Несмотря на достигнутые успехи по увеличению средней продолжительности жизни, Россия остается в числе стран с наиболее высоким уровнем смертности от болезней системы кровообращения (БСК) и от инсульта, а коэффициенты смертности от этих заболеваний в российской популяции в несколько раз превышают аналогичные показатели в других экономически развитых странах [1, 2].

Реализация комплекса мероприятий «сосудистой» программы РФ способствовала снижению смертности от цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) на 27% и от острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) на 20,4% за период с 2010 по 2016 г. [3]. Эти результаты были достигнуты благодаря совершенствованию медицинской помощи пациентам с уже развившимся ОНМК, оснащению инсультных центров лечебным и диагностическим оборудованием, внедрению современных методов лечения — системного тромболизиса, эндоваскулярных методик.

Для радикального улучшения ситуации необходимо существенно снизить заболеваемость инсультом в российской популяции, что требует активного профилактического вмешательства в группах лиц с наиболее высокой вероятностью развития данного состояния, т. е. с наличием стеноза крупных церебральных артерий, прежде всего — в бассейне общей сонной артерии (СА). Поскольку клинические манифестации атеросклероза СА могут возникать лишь на поздних стадиях процесса или отсутствовать вообще, решающее значение имеет раннее выявление стенозирования до возникновения существенных нарушений кровотока в пораженном сосуде.

С учетом данного обстоятельства, порядком проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения [4] предусмотрено дуплексное сканирование СА лицам без наличия ЦВЗ, но с высокой вероятностью их развития. К ним относятся мужчины 45—72 лет и женщины 54—72 лет при наличии комбинации трех факторов риска (ФР) хронических неинфекционных заболеваний: повышенного уровня АД, гиперхолестеринемии и избыточной массы тела или ожирения [4].

К сожалению, в настоящее время в рамках диспансеризации задачи по раннему выявлению стеноза СА не решаются в требуемом объеме из-за недостаточной оснащенности медицинских учреждений соответствующим оборудованием для ультразвуковой диагностики. Вместе с тем российская система здравоохранения имеет весьма значительные организационные ресурсы, которые могут быть использованы для выявления групп лиц с атеросклеротическим поражением СА, а именно рутинные методы лучевой диагностики — спондиллография, ортопантомография (ОПТ, син.: панорамная рентгенография верхней и нижней челюсти) и флюорография (в первую очередь) [5, 6]. Алгоритм использования указанных методик для выявления стенозирования СА основан на диагностике кальциноза артерий, являющегося надежным маркером атеросклеротического поражения сосудистого русла и хорошо заметного на рентгеновских снимках [7].

Флюорография органов грудной клетки — один из наиболее распространенных видов массового профилактического обследования в нашей стране. Флюорография легких предусмотрена первым (обязательным) этапом диспансеризации, «Порядком проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, занятых на работах, связанных с вредными или опасными производственными факторами», а также рядом других нормативных актов [4, 8—10]. Согласно статистическим данным, в России ежегодно выполняют более 70 млн флюорографий органов грудной клетки [11]. Медицинским организациям предписан охват флюорографией не менее чем 60% всего прикрепленного населения от 15 лет и старше.

В период «господства» пленочной флюорографии во врачебном сообществе сформировалось негативное отношение к данной методике в связи с недостаточной информативностью и высокой лучевой нагрузкой на пациента (0,5 мЗв). У современных цифровых флюорографов доза облучения снижена в 10 раз и составляет 0,05 мЗв, значительно улучшена дифференциация образований по размерам, форме и структуре, пропускная способность в 3 раза выше, чем у рентгеновского аппарата [12]. В 2014 г. в стране имелось 5510 действующих флюорографов, среди которых 79,6% составляли цифровые аппараты, что свидетельствует о хорошей оснащенности соответствующих служб [11].

Масштабы флюорографического обследования населения в нашей стране заставляют искать пути использования методики для решения дополнительных задач, связанных с диагностикой заболеваний не туберкулезного и не онкологического генеза, в частности, атеросклеротического стенозирования СА, являющегося ФР инсульта.

В процессе флюорографии, наряду с органами грудной клетки, в рентгенограмму, как правило, включена область шеи. Технические характеристики современных цифровых флюорографов, в частности пространственная разрешающая способность порядка 2,5 пары линий/мм и более, позволяют достаточно хорошо определять тени кальциевой плотности в зоне проекции С.А. Увеличения лучевой нагрузки на пациента при этом не требуется. Дополнительное условие — оптимальная установка головы пациента, без наклона по горизонтальной оси и поворота по вертикальной оси.

На флюорограммах кальцинаты СА визуализируются как рентгеноконтрастные образования мягких тканей шеи, книзу от угла нижней челюсти на уровне С_III—С_VI позвонков, чаще имеют неправильную форму, что отличает их от кальцинированных лимфоузлов. Для лучшей визуализации кальцинатов врачу-рентгенологу нужно увеличить на экране монитора зону их возможного расположения, что требует дополнительного времени и усилий. В ближайшей перспективе цифровые флюорографы могут быть оснащены модулями программного обеспечения для автоматического выявления таких образований, что позволит специалисту-рентгенологу при анализе флюорограмм не отвлекаться от своей основной задачи — оценки состояния легких.

В нашей стране накоплен опыт по использованию флюорографии для выявления кальциноза СА, основанный на результатах работы группы исследователей, включавшей специалистов в области неврологии и лучевой диагностики [13]. На основании анализа большого количества флюорограмм, а также данных клинического и инструментального обследования пациентов, авторам удалось оценить распространенность кальциноза СА, выявляемого с помощью данной рентгенологической методики, и связь с атероматозом артерий.

Так, при флюорографическом исследовании без оптимальной установки головы среди 150 случайно отобранных пациентов тени кальциевой плотности в мягких тканях шеи были обнаружены в 16 (10,6%) случаях [13]. При флюорографическом обследовании со специальной установкой головы 736 пациентов, не имеющих ЦВЗ и проходивших профилактический скрининг для выявления возможного заболевания легких, частота обнаружения кальцинатов в мягких тканях шеи составляла 12—12,5%. Около половины пациентов с кальцинозом были старше 70 лет, возраст остальных был от 56 до 69 лет. В 3 случаях кальцинаты были обнаружены у пациентов моложе 55 лет [13].

У пациентов с кальцинатами мягких тканей шеи было проведено выборочное дуплексное сканирование и во всех случаях подтверждено наличие атерокальциноза СА с максимальной степенью стенозирования 65%. Полное совпадение результатов дуплексного сканирования и флюорографии убедило исследователей в безусловной информативности этой рентгенологической методики при выявлении бессимптомных (субклинических) стадий атерокальциноза С.А. Дальнейшее дуплексное сканирование сочли нецелесообразным, что не позволило оценить прогностическую значимость метода [13].

Упомянутое исследование является пока единственным, описанным в отечественной и зарубежной литературе, по проблеме одновременного выявления кальциноза артерий при флюорографии легких [13]. Вместе с тем оно включает достаточно большую по численности группу пациентов, позволяет оценить частоту выявления кальциноза СА у лиц без ЦВЗ и демонстрирует связь данного показателя с возрастом. Полученные данные свидетельствуют о том, что кальцинаты СА, определяемые во время флюорографии легких, могут служить маркером атеросклеротического поражения сосудистого русла. Результаты исследования позволят рассматривать флюорографию в качестве возможного инструмента для выявления групп лиц с бессимптомным стенозированием СА и высокой вероятностью развития инсульта.

В настоящее время за рубежом отмечают большой интерес к проблеме выявления стенозирования СА с помощью рутинных рентгенологических методов и прежде всего широко применяемой в стоматологии методики ОПТ, при которой каротидная зона и локализованный в ней кальциноз отчетливо визуализируются. Публикации по данной проблеме имеют массовый характер, включают большое число наблюдений (до нескольких тысяч человек), что позволяет оценить частоту выявления таких кальцинатов, их клиническую и прогностическую значимость.

Первоначально данный феномен рассматривался в качестве случайной побочной находки (incidental finding) [14, 15]. Позднее в рамках проспективных исследований и при детальном ретроспективном анализе медицинской документации было показано, что кальцинаты СА, выявляемые с помощью ОПТ, являются безусловными предикторами нежелательных сосудистых событий (не только инсульта, но и БСК в целом) [16, 17]. В частности, было показано, что 26% мужчин (средний возраст 66 лет) с кальцинозом общей СА, выявленном при ОПТ, в последующем переносили нежелательные сосудистые события, такие как инфаркт миокарда, инсульт, реваскуляризацию, транзиторную ишемическую атаку, стенокардию [16]. Пациенты с кальцинатами СА, определяемыми при ОПТ, имели более высокую вероятность мозгового инсульта (p<0,001) и инфаркта миокарда (p=0,012) [18—20].

Обнаружена связь между кальцинатами СА и наличием основных ФР БСК: длительного стажа курения, сахарного диабета, артериальной гипертензии, гиперлипидемии [21—25].

Распространенность кальциноза СА, выявляемого при ОПТ, зависит от пола и возраста. У женщин распространенность кальциноза общей СА выше, чем у мужчин [26—32]. В постменопаузе показатель достигает 22,9% [30]. Обычно поражение является односторонним (одинаково часто на правой и левой стороне), но может быть и двусторонним [23, 27].

Частота выявления кальциноза общей СА возрастает по мере увеличения возраста пациентов и чаще наблюдается в возрастных группах старше 50 лет [22, 31—34]. Среди мужчин старше 50 лет распространенность составляет от 2 до 6,9% [14, 16, 35]. Для групп лиц обоего пола в возрасте старше 30 лет распространенность варьирует в диапазоне 2,1—6,2% [22, 23, 26—29, 36]. В ряде исследований, включавших как мужчин, так и женщин, распространенность кальциноза СА составляла 9,4—9,9%, что является чрезвычайно высоким показателем при сравнении с общей популяцией [24, 37]. В странах Азии частота кальциноза СА при ОПТ также достаточно велика 2,5—6,2% [36]. Указанное обстоятельство исследователи оценивают как весьма неблагоприятное, связанное с нездоровым образом жизни, получившим широкое распространение в азиатском регионе в последнее время, с увеличением частоты ожирения, артериальной гипертензии, сахарного диабета и избыточной массы тела.

При системных заболеваниях (СД, дилатационная кардиомиопатия, мочекаменная болезнь и другие состояния) распространенность кальциноза СА выше, чем в общей популяции, и варьирует в диапазоне от 8,2 до 38,8% [25, 32, 33, 38, 39].

В литературе [21, 40—43] описано немного работ, посвященных информативности кальцинатов СА, выявляемых при ОПТ, чувствительности, специфичности и прогностической точности данного показателя в отношении гемодинамически значимого стенозирования соответствующего сосуда. Такие исследования, как правило, охватывают небольшие по численности группы пациентов, в качестве референсного метода, часто используется цветная допплерография, что вызывает сомнения в надежности оценки степени стенозирования. Лишь в единичных работах кальциноз СА был верифицирован с помощью компьютерной томографии и ангиографии. Наблюдается значительный разброс показателей чувствительности (22,2—79,8%), специфичности (36,8—90%), предсказательной точности (62,3—80,5%). Вместе с тем в одном исследовании [41] обращает на себя внимание чрезвычайно высокий показатель прогностической значимости положительного теста: во всех случаях кальциноза СА на ОПТ, при последующем проведении цифровой субтракционной ангиографии наблюдалось стенозирование соответствующего сосуда на 80% и более.

Предпринимают попытки (по мнению авторов, успешные) по прогнозированию степени стеноза СА на основе количественной оценки выявляемых кальцинатов. При этом принимают во внимание площадь кальциноза, локализацию, форму, наличие двустороннего поражения и другие параметры [44, 45]. В частности показано, что наличие значимого стенозирования сосуда (не менее 50%) наиболее вероятно при форме кальцината, напоминающей муфту, окаймляющую просвет СА (p<0,001) [44].

Основной целью представленных выше работ по детальной оценке информативности ОПТ в отношении стенозирования артерий являлось изучение перспектив использования этой рутинной рентгенологической методики для популяционного скрининга атеросклеротического поражения С.А. Изучали возможность массового проведения ОПТ у лиц, не имеющих стоматологических показаний, с целью выявления случаев тяжелого стеноза в бассейне СА, требующих оперативной коррекции [21, 40—45]. Однако с учетом данных о распространенности кальциноза СА и показателей прогностической значимости метода, популяционный скрининг с помощью ОПТ признан нецелесообразным с экономической и практической точки зрения.

Одновременно с этим абсолютно во всех публикациях подчеркнута высокая клиническая значимость кальцинатов СА, обнаруживаемых с помощью ОПТ. Указано на необходимость обязательного тщательного обследования таких пациентов различными узкими специалистами, проведения дуплексного сканирования и других инструментальных методик.

Опыт выявления сосудистого кальциноза с помощью ОПТ позволяет предположить, что рутинные рентгенологические методики, выполняемые для диагностики различных заболеваний, могут при определенных условиях служить инструментом оппортунистического скрининга атерокальциноза СА и выявления групп лиц с высокой вероятностью мозгового инсульта. По определению ВОЗ, оппортунистический скрининг — это такой вид скрининга, который проводят при обращении пациента за медицинской помощью в связи с какими-либо симптомами или жалобами, а медицинские работники, пользуясь случаем, выполняют дополнительные тесты или исследования для выявления другого значимого заболевания [46]. Оппортунистический скрининг характеризуется более высокой экономичностью по сравнению с так называемыми скрининговыми программами, а также позволяет выявлять более ранние формы заболевания, чем при обследовании «по обращаемости», которое проводят при наличии у пациента определенных жалоб и симптоматики. При этом, по данным Кокрейновского систематического обзора, скрининговые программы, направленные на активное выявление лиц с высоким риском БСК, пока не имеют доказанных преимуществ перед оппортунистическим скринингом с точки зрения влияния на частоту различных фатальных и нежелательных событий [47].

В российской системе здравоохранения использование цифровой флюорографии легких для одновременного оппортунистического скрининга атерокальциноза СА с целью выявления лиц, нуждающихся в профилактике развития мозгового инсульта, имеет очевидные и безусловные перспективы. Они связаны с возможностью получения прогностически важной информации о наличии высокого риска развития мозгового инсульта у чрезвычайно большого числа обследованных без привлечения каких-либо дополнительных финансовых затрат или организационных ресурсов. Расчеты, основанные на данных о распространенности кальциноза СА, показывают, что в процессе флюорографического обследования старших возрастных групп частота выявления таких кальцинатов может составлять приблизительно 5:100 исследований, тогда как новые случаи туберкулеза выявляют лишь в соотношении 4,6:10 000 исследований [11]. С учетом охвата флюорографическим обследованием населения нашей страны, эти мероприятия позволят ежегодно дополнительно выявлять тысячи пациентов с гемодинамически значимыми бессимптомными (субклинические) стенозами СА, нуждающихся в активной профилактике серьезных сосудистых осложнений, в первую очередь инсульта.

Реализация данного подхода позволит использовать цифровую флюорографию для решения актуальных задач по снижению частоты инсульта в российской популяции, что значительно повысит эффективность проводимых в стране массовых профилактических обследований. Дополнительным преимуществом будет более рациональное использование методики дуплексного сканирования СА, поскольку данное исследование будет проводиться при наличии безусловных и обоснованных показаний.

В настоящее время крайне актуальна задача по разработке усовершенствованного программного обеспечения для цифровых флюорографов, что в перспективе позволит автоматически выявлять участки кальциноза мягких тканей шеи в зонах проекции С.А. Создание таких программ сопряжено с определенными трудностями при дифференциации кальцинатов СА от других рентгеноконтрастных структур, в частности, костных и хрящевых элементов скелета (верхний рог щитовидного хряща, подъязычная кость и др.), а также патологических образований (кальцинаты лимфоузлов и слюнных желез, тонзиллолиты, венозные или синусоидальные гемангиомы).

Начиная с 2016 г., в Астраханской области реализуют пилотный проект, в рамках которого проводят «сплошное» обследование лиц, обратившихся в медицинские учреждения по любому поводу и нуждающихся в выполнении рентгенологического исследования. К настоящему времени осмотрены свыше 330 тыс. пациентов, которым выполнено 283 780 флюорографий, 9665 рентгеноспондилографий шеи и 323 ортопантомограмм. В рамках проекта апробирован усовершенствованный метод анализа флюорограмм, разработанный специалистами ПАО «ИНЭУМ им. И.С. Брука», позволивший повысить частоту выявления кальцинатов в сонных артериях до 18% у пациентов старше 50 лет.

Для облегчения работы врачей-рентгенологов и привлечения их к решению задач по выявлению кальциноза СА необходимо внедрить в практику работы флюорографических кабинетов усовершенствованную форму врачебного заключения по результатам флюорографии. В усовершенствованной форме должна фиксироваться информация о наличии или отсутствии кальциноза в зоне проекции СА, его локализации и размерах.

Пациенты с кальцинозом СА, выявленным при флюорографии, должны направляться к врачу-терапевту и при необходимости на дуплексное сканирование СА для определения степени поражения сосуда и выбора дальнейшей тактики лечения. Информация о локализации кальцинатов (справа, слева) облегчит специалистам по ультразвуковой диагностике поиск стенозированных участков артерии. При наличии стеноза сосуда от 40 до 70% назначают липидснижающую терапию, антиагреганты, антигипертензивную терапию (при необходимости) устанавливают диспансерное наблюдение врачом-терапевтом в соответствии с Приказом Минздрава России № 1344н [48]. При стенозе не менее 70% пациентов дополнительно направляют на консультацию сосудистого хирурга для решения вопроса об оперативном лечении. Помимо этого, больные с кальцинозом СА должны быть осмотрены неврологом, а также кардиологом для выявления других БСК атеросклеротического генеза.

Кальциноз СА — маркер атеросклеротического поражения и возможного стенозирования сосудов, может быть выявлен с помощью рутинных рентгенологических методик, в частности во время флюорографии легких и ОПТ. Ожидаемая частота обнаружения кальцинатов СА при проведении этих исследований составляет от 2 до 12%, а возможно и более, в зависимости от пола, возраста и сопутствующей патологии. Цифровая флюорография легких, широко применяемая при массовых обследованиях населения, может служить эффективным инструментом для выявления лиц с бессимптомным стенозом СА, нуждающихся в первичной профилактике инсульта. Необходимо создавать дополнительные модули программного обеспечения цифровых флюорографов для автоматического выявления кальцинатов СА.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

*Бочкарева Елена Викторовна — д.м.н. [Elena B. Bochkareva, MD]; адрес: Россия, 101990 Москва, Петроверигский пер., 10 [address: Petroverigsky Lane, 10, p. 3, Moscow, 101990, Russia]; https://orcid.org/0000-0003-0836-7539; e-mail: ebochkareva@gnicpm.ru