Важность и необходимость оценки потерь от травматизма были продемонстрированы еще в конце 40-х годов прошлого века, когда Дж. Гордон предложил рассматривать эпидемиологию травматизма по аналогии с эпидемиологией заболеваний, и, как следствие, проводить политику по предупреждению травматизма по аналогии с мерами по предотвращению заболеваний [1].

Долгое время последствия травматизма пытались оценивать с помощью абсолютных и относительных показателей смертности [2]. В 60-е годы начался поиск интегральных показателей здоровья населения. Одновременно стали появляться инструменты, призванные оценить последствия несмертельных случаев в результате травматизма, ведущего к краткосрочным и долгосрочным последствиям^​3​᠎. В начале 90-х годов были разработаны показатели, дающие возможность одновременно оценивать последствия смертельного и несмертельного травматизма в сочетании с краткосрочными и долгосрочными последствиями^​4​᠎ [3]. Однако анализ эпидемиологии травматизма все еще базируется преимущественно на показателях смертности, за редким исключением [4], концентрируясь тем самым на проблемах, затрагивающих только верхушку всей «пирамиды травматизма» [5].

Один из существующих интегральных показателей здоровья — потерянные годы здоровой жизни в результате преждевременной смертности, болезней и несмертельного травматизма (Disability-adjusted life year, далее DALY). Он представляет собой сумму потерянных лет жизни в результате преждевременной смертности (Years of Life Lost, далее YLL) и потерянных лет жизни в результате болезней и несмертельного травматизма (Years Lost due to Disability, далее YLD). Методология расчета DALY была разработана в рамках проекта «Глобальное бремя болезней» (ГББ) в начале 90-х годов [6—7]. С тех пор методология подвергалась критике, ее изменения отражены в соответствующих докладах ВОЗ в 2008 и 2013 гг., последние изменения опубликованы в 2017 г. [8]. Уникальность показателя состоит в том, что он позволяет оценить последствия преждевременной смертности, болезней и несмертельного травматизма в одних единицах измерения, что позволяет сравнивать потери от отдельных болезней и травм как внутри отдельной страны, так и проводить международные сравнения, сопоставлять бремя различных заболеваний и травм и оценивать их динамику.

Выбор дорожно-транспортных происшествий (ДТП) в качестве причины травматизма обусловлен рядом факторов. Во-первых, результаты исследований показывают, что в мире потери здоровых лет жизни от ДТП среди всех внешних причин составляют 29,1%, занимая первое место среди внешних причин [9:4]. Во-вторых, ДТП можно рассматривать как полностью устранимую причину смерти. Именно так к ней относятся в тех странах, где смертность от ДТП достигла минимальных значений — менее 3 погибших на 100 тыс. населения (Швеция, Великобритания, Нидерланды). В-третьих, ДТП является одной из главных причин травматизма населения России. В 2016 г., помимо 20 тыс. умерших, было зарегистрировано более 220 тыс. раненых в ДТП. Потери от ДТП в России входят в первую пятерку причин по числу потерянных лет жизни в результате преждевременной смертности^​5​᠎. К тому же существует несколько источников информации о последствиях ДТП в России (ГИБДД, Росстат), а проблема ДТП характеризуется пристальным вниманием со стороны государства, что выражается в разработке и реализации федеральных целевых программ, требующих оценки их эффективности.

В отечественных работах, посвященных оценке потерянных лет здоровой жизни, оцениваются только потери в результате преждевременной смертности, в них не анализируется время, проведенное в состоянии плохого здоровья, в результате болезни или травмы. Они выполнены как для страны в целом [10, 11], так и для отдельных ее регионов [12, 13]. Предметом оценки выступали разные причины смерти: болезнь Альцгеймера, болезни системы кровообращения, суициды, онкологические заболевания [14—16]. Рассмотрение проблемы ДТП и их последствий фигурирует в ряде научных работ [17—19]. Однако в вышеприведенных работах авторы оперируют преимущественно абсолютными и относительными показателями смертности и травматизма. Попытка оценить потерянные годы здоровой жизни в результате ДТП с использованием интегральных показателей здоровья предприняты А.В. Рамоновым [20], однако полученные результаты сильно расходятся с оценками ВОЗ.

Данное исследование призвано восполнить этот пробел и оценить потерянные годы здоровой жизни в результате как преждевременной смертности, так и травматизма с несмертельными последствиями в результате ДТП, используя концепцию DALY в качестве методологической рамки.

Формула для расчета DALY выглядит следующим образом [8]:

DALY (c, s, a, t)=YLL (c, s, a, t)+YLD (c, s, a, t),

где c — данная причина, a — возраст, s — пол, t — год.

Первое слагаемое — это годы жизни, потерянные в результате преждевременной смертности (YLL), — представляет собой произведение числа случаев смерти и стандартной ожидаемой продолжительности жизни:

YLL (c, s, a, t)=N (c, s, a, t)×L (s, a)

где N (c, s, a, t) — число случаев смерти по причине с в возрасте a, полу s и в году t; L (s, a) — ожидаемая продолжительность жизни в населении, принятом за стандарт в возрасте a (в годах) и по полу s.

Второе слагаемое — годы жизни, потерянные в результате нахождения в неполном состоянии здоровья (YLD), — представляет собой произведение числа случаев болезней и травм, средней длительности периода реабилитации и веса тяжести заболевания или травмы:

YLD (c, s, a, t)=I (c, s, a, t)×DW (c, s, a)×L (c, s, a, t)

где I (c, s, a, t) — число случаев болезней и травм по причине c, в возрасте a, и полу s; DW (c, s, a) — вес заболевания или травмы с, в возрасте a и по полу s. Весовой фактор отражает тяжесть заболевания или травмы и принимает значения от 0 (полное здоровье) до 1 (летальный исход); L (c, s, a, t) — средняя продолжительность восстановления до ремиссии или смерти (в годах).

Ниже более подробно освещены наиболее важные аспекты методологии в рамках данного исследования: выбор «точки отсчета» потерь, стандарта ожидаемой продолжительности жизни при рождении (далее ОПЖ); определение событий со смертельным и несмертельным исходом; выбор и соответствие международной и российской классификаций категорий травм; соотношение краткосрочных и долгосрочных травм по каждой локализации травм и выбор для них весовых коэффициентов тяжести травм.

В рамках концепции DALY существует проблема выбора «точки отсчета» [21], что, как будет показано ниже, оказывает прямое влияние на оценки DALY. Авторы исследования называют выбор «точки отсчета» перспективным и ретроспективным подходами к оценке DALY. Этот выбор обусловлен как наличием данных, так и необходимостью получить ту или иную содержательную характеристику состояния здоровья населения.

Перспективный подход базируется на данных о числе умерших и раненых в данном году. Выбирая этот подход, исследователь руководствуется вопросом: «Сколько лет жизни будет потеряно сегодня для будущего, если человек умирает или получает травму в ДТП в текущем году?» Такая оценка отражает число потерянных человеко-лет возможной здоровой жизни, обусловленной преждевременной смертностью и несмертельным травматизмом от ДТП в текущем году, при условии, что преждевременно умершие и травмированные могли бы дожить до выбранного стандарта ОПЖ в состоянии полного здоровья. Схематично представить расчет потерянных человеко-лет с помощью перспективного подхода позволяет таблица Лексиса, где по оси абсцисс откладывается время, по оси ординат — возраст, а диагонали являются линиями жизни отдельных индивидов, на которых можно отложить время наступления каких-либо событий, например, смерти или травмы (рис. 1).

Ретроспективный подход учитывает число случаев смерти и ранений, произошедших когда-либо в прошлом (в нашем исследовании с 1959 по 2012 г.). Выбирая этот подход, исследователь руководствуется вопросом: «Сколько человек из тех, которые умерли или получили травму в ДТП в прошлом, дожили бы до текущего года при условии сохранения ими полного здоровья?» Данный подход позволяет оценить число человеко-лет здоровой жизни, которое дополнительно могло бы быть прожито в данном году, если бы пострадавшие доживали до выбранного стандарта ОПЖ в состоянии полного здоровья (см. рис. 1). Однако оно не прожито, поскольку индивиды умерли или были ранены в прошлом, а значит это время потеряно или прожито с ограничениями в здоровье. В исследовании использованы оба подхода. Полученные оценки DALY на основе перспективного подхода методологически сопоставимы с оценками ВОЗ.

Для оценки потерянных лет здоровой жизни за 1959—2012 г. была использована прогнозная таблица смертности 2050 г. с ожидаемой продолжительностью жизни 91,9 года, которая будет наблюдаться у женщин Японии и Южной Кореи. Данный стандарт использован ВОЗ для оценки DALY в 2012 и в 2015 гг. [8].

Для оценки DALY в рамках перспективного подхода использовались неперсонифицированные данные Росстата о числе случаев смерти в 2012 г. Для определения дорожно-транспортной смертности использовались коды Международной классификации болезней (далее МКБ-10), рекомендованные ВОЗ для оценки потерянных лет здоровой жизни [8]. К раненым в рамках данного подхода отнесено общее число людей, получивших несмертельные ранения в ДТП в 2012 г. (по данным «Российского статистического ежегодника»). Они были распределены по видам травм в соответствии со структурой дорожно-транспортного травматизма, фиксируемой статистической формой медицинской отчетности № 57 «Сведения о травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин». В данную форму попадают все травмы, фиксируемые медицинскими специалистами, оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях^​6​᠎. В результате было рассчитано число людей, получивших ранения по локализациям травм в 2012 г.

В рамках ретроспективного подхода использовалась реконструкция чисел погибших в ДТП в России в 1959—1998 гг. и данные о числе умерших по текущему учету за 1999—2012 гг. Поскольку нас интересуют потери за 2012 г., то в расчет попадало число раненных за период 1959—2012 гг., которые с 1959 г. могли бы дожить до конца 2012 г. при условии, что их ОПЖ составляла бы 92 года. Число людей, получивших несмертельные ранения, получено из статистических сборников НИЦ ГАИ МВД и Росстата.

В российской медицинской статистике травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин подлежат двойному кодированию: каждому записанному состоянию (род травмы из класса XIX МКБ-10) должна соответствовать внешняя причина смерти из XX класса МКБ-10. Наличие подобной системы двойного кодирования и ее отражение в форме № 57 позволило разделить травмы, полученные в ДТП в 2000—2012 гг., на «поверхностные травмы» и «остальные виды травм». В этот период доля поверхностных травм составляла 40%, а всех остальных — 60%. Прямые данные о структуре дорожно-транспортного травматизма в период с 1959 по 1999 г. по локализациям травм отсутствуют. Поэтому авторы предполагали, что доля «остальных видов травм» в прошлом превалировала, исходя из уровня летальности тех лет (1959—1979 гг. — в среднем 18 погибших на 100 пострадавших; 1980—1999 гг. — в среднем 14 погибших на 100 пострадавших; 2000—2012 гг. — в среднем 11 погибших на 100 пострадавших), структуры автопарка с большей долей тяжелых машин (с 1970 по 2012 г. доля тяжелого автопарка — грузовых авто и автобусов — снизилась с 56 до 8,5%). Предполагалось, что доля «остальных видов травм» в периоды 1959—1979, 1980—1999 гг. была выше и составляла 80 и 70% соответственно, но их структура по локализациям была аналогична структуре 2000-х годов.

Весовые коэффициенты тяжести травм представляют собой ключевой элемент методологии DALY, позволяющий перевести распространенность травматизма в потерянные годы здоровой жизни, и таким образом сопоставлять потерянные годы в результате травматизма и смертности. В работе использовались веса для травм с краткосрочными и долгосрочными последствиями на основе существующих исследований. В них вес, полученный на основе опросов пострадавших^​7​᠎ по опроснику EuroQo Group (EQ-5D-3L)^​8​᠎, где состояние здоровья оценивается по пяти направлениям:

1) мобильность индивида (возможность ходить, подниматься по лестнице);

2) самообслуживание;

3) выполнение обычных действий (работа, учеба, домашняя работа, отдых);

4) наличие боли или дискомфорта;

5) наличие депрессии или беспокойства.

Каждое из этих направлений оценивается по трем уровням (нет проблем, некоторые проблемы, сильно выраженные проблемы). Веса тяжести травм разработаны для разных международных классификаций травм, в частности для классификации EUROCOST. Она содержит перечень из 39 локализаций травм, ведущих к краткосрочным и долгосрочным последствиям, фиксируемых раздельно в стационарах и травмпунктах и рекомендуемых для оценки потерянных лет здоровой жизни [22].

В проекте ГББ 2012 г. классификация травм на долгосрочные и краткосрочные базировалась на опросе экспертов, тогда как, используемая в данной работе, — на опросах пострадавших в Нидерландах. Пострадавшие, указавшие на наличие проблем со здоровьем спустя 2 года с момента получения травмы, были отнесены к лицам, имеющим долгосрочные последствия для здоровья [23]. Российская классификация локализаций травм, представленная в форме № 57, содержит меньшее число отдельных локализаций. Помимо этого форма № 57 не имеет информации о типе учреждения, где оказывалась медицинская помощь (стационар и травмпукт), как это принято в международной практике. Поэтому авторам пришлось усреднять веса по некоторым локализациям травм и по местам их фиксации и лечения (табл. 1).

Основными источниками информации о погибших являлись исследования [24, 25] по реконструкции чисел погибших в ДТП в России за 1959—1964, 1965—1994, 1995—1998^​9​᠎ гг. и данные текущего учета демографических событий, представленные в виде неперсонифицированных данных Росстата о числах умерших по причинам смерти за 1999—2012 г.

Источниками информации о раненых за период 1959—1984 гг. выступали статистические сборники «Дорожно-транспортные происшествия на автомототранспорте и городском электротранспорте СССР», выпускаемые НИЦ ГАИ МВД с 1968 г. по 1984 г.; за 1985—2012 гг. «Российский статистический ежегодник», выпускаемый ежегодно с 1992 г. Росстатом. Данные о структуре травматизма пострадавших в ДТП за 2000—2012 гг. получены из формы № 57 «Сведения о травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин», предоставленной «Центральным научно-исследовательским институтом организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России.

В рамках перспективного подхода суммарные потери от ДТП в России составили 1714 тыс. человеко-лет, что на 24% меньше оценок, полученных на базе ретроспективного подхода (табл. 2).

Заслуживает внимания тот факт, что оценки потерянных лет жизни в результате преждевременной смертности от ДТП, полученные при разных подходах, весьма близки (1413 и 1592 тыс. потерянных человеко-лет), тогда как число потерянных человеко-лет в результате травматизма различается существенно. Объяснение такой разницы может корениться в том, что при ретроспективном подходе аккумулируются все изменения, произошедшие со смертностью и травматизмом в прошлом. К таким изменениям относится как общая динамика числа погибших и раненых (ежегодное число пострадавших с 1959 г. увеличилось в 4 раза), так и изменение пропорции умерших и раненных в общем числе пострадавших. На рис. 2 видно,

При оценке потерянных лет жизни на основе перспективного подхода данные фиксируются на данный момент времени, отражая текущую ситуацию.

Общее число потерянных человеко-лет здоровой жизни в 2012 г., подсчитанное на основе перспективного подхода, выше оценок ВОЗ на 4,5% за соответствующий год. Число потерянных человеко-лет в результате преждевременной смертности в России в 2012 г. составило 1413 тыс. человеко-лет, из которых 1072 тыс. приходилось на мужчин и 341 тыс. на женщин. По оценкам ВОЗ, в 2012 г. в России эти показатели составляли 1302 тыс. человеко-лет, из которых 994 тыс. было обусловлено потерями среди мужчин и 308 тыс. потерями среди женщин.

Число потерянных лет жизни в результате преждевременной смертности, полученное авторами, выше оценок ВОЗ на 8,5% для всего населения, на 7% для мужчин и на 10% для женщин. Эта ситуация может быть связана с использованием ВОЗ чисел умерших по агрегированным возрастным группам. В данном исследовании расчеты производились по однолетним возрастным группам, что дает более высокую точность результатов.

Относительно числа потерянных лет здоровой жизни в результате несмертельного травматизма складывается обратная картина. Оценки авторов составляют 89% от уровня оценок ВОЗ, что, скорее всего, связано с агрегацией и усреднением весовых коэффициентов, с допущениями относительно распределения травм на краткосрочные и долгосрочные. Существующий масштаб расхождений с оценками ВОЗ можно считать приемлемым, учитывая все предпринятые допущения (табл. 3).

Позиционировать Россию в международном контексте можно, используя только оценки ВОЗ, так как они выполнены по единой для всех стран методологии. По оценкам ВОЗ, в 2012 г. в России относительные показатели потерянных лет жизни составили 15 человеко-лет на 1000 мужчин и 4 человеко-года на 1000 женщин. Соответственно Россия занимала 112-е место в группе из 172 стран по показателю потерянных лет жизни у мужчин и 90-е место среди женщин.

В структурном отношении Россия ближе к странам Африки, нежели Европы, поскольку доля потерянных человеко-лет здоровой жизни в результате преждевременной смертности от ДТП очень высокая и составляет 79%.

В странах Западной и Северной Европы потери от преждевременной смертности составляют менее 40% общего числа потерянных лет здоровой жизни, тогда как 60% потерь приходятся на потерянные годы здоровой жизни в результате травматизма. С другой стороны находятся страны Экваториальной и Центральной Африки, где доля потерь от преждевременной смертности достигает 90%^​10​᠎.

Последние исследования, призванные оценить глобальное бремя травматизма, все же свидетельствуют о существенном снижении бремени дорожно-транспортной смертности и травматизма в мире с начала 90-х годов. Однако это снижение шло неравномерно по миру и было в большей степени характерно для стран с высоким уровнем доходов, тогда как в странах со средним и низким уровнем фиксировался даже рост потерь от травматизма в результате ДТП. К последним странам можно отнести Бразилию, Россию, Индию, Китай и ЮАР [9:7].

В работе впервые выполнены совокупные оценки потерянных лет жизни от смертности и травматизма на примере ДТП. Показана возможность использования медицинской статистики для расчета потерянных лет жизни от травматизма. Полученные оценки потерянных лет жизни от ДТП близки к оценкам ВОЗ, что свидетельствует о возможности использования российской медицинской статистики.

Помимо этого мы предприняли попытку показать, как выбор точки отсчета влияет на число потерянных лет здоровой жизни. В рамках концепции DALY, перспективный и ретроспективный подходы измеряют не одно и тоже. Для ежегодного мониторинга ситуации корректнее использовать перспективный подход, для оценки кумулятивных последствий дорожно-транспортного травматизма — ретроспективный.

Интерпретация результатов требует подробнейшего знания методологии расчета данного показателя. Без этого сложно дать ответ на вопрос — связан ли полученный результат с используемыми данными, их типом, полнотой и качеством и/или с выбором методологического подхода к расчету, и/или с реальным состоянием здоровья населения страны или региона.

Можно предположить, что если тенденции последних лет сохранятся (последние данные свидетельствуют о снижении смертности от ДТП в России), то будет меняться структура потерянных лет жизни в сторону повышения доли потерь от травматизма.

В перспективе возможны исследования эпидемиологии травматизма по ряду направлений. Во-первых, необходим половозрастной анализ потерь от травматизма, однако для этого нужно совершенствовать существующие статистические формы. Во-вторых, необходим региональный разрез оценки и анализа потерь от ДТП. В дальнейшем также возможна оценка потерянных лет здоровой жизни и ее составляющих по всему кругу внешних причин смерти в России в связи с расширением списка внешних причин, фиксируемых в статистической форме № 57 с 2016 г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов равное на всех этапах.

Сведения об авторах

Пьянкова Анастасия Ивановна — к.соц.н., научный сотрудник института демографии НИУ ВШЭ; ORCID: 0000-0002-2633-2789; eLibrary SPIN: 4758-4885; e-mail: amahotkina@gmail.com;

Фаттахов Тимур Асфанович — м.н.с. института демографии НИУ ВШЭ; ORCID: 0000-0001-8267-9413; eLibrary SPIN: 8849-2335; e-mail: timur300385@mail.ru