области — 2,93.

Большая протяженность РФ, расстояния между населенными пунктами и соответственно между организациями, оказывающими медицинскую помощь, низкая плотность населения в ряде субъектов и недостаточное количество врачей могут оказывать негативное влияние на качество, доступность и своевременность оказания медицинской помощи. В связи с этим идет поиск неиспользованных резервов в отечественной медицине.

К числу основных решений можно отнести использование возможностей телемедицинских технологий (ТМТ) — информационных технологий, обеспечивающих дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой, с пациентами и/или их законными представителями, идентификацию и аутентификацию указанных лиц, документирование совершаемых ими действий при проведении консилиумов, консультаций, дистанционного медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента [5]. Телемедицина позволяет преодолеть географические барьеры и расширить доступ к экономически эффективным и качественным медицинским услугам.

В настоящее время существует более 100 определений понятия «телемедицина» (греч.: tele — вдаль, далеко; т. е. «медицина на расстоянии»). Согласно определению ВОЗ [6], телемедицина — это предоставление услуг здравоохранения в условиях, когда расстояние является критическим фактором, работниками здравоохранения, использующими информационно-коммуникационные технологии для обмена необходимой информацией в целях диагностики, лечения и профилактики заболеваний и травм, проведения исследований и оценок, а также для непрерывного образования медицинских работников в интересах улучшения здоровья населения и развития местных сообществ.

Благодаря использованию ТМТ можно решить ряд вопросов:

— компенсацию дефицита медицинского персонала в отдаленных организациях, оказывающих медицинскую помощь;

— повышение качества и доступности медицинской помощи;

— возможность организации лечебных и профилактических мероприятий по месту нахождения пациента, в том числе в труднодоступных регионах;

— оказание оперативной консультационной поддержки;

— формирование базы данных для анализа, мониторинга и прогнозирования состояния здоровья населения.

Несмотря на то что первые опубликованные упоминания о телемедицине датируются началом ХХ века, когда в Европе начали использовать транстелефонную электрокардиографию, нормативно-правовое регулирование медицинских услуг с использованием ТМТ закреплено в нашей стране совсем недавно.

Нормативно-правовое регулирование медицинских услуг с использованием телемедицины в России

Ст. 41 Конституции Р.Ф. гарантирует право на охрану здоровья и медицинскую помощь, которая оказывается гражданам в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений [7]. В то же время, говоря о телемедицине, следует упомянуть ст. 20, 21, 23 и 24 Конституции Р.Ф., которые гарантируют право на жизнь, право на охрану достоинства личности, право на неприкосновенность частной жизни (личную тайну) и запрет сбора, хранения, использования и распространения информации о частной жизни лица без его согласия. В связи с этим основная задача, стоящая перед отечественным здравоохранением, — охватить максимальное количество населения страны доступной, безопасной и высококачественной медицинской помощью. Одним из решений этой задачи является использование ресурсов ТМТ.

В 2001 г. Приказом Минздрава России № 344 и РАМН № 76 от 27.08.01 утверждена «Концепция развития телемедицинских технологий в Российской Федерации и план ее реализации» [8]. Этот нормативный документ во многом задал вектор развития ТМТ в нашей стране. В Приказе обозначены направления использования ТМТ, определены нормативно-правовые аспекты применения ТМТ, принципы функционирования телемедицинских центров, определена роль головных научных учреждений и учреждений высшего профессионального образования в реализации ТМТ и алгоритмы взаимодействия участников телемедицинского сообщества в вопросах реализации ТМТ.

Лишь спустя 16 лет вступит в силу ряд законов и подзаконных актов, регламентирующих нормативно-правовые аспекты оказания медицинской помощи населению с использованием ТМТ. В частности, ст. 3 Федерального закона (ФЗ) от 29.07.17 № 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные акты РФ по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья» внесены изменения в ФЗ от 21.11.11 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» относительно особенностей медицинской помощи, оказываемой с применением ТМТ [5]. Впервые дано определение термина «телемедицинские технологии». Кроме того, в ст. 36.2 ФЗ № 323 указано, что консультации пациента или его законного представителя медицинским работником с применением ТМТ осуществляются с целью профилактики, сбора, анализа жалоб и данных анамнеза, оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием здоровья и принятия решения о необходимости очередного очного приема (осмотр, консультация) [9]. Вместе с тем дистанционное наблюдение за пациентом положено использовать только после очного приема лечащим врачом (осмотр, консультация) при обязательном соблюдении требований законодательства РФ в области персональных данных и соблюдении врачебной тайны путем использования единой системы идентификации и аутентификации. Документирование информации об оказании медицинской помощи с использованием ТМТ осуществляется с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника.

Порядок организации и оказания медицинской помощи с применением ТМТ при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой и с пациентами и/или их законными представителями регламентируется Приказом Минздрава Р.Ф. № 965н от 30.11.17 [10]. Согласно данному нормативному документу, ТМТ могут использоваться при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной) и паллиативной медицинской помощи в любых условиях (амбулаторно, в дневном стационаре и стационарно) в режиме реального времени и/или отложенных консультаций.

Консультации с использованием ТМТ могут иметь следующие формы:

— экстренная — при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни больного. Срок оказания — от 30 мин до 2 ч с момента поступления запроса на консультацию (консилиум врачей) в консультирующую медицинскую организацию;

— неотложная — при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, без явных признаков угрозы жизни больного. Срок оказания от 3 до 24 ч с момента поступления запроса на проведение консультации (консилиум врачей) в консультирующую медицинскую организацию;

— плановая — при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни больного, не требующих экстренной и неотложной помощи, если отсрочка на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния больного, угрозу его жизни и здоровью.

Исчисление сроков при проведении консультаций (консилиумов врачей) в плановой форме осуществляется с момента поступления запроса на проведение такой консультации (консилиума врачей) и медицинской документации, необходимой для их проведения.

Оказание медицинской помощи с применением ТМТ осуществляется:

а) медицинскими работниками, сведения о которых внесены в Федеральный регистр медицинских работников (согласно Приказу Минздрава Р.Ф. от 31.12.13 № 1159н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета при осуществлении медицинской деятельности лиц, участвующих в оказании медицинских услуг»);

б) при условии регистрации соответствующих медицинских организаций в Федеральном реестре медицинских организаций Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения [11].

Консультация с применением ТМТ считается завершенной после получения запросившей организацией (пациентом или его представителем) медицинского заключения или протокола консилиума врачей или предоставления доступа к соответствующим данным и направления уведомления по указанным контактным данным запросившей организации (пациента или его законного представителя). Консультант (врачи-участники консилиума) несет ответственность за рекомендации, предоставленные по результатам консультации (консилиума врачей) с применением ТМТ, в пределах данного им медицинского заключения.

Материалы, полученные путем взаимодействия медицинских работников между собой или медицинских работников и пациентов (или их законных представителей), подлежат хранению в течение сроков, предусмотренных для хранения соответствующей первичной медицинской документации, сопутствующие материалы (аудио- и видеозаписи консультаций и консилиумов врачей, текстовые сообщения, изображения, документация и т. д.) хранятся 1 год. Предоставление документации (их копий) и выписок из них пациенту или его законному представителю, доступа к документации и сопутствующим материалам в течение оговоренных сроков осуществляется в соответствии с требованиями законодательства РФ.

С 1 января 2018 г. утратил силу Приказ Минздравсоцразвития России от 27.12.11 № 1664н (ред. от 24.08.17) «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» в связи с изданием Приказа Минздрава России от 13.10.17 № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», согласно которому номенклатура медицинских услуг представляет собой систематизированный перечень кодов и наименований медицинских услуг в здравоохранении, кодирование которых представлено на схеме.

Схема. Порядок кодирования медицинских услуг

Код услуги состоит из буквенно-цифрового шифра от 8 до 11 (12 <*>) знаков. Первый знак обозначает раздел услуги, 2-й и 3-й знаки — тип медицинской услуги, 4-й и 5-й (6-й <*>) — класс медицинской услуги (анатомо-функциональная область и/или перечень медицинских специальностей), с 6-го по 11-й (7-го по 12-й <*>) — вид, подвид услуги. Перечень медицинских услуг разделен на два блока (A и B), построенных по иерархическому принципу, <*> = для раздела B [12]:

— раздел «A» включает медицинские услуги, представляющие собой определенные виды медицинских вмешательств, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющие самостоятельное законченное значение;

— раздел «B» включает медицинские услуги, представляющие собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Следует обратить внимание, что данный нормативный документ обозначил медицинские услуги, предоставляемые с использованием ТМТ (табл. 1),

Таблица 1. Коды предоставляемых медицинских услуг с использованием ТМТ

однако кодов услуг, подразумевающих дистанционное консультирование, в данном приказе нет.

В соответствии с паспортом приоритетного проекта «Совершенствование процессов организации медицинской помощи на основе внедрения информационных технологий» к концу 2018 г. в 20 субъектах РФ должны быть организованы процессы оказания медицинской помощи с применением ТМТ [13]. Тем не менее не решен ряд вопросов, касающихся применения телемедицины в практическом здравоохранении.

Потенциальные препятствия к использованию медицинской помощи с использованием телемедицины

В 2009 г. основными препятствиями в развитии телемедицины в странах Европейского региона ВОЗ были отсутствие законодательной политики и правовых нормативов (примерно 60%), субъективные представления о высокой стоимости (50%), организационная культура, в которой отсутствуют знания об использовании информационно-коммуникативных технологий для предоставления удаленных услуг здравоохранения (40%), недостаток стандартов (менее 40%) [6]. Интересно, что уже в 2015 г. структура причин была несколько иной: основным препятствием при внедрении программ телездравоохранения стал недостаток финансирования для разработки и поддержки — 71% стран оценили это препятствие как весьма или крайне существенное (рис. 2).

Рис. 2. Препятствия к внедрению телездравоохранения в странах Европейского региона ВОЗ в 2015 г. [14].

В условиях отечественного здравоохранения трудности развития телемедицины во многом сопоставимы, однако имеют свои особенности.

1. Распространенность сети Интернет и уровень владения персональным компьютером.

Согласно данным Росстата, в 2017 г. 83,7% населения России в возрасте 15—74 лет использовали Интернет [15]. Важно отметить, что с возрастом число активных пользователей Интернета стремительно уменьшается. Так, лица в возрасте 60—69 лет пользуются Интернетом в 2 раза реже (7%), а в возрасте 70—79 лет — в 12,8 раза реже (1,1%), чем наиболее активные пользователи, т. е. лица в возрасте 25—29 лет (14,1%) (рис. 3).

Рис. 3. Распределение населения РФ, активно использующего сеть Интернет, по возрастным группам, % [15].

Приведенные данные крайне важны, поскольку именно в пожилом и старческом возрасте происходит дебют большинства осложнений хронических неинфекционных заболеваний (болезни системы кровообращения, сахарный диабет 2-го типа, болезни органов дыхания, злокачественные новообразования и т. д.), и использование ТМТ с целью диспансерного наблюдения таких пациентов становится крайне затруднительным ввиду отсутствия умения пользоваться персональным компьютером и возможностями сети Интернет. Наиболее частыми причинами отказа от использования сети Интернет служат такие причины, как «нет необходимости (нежелание пользоваться, нет интереса)» и «недостаток навыков для работы в сети Интернет» (табл. 2).

Таблица 2. Домашние хозяйства, не имеющие доступа к сети Интернет по причинам отказа от ее использования, по типам поселения по Российской Федерации (доля от общего числа обследованных домашних хозяйств), % [15]

Таким образом, возникает парадоксальная ситуация: те категории граждан, которые являются целевой аудиторией для применения услуг телемедицины (сельское население, лица пожилого и старческого возраста), меньше всего пользуются (или вообще не пользуются) информационно-телекоммуникационными технологиями и устройствами.

В 2017 г. 64,3% населения РФ в возрасте 15—72 лет использовали сеть Интернет для получения государственных и муниципальных услуг, среди них 41,8% — с целью получения услуг в области медицины и здравоохранения. При этом наиболее активную группу пользователей составили лица в возрасте 30—34 лет, а граждане 60—72 лет имели наименьший показатель (табл. 3).

Таблица 3. Доля населения РФ в возрасте 15—72 лет, использовавшего сеть Иинтернет для получения государственных и муниципальных услуг, по видам услуг, возрастным группам (от общей численности населения РФ в возрасте 15—72 лет, получавшего государственные и муниципальные услуги, соответствующей возрастной группы), % [16]

В силу объективных причин имеются существенные различия в пользовании сети Интернет с целью получения услуг здравоохранения и медицины между субъектами РФ: наименьший показатель в 2017 г. был зарегистрирован в Республике Дагестан (2,4% от общей численности населения в возрасте 15—72 лет, использовавшего сеть Интернет для получения государственных и муниципальных услуг) и Чукотском автономном округе (3,3%), в то время как наибольший показатель был отмечен в Московской области (65,3%) и Республике Башкортостан (69%).

2. Вопросы финансирования

Безусловно, медицинские услуги с использованием ТМТ должны войти в поле действия обязательного медицинского страхования (ОМС), которое будет выступать источником финансирования, привлечения и удержания новых пациентов, ресурсом для восполнения дефицита средств. В настоящее время в ФЗ № 326-ФЗ от 29.11.10 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинские услуги с использованием ТМТ не включены в базовую программу ОМС [17].

Постановлением Правительства № 1492 от 08.12.17 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 г. и на плановый период 2019 и 2020 гг.» указано, что с целью обеспечения доступности медицинской помощи гражданам, проживающим в том числе в малонаселенных, отдаленных и/или труднодоступных населенных пунктах, а также в сельской местности, в составе дифференцированных нормативов территориальными программами могут устанавливаться объемы медицинской помощи с учетом использования ТМТ [18]. Однако на практике окончательное решение принимают органы власти субъектов РФ.

Следует отметить, что некоторые медицинские услуги с использованием ТМТ входят в территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Прежде всего это касается ЭКГ, ее передачи по каналам связи и расшифровки. В настоящее время телемедицинские консультации включены в тарифные соглашения в сфере ОМС в небольшом количестве субъектов Р.Ф. Стоимость услуг в регионах при этом значительно различается. Так, в 2018 г. телемедицинская консультация врача-онколога с использованием видеоконференцсвязи в Томской области стоила 491,4 руб., в Архангельской области полный тариф взрослым и детям за одну услугу по территориям, приравненным к районам Крайнего Севера, составляет 826,86 руб., на Крайнем Севере — 1061,12 руб.; в Воронежской области — 480,77 руб., в Ямало-Ненецком автономном округе — 1670 руб., в Свердловской области — 685 руб., а в Краснодарском крае консультация врача-специалиста с использованием ТМТ стоит 410,78 руб. При этом в Москве и Санкт-Петербурге телемедицинские услуги не включены в тарифные соглашения в сфере ОМС и предоставляются исключительно на платной основе.

В настоящее время остро стоит вопрос об использовании телемедицины в рамках ОМС. Одним из путей решения служит использование ТМТ при оказании медицинской помощи, уже включенной в программу гарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам, поскольку ресурсы телемедицины позволяют оптимизировать лечебно-диагностические мероприятия практически во всех дисциплинах. Тем не менее для решения этого вопроса требуются системные шаги со стороны органов здравоохранения и фонда ОМС.

3. Аккредитация специалистов

Один из острых вопросов в настоящее время — аккредитация специалистов, оказывающих медицинскую помощь с использованием ТМТ. С юридической точки зрения подтверждение права специалиста оказывать этот вид медицинских услуг имеет свои особенности, в частности при международном и межсубъектном взаимодействии, что обусловлено разной законодательной базой. Согласно Приказу Минздрава России от 02.06.16 № 334н (ред. от 26.04.18) «Об утверждении Положения об аккредитации специалистов», аккредитацию всех специалистов планируется завершить до 2025 г. [19]. Однако указанный нормативный документ не регламентирует порядок аккредитации специалистов, оказывающих медицинскую помощь с использованием ТМТ. Крайне важно разработать единый подход в этом вопросе, особенно с учетом нормативно-правовых и практических аспектов в области использования ресурсов электронного здравоохранения.

4. Сертифицирование медицинского оборудования

В последнее время на рынке появляется большое количество изготовленного на территории России и зарубежных стран медицинского оборудования и программного обеспечения, которое всячески пытаются интегрировать в систему оказания медицинской помощи с использованием ТМТ. Особенно популярны приборы дистанционного мониторинга, например уровня артериального давления, физической активности, глюкозы и т. д. Крайне важно, чтобы такое оборудование и программное обеспечение, как и иные виды оборудования, используемого в телемедицине с целью диагностики и лечения заболеваний, были сертифицированы в соответствии с государственными стандартами. В Постановлении Правительства Р.Ф. от 01.12.09 № 982 (ред. от 21.02.18) «Об утверждении единого перечня продукции, подлежащей обязательной сертификации, и единого перечня продукции, подтверждение соответствия которой осуществляется в форме принятия декларации о соответствии» отсутствуют позиции в отношении оборудования, используемого в ТМТ [20].

5. Стандарты и порядки оказания медицинской помощи

В соответствии с п. 1 ст. 37 ФЗ от 21.11.11 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением оказываемой в рамках клинической апробации [9]. В отношении медицинской помощи с использованием ТМТ таким документом является Приказ Минздрава России от 30.11.17 № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий». Дистанционное консультирование по отдельным профилям (кардиология, эндокринология, хирургия) имеет свои особенности, что не отражено в существующих стандартах и порядках по отдельным направлениям [10].

6. Электронные рецепты

В соответствии с Приказом Минздрава России от 30.11.17 № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий» при проведении консультации пациентов и/или их законных представителей с применением ТМТ лечащим врачом может осуществляться коррекция ранее назначенного лечения, в том числе формирование рецептов на лекарственные препараты в форме электронного документа, при условии установления лечащим врачом диагноза и назначения лечения по данному обращению на очном приеме (осмотр, консультация) [10]. При этом, согласно ФЗ от 21.11.11 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», рецепты на лекарственные препараты, медицинские заключения, справки и медицинские изделия могут выдаваться на бумажном носителе и/или с согласия пациента или его законного представителя в форме электронных документов с обязательным использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника. Выдача рецептов в форме электронных документов коснулась наркотических и психотропных препаратов, однако вступит в силу это положение с 1 января 2019 г. [9].

Тем не менее, согласно ФЗ от 12.04.10 № 61-ФЗ (ред. от 28.12.17) «Об обращении лекарственных средств», окончательное решение об использовании на территории субъекта РФ наряду с рецептами на лекарственные препараты, оформленными на бумажном носителе, рецептов на лекарственные препараты, сформированных в форме электронных документов, остается в компетенции органов исполнительной власти субъекта РФ [21].

7. Конфиденциальность информации

Информационная безопасность — крайне важная и весьма уязвимая сторона телемедицины. Существует несколько способов защиты данных (рис. 4).

Рис. 4. Способы обеспечения информационной безопасности в телемедицинской деятельности [23].

Консультации и консилиумы с применением ТМТ, а также дистанционное медицинское наблюдение за состоянием здоровья пациента являются одной из функций Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения. В соответствии с «Положением о единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения», утвержденым Постановлением Правительства Р.Ф. от 05.05.18 № 555 «О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения», информация, содержащаяся в единой системе, подлежит защите в соответствии с законодательством РФ об информации, информационных технологиях и о защите информации, а также в соответствии с законодательством РФ о персональных данных [22]. Вместе с тем для обеспечения защиты информации в ходе создания, эксплуатации и развития единой системы необходимо:

а) формирование требований к защите информации, содержащейся в единой системе;

б) реализация функции защиты информации в составе интеграционных подсистем единой системы;

в) применение сертифицированных средств защиты информации, а также аттестация единой системы на соответствие требованиям к защите информации;

г) защита информации при ее передаче по информационно-телекоммуникационным сетям;

д) обеспечение защиты информации в ходе эксплуатации единой системы.

8. Информированное согласие

В соответствии с п. 5 ст. 2 ФЗ от 21.11.11 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинское вмешательство — это выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и/или медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности [9]. Таким образом, оказание медицинских услуг с использованием ТМТ можно отнести к одному из видов медицинских вмешательств.

Тем не менее в Приказе Минздравсоцразвития России от 23.04.12 № 390н «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи» не упоминаются виды медицинских вмешательств, оказываемых в рамках телемедицинских услуг [24]. Кроме того, при использовании медицинских услуг с элементами ТМТ, особенно в случае дистанционного консультирования, становится проблемным оформление гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица информированного согласия, порядок подписания которого регламентируется Приказом Минздрава России от 20.12.12 № 1177н (ред. от 10.08.15) «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства» [25]. В последнем случае уместно использовать дачу информированного добровольного согласия или отказа от медицинского вмешательства путем использования электронной подписи или ресурсов информационно-телекоммуникационных сетей, в том числе Интернет, включая порталы государственных и муниципальных услуг. Согласно Ф.З. от 06.04.11 № 63-ФЗ (ред. от 31.12.17) «Об электронной подписи», электронная подпись — информация в электронной форме, которая присоединена к другой информации в электронной форме (подписываемой информации) или иным образом связана с такой информацией и которая используется для определения лица, подписывающего информацию [26].

Заключение

Принятые в последнее время нормативно-правовые документы, регламентирующие оказание медицинской помощи с использованием ТМТ, легализировали телемедицинские услуги в правовом поле. Безусловно, перспективы развития телемедицины в России носят положительный характер и позволяют оптимизировать всю систему предоставления медицинской помощи и медицинских услуг. Вместе с тем не решен ряд вопросов, которые крайне важно решить в самые короткие сроки, поскольку неэффективное оказание услуг с использованием ТМТ лишь усугубит и без того имеющиеся в настоящее время коммуникативные барьеры между врачом и пациентом.

Участие авторов:

Написание текста — Р.Ш.

Редактирование — О.Д.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Драпкина О.М. — член-корр. РАН, д.м.н., проф., директор ФГБУ НМИЦ ПМ Минздрава России; https://orcid.org/0000-0002-4453-8430; e-mail: drapkina@bk.ru

*Шепель Р.Н. — рук. отд. организационно-методического управления и анализа качества медицинской помощи, научный сотрудник отдела фундаментальных и прикладных аспектов ожирения, помощник директора по региональному развитию ФГБУ НМИЦ ПМ Минздрава России; адрес: 101990, Россия, Москва, Петроверигский пер., д. 10, стр. 3; https://orcid.org/0000-0002-8984-9056; e-mail: r.n.shepel@mail.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Драпкина О.М., Шепель Р.Н. Особенности оказания медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий: нормативно-правовое регулирование и открытые вопросы. Профилактическая медицина. 2019;22(3):5-13. https://doi.org/10.17116/profmed2019220315