В статье описано развитие детского компонента программы ВОЗ CINDI, начиная с 1986 г. Популяционная стратегия программы CINDI применялась Национальным институтом развития здравоохранения. Стратегия высокого риска начала внедряться с 1991 г. Эстонским институтом кардиологии в партнерстве с Детской больницей Таллинна. Мониторирование и осуществление вмешательств среди детей с высоким риском проходило под руководством больницы и Таллиннского городского отдела социального обеспечения и здравоохранения. Таллиннская детская больница продолжает осуществлять стратегию высокого риска программы CINDI среди детей и подростков.

Эстония является участником программы CINDI с 1986 г. В 1987 г. в Таллинне в Эстонском институте кар-диологии был создан сотрудничающий с ВОЗ центр. В 1993 г. Эстония стала членом ВОЗ и был образован Совет CINDI при Министерстве социальных дел при участии Эстонского института кардиологии, а также представителей других организаций, участвующих в программе [1]. Хотя сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) у детей встречаются редко, биологические и поведенческие факторы риска, начиная с детского возраста, ускоряют развитие атеросклероза и других неинфекционных заболеваний (НИЗ). Растет число доказательств, что снижение уровня факторов риска в детском возрасте — один из важнейших факторов для профилактики и отсрочки начала заболевания в их будущей жизни [2, 3].

Эти знания побудили начать исследование факторов риска ССЗ и других НИЗ у детей и подростков. Был образован отдел детской профилактической кардиологии в Эстонском институте кардиологии. Он был единственным в своем роде в Эстонии. В 1986 г. отдел начал работу с программой CINDI Европейского бюро ВОЗ. Целью программы служило:

— мониторирование распространенности и трендов факторов риска НИЗ и их профилактика и контроль у детей;

— исследования по первичной профилактике ранних признаков заболевания или снижению факторов риска у детей и подростков с высоким уровнем риска;

— переориентация системы здравоохранения, совершенствование работы педиатров по науке и практике профилактики.

В ранних стадиях программа фокусировалась на популяционном уровне. Она стартовала с определения эпидемиологической ситуации по основным факторам риска НИЗ (избыточная масса тела, курение, сидячий образ жизни, артериальная гипертензия) у детей Эстонии. Первое кросс-секционное исследование школьников было проведено в Таллинне и в пяти регионах страны в 1989—1991 гг. Случайная выборка (n=6363) состояла из школьников 2, 6 и 9-х классов эстонских и русских школ. В 1991—2007 гг. четыре кросс-секционных популяционных исследования, проведенные в рамках программы CINDI, включали случайные выборки из студентов 9-го класса (средний возраст 15,5±0,5 года) 16 эстонских и русских средних школ в Таллинне (n=4781). В отличие от первого исследования остальные были дополнены вопросами о привычках питания, потреблении алкоголя и общей оценки здоровья. В самозаполняемый опросник для родителей и учителей были добавлены вопросы об их образе жизни, оценки их личного здоровья и их мнение о здоровье детей. Все исследования выполнялись, согласно местному протоколу и руководству, которые соответствовали протоколу ВОЗ [4]. Результаты эпидемиологического исследования сформировали основу для разработки профилактических программ и политики на государственном и местном уровне.

Профилактические мероприятия реализовывались на двух уровнях — популяционном и в группе высокого риска. На популяционном уровне программа включала мониторирование факторов риска НИЗ среди школьников, лекции для детей, их родителей и учителей, образовательные программы, семинары для учителей и медработников и лекции в программе постдипломного обучения учителей.

С 1986 г. отмечены положительные тренды в уровне факторов риска НИЗ: увеличение доли школьников, оценивших свое здоровье как хорошее и очень хорошее, ежедневно потребляющих фрукты и овощи, числа подростков, вовлеченных в занятия физкультурой, и снижение числа курящих. Также были найдены негативные тренды: у детей обоего пола увеличилось ожирение и еженедельное потребление алкоголя, особенно у девочек, только 1/3 опрошенных школьников не употребляли алкоголь, подростки предпочитали не завтракать и вели сидячий образ жизни. Научная информация о здоровье детей, привычках и факторах риска и наметившиеся тенденции помогали планировать, осуществлять и оценивать эффективность профилактических мероприятий.

Работа в рамках CINDI проводилась в координации с комплексной Национальной программой здоровья среди детей и молодежи, которая началась в 1996 г. с шести направлений: школьная среда, школьное питание, физическая активность и профилактика травм, психическое здоровье, медицинское обслуживание в школах и развитие. Для создания связи между наукой и практикой в рамках этой программы в 1997—1999 гг. в школах по всей стране во время рутинных обследований были собраны данные о факторах риска НИЗ детей 4, 6 и 9-х классов (более 55 тыс. школьников). Проведено сравнение по факторам риска НИЗ между обычными школами и образовательными учреждениями, входящими в сеть школ, укрепляющих здоровье. Ученики последних были физически активнее, правильнее питались и реже употребляли алкоголь. В этих школах проводилось больше профилактических мероприятий, чем в обычных, меры были более систематическими, отличались лучшим планированием и координацией.

Школы являются важным местом для проведения мероприятий, которые укрепляют позитивные привычки у детей и подростков. Эстонский Фонд медицинского страхования финансирует услуги здравоохранения в школах как часть проекта по укреплению здоровья и охватывает более 190 тыс. школьников. Школьное здравоохранение изменилось после внедрения «Руководства по здоровью школьников» для школьного персонала. Основные направления здравоохранения в школах — укреп-ление здоровья, профилактика заболеваний, мониторирование здоровья и первая помощь. Электронная отчетность была внедрена в 2001 г. и претерпела изменения в 2004—2005 гг. в соответствии с новым Руководством. Все школы сообщают информацию о наличии факторов риска в Фонд страхования. До 2010 г. популяционные данные о факторах риска школьников содержались в этих электронных формах. Также была предложена инициатива по привлечению семейных врачей к раннему выявлению, лечению и профилактике хронических заболеваний.

Переориентация системы здравоохранения и усиление профилактического компонента в ее работе включали:

— разработкy пяти руководств для медработников первичного звена, педиатров и школьного персонала по определению факторов риска и борьбе с ними;

— проведение ежегодных обучающих курсов для этих категорий лиц;

— участие в обновлении политики по профилактике и укреплению здоровья (Национальная программа развития здравоохранения до 2020 г.).

К сожалению, претворение Национальной программы проходило не так успешно, как планировалось. Главной причиной этого было недостаточное финансирование, которое было сокращено наполовину, и постоянные перестановки в управлении. Попытки улучшения здоровья детей в 2006 г. продолжались через стратегию Защиты прав детей, котораяосуществлялась Национальным институтом развития здравоохранения. После закрытия Эстонского института кардиологии функции мониторирования факторов риска в популяции перешли в Национальный институт развития здравоохранения через сотрудничество с исследованием ВОЗ «Изучение привычек, cвязанных со здоровьем детей школьного возраста». Внедрение стратегии высокого риска проходило через Таллиннскую детскую больницу при сотрудничестве с Таллиннским городским отделом социального обеспечения и здравоохранения.

Семейная история преждевременного развития ишемической болезни сердца (ИБС) у ближайших родственников признается независимым прогностическим фактором риска смерти от ССЗ. Профилактика в семьях с высоким риском считается важным дополнением к популяционной стратегии. В Эстонии первый Центр здорового сердца для детей с высоким риском был открыт в 1991 г. совместными усилиями Эстонского института кардиологии и Таллиннской детской больницы. При оценке здоровья детей из семей с высоким риском была обнаружена высокая распространенность факторов риска ССЗ. Эти дети были в большей степени склонны к развитию ИБС, и в то же время семьи были более мотивированы на профилактику заболевания. На базе Центра здорового сердца былосуществлен пилотный проект по оценке эффекта вмешательств на образ жизни детей и подростков из семей с положительной историей преждевременных ССЗ у родителей. В процессе 1—2-летнего вмешательства семьи 2—3 раза посещали врача и диетолога, получали буклеты о правильном питании, отказе от курения и физических упражнениях. Родители участвовали в семинарах по правильному питанию. Дополнительное просвещение и диетические консультации проводились с детьми, у которых был обнаружен высокий уровень риска ССЗ. В результате вмешательства повысилась информированность о факторах риска и приверженность здоровому образу жизни у родителей и детей. У 70% детей отмечено улучшение диетических привычек, особенно в отношении пищи, пот-ребляемой в домашних условиях, снижение уровня холестерина и распространенности гиперхолестеринемии. Были оценены тренды и прогностическое значение уровней факторов риска ССЗ у детей, родители которых имели преждевременный инфаркт миокарда. После 5 лет наблюдения индекс массы тела (ИМТ), уровень липидов и артериальное давление былинаиболее стабильными факторами риска ССЗ у таких детей. У 37,5% детей с нормальным липидным профилем в начале исследования развилась гиперлипидемия. Это указывало на необходимость постоянного наблюдения таких детей, включая регулярный контроль за массой тела, уровнем холестерина и липопротеидов, кровяного давления, и проведение профилактики с ранних лет жизни. Развитием программ профилактики в течение 24 лет занимался Центр здорового сердца.

Стратегия высокого риска была использована в пилотном проекте «Здоровый эстонский ребенок», который начался в 1991 г. в Таллинне и небольшом поселке недалеко от города. Проект предусматривал применение профилактических мер в отношении семей с детьми, у которых был обнаружен высокий уровень факторов риска ССЗ. Целью проекта были улучшение питания детей и повышение их физической активности, проведение образовательных семинаров, психологическая помощь детям и родителям. Важной частью проекта было сотрудничество с местными властями, неправительственными организациями, специалистами по физиологии движения и Шведским агентством по международному развитию. Систематическое выявление факторов риска НИЗ у детей и подростков педиатрами началось после присоединения Таллиннской больницы к сети ВОЗ «Больницы, занимающиеся укреплением здоровья» в 2002 г. Эта сеть больниц разработала стандарты оценки потребностей в укреплении здоровья через обнаружение факторов риска НИЗ [5]. В Эстонии исследования были проведены в 2007 и 2012 гг. В результате была разработана и оценена простая модель систематической регистрациипятипоказателей, важных для клинического исхода [6, 7]. Оценка факторов риска НИЗ у детей и подростков хотя бы раз в год является одной из стратегий повышения качества работы Таллиннской детской больницы.

Избыточная масса тела у детей — одна из важнейших проблем здоровья в Эстонии. Лечение, основанное на диете и физической активности, является лучшим подходом к борьбе с ожирением. Популяционные интервенции и традиционное лечение не давали успешных результатов. Был предложен проект по проведению персонального интенсивного вмешательства на уровне семей. Проект «Персональный подход к коррекции массы тела» начался в партнерстве Фонда Таллиннской детской больницы и Швейцарского фонда в 2014 г. При лечении ожирения у детей необходимо мотивировать родителей. Эта стратегия базируется на теории этапов изменения поведения. Пока нет данных по изменению мотивации родителей, однако опыт первых 4 мес показал, что у детей улучшилась самооценка, повысился уровень активности, а кроме того, были найдены позитивные изменения в уровне ИМТ.

Эстония была одной из немногих стран, котораяосуществила оценку с помощью руководства, разработанного Европейским бюро ВОЗ. Оценка была проведена в сентябре 2014 г. В 2014—2015 гг. приоритетами сотрудничества ВОЗ с Эстонией были:

— контроль и профилактика НИЗ;

— контроль и профилактика инфекционных заболеваний;

— укрепление здоровья на протяжении всей жизни;

— повышение потенциала системы здравоохранения;

— улучшение подготовки, мониторирования и ответа на чрезвычайные ситуации, связанные со здоровьем.

Таллиннская детская больница будет продолжать профилактику у детей с высоким риском:

— используя семейный подход, расширяя лабораторные исследования и немедикаментозные подходы к контролю дислипидемии у детей;

— проводя индивидуализированную оценку факторов риска и вмешательств через междисциплинарные команды, разработку методов самомониторирования;

— продолжая клинические исследования в вопросах профилактики;

— осуществляя международное сотрудничество по оценке вклада различных стратегий профилактики.