B началe 80-х годов прошлого века, когда дебаты во Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по поводу интегрального подхода к профилактике и контролю основных неинфекционных заболеваний (НИЗ) завершились международным соглашением поддержать начало соответствующих программ действий [1, 2], сотрудники CINDI, которые занимались разработкой, пропагандой и начальным внедрением этой концепции, имели смешанные чувства. Некоторые из них предпочитали начинать сисследовательских проектов и программ ограниченного масштаба, тогда как другие, вдохновленные поддержкой Европейского регионального бюро (ЕРБ) ВОЗ, стремились к разработке интегральных программ на уровне страны. Сегодня очевидно, что процесс развития CINDI был комбинацией «искусства и науки», что в итоге привело к тому, что получило название WHO/EURO Countrywide Integrated Noncommunicable Disease Intervention (CINDI) Programme. Европейские члены и Канада участвовали в процессе сотрудничества, внося свои опыт, экспертизу и ресурсы и учитывая свои приоритеты, как это иллюстрирует таблица.

Опыт CINDI показал, как много может быть сделано с ограниченными ресурсами. Главным ресурсом программы были люди. Развитие контактов и рост потенциала сотрудников внесли значительный вклад в осуществление программы в странах, отличающихся по возможностям справиться с хроническими заболеваниями. Модели развития CINDI существенно отличались в разных странах (см. таблицу). Опыт CINDI показывает, что страны должны иметь возможность начать с небольших проектов, ограниченных по масштабу и отличающихся по количеству демонстрационных зон. Со временем такие проекты могут перерасти во вмешательство в масштабе страны.

Конечной целью национальных программ CINDI было распространение интегральных вмешательств по всей стране через расширение программы CINDI или через включение их в другие комплексные национальные программы. Изучение процессов формирования политики и осуществления вмешательств в программе CINDI показало, что большинство национальных программ начинали с уровня демонстрационной зоны. Постепенно активность распространялась на национальный уровень, хотя в некоторых случаях была ограничена лишь несколькими элементами. Тот факт, что для более чем половины программ государственное финансирование было основным, а для 1/3 государство было основным партнером, указывает на важность программ для страны в целом.

Если рассматривать национальную цель в качестве непрерывной переменной (где страны находятся на разных стадиях этого континуума), а не дихотомической, становится очевидно, что большинство, но не все национальные программы CINDI двигались в направлении большего национального влияния по мере того, как расширялась их связь с другими национальными организациями, формировалось партнерство на национальном и международном уровнях и увеличивалось участие в развитии национальной политики.

Демонстрационные программы формируют основу программ CINDI. Демонстрационная концепция может означать разные вещи в разных странах, где активность CINDI началась в разное время. Например, в Финляндии Северо-Карельский проект был демонстрацией возможности профилактики сердечно-сосудистых (ССЗ) и других хронических заболеваний в регионе. Потребовалось более 10 лет для превращения этого проекта в финскую национальную программу CINDI. Другие примеры можно найти среди программ CINDI второго поколения, которые использовали демонстрационную платформу для повышения потенциала для вмешательств илирекомендации к широкому использованию методов профилактики, эффективность которых была продемонстрирована. Этот и аналогичные подходы применялись в программах CINDI в Канаде, Литве, России (которая имела множество демонстрационных зон) и других cтранах.

Распространение становится ключевой стратегией вмешательства. Усилия на местах получают национальный резонанс и становятся важными в национальном масштабе. Переход от демонстрации к диссеминации прежде всего нуждается в финансировании. Также необходимы подготовленный персонал, поддержка со стороны медицинского сообщества, поддержка населения в целом, партнерство с соответствующими организациями и переориентировка структуры управления.

Возросшее участие программ CINDI в развитии национальной политики здравоохранения дало им возможность для продвижения концепции распространения среди лиц, принимающих решения. Для того чтобы воздействие было эффективным, программы по профилактике хронических заболеваний должны охватывать эффективными мероприятиями достаточное количество людей в течение достаточного времени и с достаточной интенсивностью. Практический опыт программ CINDIсодержит большое количество исходного материала, полезного для научного обоснования профилактических мероприятий в области хронических заболеваний.

Нет необходимости говорить о том, что возможность для программы CINDI продвигаться вперед к национальной цели и к интеграции в различные сферы профилактики хронических заболеваний обусловлена наличием адекватных условий: ресурсов, структур, знаний. Информационная база CINDI показывает, что около 2/3 национальных программ нарастили необходимый для осуществления вмешательств потенциал через профессиональное образование, разработку механизмов мониторирования и оценки программы. Однако очевидно, что эти программы должны продолжать инвестиции в ускорение роста потенциала в других областях, таких как современные коммуникативные технологии, мобилизация ресурсов, маркетинг, развитие партнерства и особенно мобилизация населения и диссеминация.

Профилактика хронических заболеваний требует от программ CINDI интеграции в рутинное медицинское обслуживание. В большинстве стран программы уже тесноработают с учреждениями общественного здравоохранения и первичной медицинской помощи, вовлечены в пропаганду профилактики, проводят обучение и профессиональную подготовку, создают руководства по профилактике, развивают системы наблюдения и разрабатывают планы профилактики. Дальнейшие задачи требуют еще большего сотрудничества. Реформа здравоохранения дает множество возможностей (таких как новая инфраструктура, новые ресурсы для профилактики НИЗ) для дальнейшей интеграции программы CINDI в систему здравоохранения.

Членство в сети CINDI дает странам широкий доступ к новшествам и лучшим практикам в профилактике заболеваний. Сеть CINDI предлагает множество возможностей для изучения передового опыта и распространения информации. Один из примеров, подтверждающий это, — курс для подготовки инструкторов «Общественное здравоохранение, основанное на фактических данных в профилактике хронических заболеваний». Он организовывался регулярно при сотрудничестве ЕРБ ВОЗ с центрами по контролю за заболеваниями и университетом Сент-Луис в США, программами CINDI в Австрии, Канаде, Финляндии и Литве. Вслед за этим обучением несколько программ CINDI провели собственные курсы, подготовили тренировочные материалы для работников здравоохранения и включили материалы по профилактике хронических заболеваний в программу подготовки студентов. Это обучение должно продолжаться и расширяться. Другим примером является долговременная организация программой CINDI в Финляндии зимней школы, которая позднее переросла в международный семинар по НИЗ. В 2012 г. в Литве под общей координацией ЕРБ ВОЗ начала работу Академия политики CINDI, которая привлекла большой интерес.

CINDI была и остается уникальной сетью программ, ориентированных на мероприятия по внедрению интегрального подхода в профилактике заболеваний и укреп-лении здоровья. Члены программы разделяют общие цели, ресурсы и опыт. Пример CINDI в европейском регионе ВОЗ вдохновил другие регионы на создание аналогичных программ, например сеть программ CARMEN в Латинской Америке, которая базируется на подходе и протоколе CINDI.

Сеть CINDI определяет необходимость расширения сотрудничества на всех уровнях от регионального до глобального. В 2001 г. по инициативе CINDI возник Глобальный форум по профилактике и контролю НИЗ. В соответствии с Глобальной стратегией ВОЗ по профилактике и контролю НИЗ, одобренной 53-й Всемирной ассамблеей здравоохранения, Глобальный форум работал через региональные сети программ.

Глобальный форумставил следующие задачи:

— поощрение развития региональных сетей национальных интегральных программ профилактики хронических заболеваний в шести регионах ВОЗ;

— поддержка региональных сетей через межрегиональное сотрудничество и международное партнерство;

— распространение научных доказательств и опыта, обновление рекомендаций по первичной и вторичной профилактике хронических заболеваний;

— повышение осведомленности о возможности профилактики хронических заболеваний через усиление ее пропаганды на региональном и мировом уровнях;

— содействие гармонизации процессов мониторирования и наблюдения;

— поддержка сотрудничества, исследований и повышение потенциала, связанного с первичной ивторичной профилактикой;

— вклад в обучение и подготовку персонала.

Национальные программы CINDI были ключевыми игроками в осуществлении действий по профилактике и контролю НИЗ и сохраняли баланс между стратегией высокого риска и популяционной стратегией. Благодаря этой роли, эти программы вносили вклад в дебаты о том, как системы здравоохранения могутрешать приоритетные проблемы, балансируя ресурсы и повышая эффективность распределения (имеется в виду помощь в возмещении несоразмерных ассигнований на лечебную помощь по сравнению с теми средствами, которые предоставляются на профилактику заболеваний и укрепление здоровья, особенно в области хронических заболеваний).

В развитии этой стратегии следующие сферы получили поддержку на региональном, национальном международном уровнях.

— Мониторирование — чрезвычайно важный элемент в количественной оценке и отслеживании трендов НИЗ и их факторов; обеспечивает базу для пропаганды, национальной политики и действий на различных уровнях.

— Профилактика заболеваний и укрепление здоровья, в случае успеха эти мероприятия играют наиболее важную роль в снижении бремени преждевременной заболеваемости, смертности и инвалидности. Эти два направления также могут оказать значительное влияние на экономику и развитие каждой из стран—членов ВОЗ.

— Инновации в медицине и эффективное управление здравоохранением с учетом фактической ситуации и возможностей каждой страны должны рассматриваться как критические элементы претворения стратегии в жизнь. Экономическая эффективность и социальная справедливость вмешательств в равной мере важны для решения текущих проблем с НИЗ.

На основе анализа существующих знаний и опыта в профилактике НИЗ и практики и опыта программы CINDI эксперты программы CINDI внесли предложения по развитию и внедрению региональной стратегии по профилактике хронических заболеваний в Европе [3]. Также была очевидна необходимость установить связи и использовать преимущества Глобальной стратегии ВОЗ по профилактике заболеваний и укреплению здоровья. Представительство программы CINDI от имени Европейского региона на Глобальном форуме по профилактике и контролю НИЗ способствовало успеху профилактики и контроля хронических заболеваний в глобальном масштабе.

На рисунке представлены рамки стратегии снижения НИЗ, нацеленной на четыре основных заболевания: ССЗ, ХОБЛ, ЗНО, сахарный диабет. Фокусом стратегии являются связанные с образом жизни четыре факторa риска: употребление табака, диета, физическая активность и алкоголь, что в свою очередь ведет к улучшению профиля риска индивидуумов, воздействуя на четыре биологических фактора риска: избыточная масса тела, артериальная гипертензия, абнормальный метаболизм липидов и углеводов. Для достижения результатов должны быть применены четыре интегральных подхода: снижение индивидуального риска у лиц с высоким риском, направленное на социальные факторы снижение уровня риска в популяции, рациональное использование медицинской службы через расширение функций первичной медицинской помощи, и поддержка системы направления на консультацию. Четыре главные стратегии направляют эти усилия: развитие политики, наращивание потенциала, наблюдение и распространение. Все вышеперечисленное должно быть связано с улучшением функций социально-экономической среды, а именно, четырех основных социальных детерминант НИЗ: бедности, безработицы, образования и социальной справедливости.

Было рекомендовано, чтобы эта стратегия была разработана и внедрена через партнерство на нескольких уровнях. Mеждународный уровень включил ВОЗ и входящие в нее страны, Европейский союз, профессиональные медицинские ассоциации и неправительственные организации; национальный уровень — правительства, все сектора общества, связанные со здоровьем, академические и медицинские сообщества и неправительственные организации; и местный уровень — население, организации и заинтересованные группы. ЕРБ ВОЗ имело уникальные полномочия и очевидные права для руководства разработкой и внедрением Европейской стратегии по хроническим заболеваниям и таким образом могло способствовать созданию здоровой среды в европейском регионе.

Два года спустя европейская стратегия профилактики и контроля НИЗ, которая во многом отражала концепцию интегральной профилактики в профилактике и возникла благодаря коллективным усилиям участников программы CINDI, была одобрена Региональным комитетом [4]. Стоит отметить, что рекомендованная CINDI «4×6» формула расширения прав и oбязанностей национальных систем здравоохранения в борьбе с НИЗ практически полностьюбыла включена ООН в Политическую декларaцию встречи на высшем уровне по НИЗ в Нью-Йорке в сентябре 2011 г. и впоследствии в 2016 г. в Глобальный план действий по профилактике и контролю НИЗ [5, 6]. Эксперты CINDI могут гордиться тем, что их идея протестировать возможность применения интегрального подхода к профилактике и контролю НИЗ через развитие и внедрение комплексной национальной политики здравоохранения нашла широкое отражение в Плане действий по реализации Европейской стратегии по профилактике и контролю НИЗ 2012—2016 гг. [7] и в документе ЕРБ ВОЗ «Здоровье-2020: европейская политика здоровья и благополучия», в которых интегральный подход к здоровью, включая НИЗ, требовал «общеправительственного» и «общенародного» подходов [8].

Необходимо упомянуть, что в результате реализации процессов аутсорсинга крупномасштабных программ из ЕРБ ВОЗ, международная координация и секретариат программы CINDI в 2008 г. переместились в Литовский университет медицинских наук в Каунасе. Вновь образованный руководящий комитет под руководством программ CINDI Литвы и Канады был ответствен за организацию дебатов в сети CINDI o превращении прежде существующей под координацией ВОЗ сети в самоуправляемую и самофинансируемую ассоциацию. Эти коллективные усилия привели к образованию нового устава CINDI, который преобразовал сеть в неправительственную Ассоциацию, именуемую Collaboration for Integrated Noncommunicable Disease Interventions (CINDI). Эта Ассоциация была формально зарегистрирована в мае 2013 г. в Лозанне. Эти изменения означают, что формальная сеть CINDI c измененными критериями членства фактически остается попыткой сохранения и продолжения сущности бывшей программы CINDI.