Введение

В последние 15 лет Министерство здравоохранения (МЗ) Республики Словения приложило много усилий по созданию всестороннего многосекторального политического сотрудничества, по развитию эффективной национальной стратегии, эффективного плана действий и выполнению программ по борьбе с увеличивающимся бременем неинфекционных заболеваний (НИЗ). В этом процессе CINDI-Словения играла инициативную роль и служила незаменимым партнером для МЗ и других организаций, вовлеченных в эти комплексные процессы. Это сотрудничество позволило применить принципы интеграции, партнерства и наращивания потенциала для развития политики и стратегии на национальном уровне. Этот подход позволил создать благоприятные условия для развития программы CINDI в Словении. Меры по созданию благоприятной среды, повышению потенциала национальной системы здравоохранения и других систем (образовательной системы, рабочих мест, населенных пунктов) создали условия, в которых программа CINDI достигла значительного прогресса.

Результаты мониторирования здоровья в рамках программы CINDI были приняты во внимание при распределении ресурсов на основе эпидемиологического определения потребностей населения и с учетом наиболее высокой смертности и распространенности факторов риска. Междисциплинарная программа укрепления здоровья в сельской местности, финансируемая МЗ, начала осуществляться в Словении. Пилотный проект, определяющий показатели здоровья, был начат в Помурье (в северо-восточной части Словении), в районе c наименее благоприятными социально-экономическими условиями и проблемами окружающей среды и в здравоохранении. Было получено финансирование для дополнительных сотрудников в национальном и региональных институтах здоровья и для национальной программы по первичной профилактике сердечно-сосудистых (ССЗ) и других хронических неинфекционных заболеваний (НИЗ), включая скрининги взрослого населения на предмет риска ССЗ, а также образовательные программылиц с высоким риском НИЗ. Последние 6 лет в рамках CINDI-Словения была организована национальная программа по скринингу на рак прямой кишки, финансируемая Институтом здравоохранения Словении.

Будучи основой комплексного подхода к борьбе с НИЗ, системная программа профилактики ССЗ была начата в 2001 г. Эта программа предложила самый совершенный метод для выявления лиц с высоким риском ССЗ. Профилактическая медицинская помощь впервые получила определение в рекомендацияx М.З. Словении по осуществлению первичной медицинской помощи, выпущенными в 1998 г. на основе проведения программы CINDI в демонстрационной зоне в Любляне. Поскольку эти рекомендации были слишком комплексными, их осуществимость вызывала вопросы с самого начала. По этой причине МЗ в 2001 г. выпустило пересмотренный вариант рекомендаций, подготовленный программой CINDI, которые были более простыми и определяли профилактическую программу как комплексный подход ко взрослому населению определенного возраста.

Системная национальная программа первичной профилактики ССЗ ориентирована как на укрепление здоровья и снижение поведенческих факторов риска в популяции, так и на активное выявление, стратификацию и выборочное лечение лиц с высоким риском развития заболевания. В целом эта программа состоит из популяционных скринингов на выявление лиц с высоким риском с последующим их обучением и лечебными мероприятиями. В рамках первичной профилактики используются два фундаментальных подхода: во-первых, популяционный подход, а во-вторых, индивидуальный или групповой подход для лиц с высоким риском. Эти две стратегии дополняют друг друга. Изменение окружающей среды (в широком смысле) и социальных условий, введение законодательных ограничений нездоровых привычек и поощрение здоровых, различные образовательные мероприятия играют важную роль в мотивации людей к изменению привычек, сопряженных с риском заболевания, и определяют степень выраженности и количественный уровень факторов риска, с которым врачи сталкиваются в клинических условиях.

Важный шаг — постоянное мониторирование и оценка распространенности НИЗ и их факторов риска в популяции и отдельных подгруппах. Требуется поддержка средств массовой информации для передачи соответствующей информации в определенные целевые группы населения. Прикладная модель включает использование различных методов мониторирования, образования населения, организации партнерства, обеспечения медицинских услуг и соответствующие законодательство/политику и программы в различных условиях (рабочие места, школы, места жительства, медицинские учреждения).

В 2001 г. МЗ внесло изменения в вышеупомянутые рекомендации, которыe содержат основy для подготовки национальной программы по профилактике ССЗ. Рекомендации касаются взрослого населения в возрасте 35—65 лет для мужчин и 45—70 лет для женщин. Целью программы является их скрининг в течение 5 лет. Программа также включaет лиц любого возраста с высоким уровнем факторов риска. В организационном плане, представленном на рис. 1, программа состоит из четырех простых практических шагов:

— отбор для осмотров и визитов к врачу на основе опросника;

— приглашение на осмотр с предварительным получением лабораторных данных;

— профилактический осмотр и оценка уровня риска ССЗ;

— вмешательство — дополнительная диагностика и/или мероприятия по изменению профиля риска и, при необходимости, лечение.

Мы приняли и «узаконили» концепцию так называемого глобального абсолютного коронарного риска, полученную по результатам Фрамингемского исследования, когда для предсказания риска коронарного события в ближайшие 10 лет врач использует специально разработанную оценочную форму, которая учитывает наличие и степень выраженности наиболее важных независимых факторов риска ССЗ (пол, возраст, курение, систолическое артериальное давление и общий холестерин). После оценки риска, если необходимо, назначается медикаментозное лечение и для всех лиц с высоким риском проводится обучение или в группе, или индивидуально. В рамках Национальной программы по первичной профилактике ССЗ в Словении первичной медицинской службой, начиная с 2002 г., были проскринированы на глобальный абсолютный риск и получили соответствующее лечение более 1 млн из целевой популяции.

Обучение проводилось индивидуально или в группах, как показано в табл. 1. Для каждого семинара группа состояла из 10 человек (за исключением семинара по снижению массы тела, где одновременно участвовали 15 человек, и семинара по преодолению депрессии — только 6 человек).

Проводилось также индивидуальное консультирование для лиц, желающих бросить курить, в течение шести 30-минутных сессий. Индивидуальное консультирование для желающих прекратить опасное употребление алкоголя осуществлялось врачами общей практики в ходе пяти 15-минутных сессий.

Образовательные мероприятия организуются Цент-рами санитарного просвещения, которые начиная с 2002 г. созданы в большинстве центров здоровья. В настоящее время в стране работает 61 такой центр. В штат центров входят врачи, медицинские сестры и другие работники здравоохранения, учителя, спортивные работники и психологи. Все они проходят специальную подготовку в школе CINDI по укреплению здоровья и профилактике НИЗ и постоянно занимаются повышением квалификации на семинарах, организованных программой CINDI по принципу подготовки инструкторов. До настоящего времени было подготовлено более 1500 специалистов по укреплению здоровья, которые распространяют знания среди коллег и населения. С помощью инструкторов со-здаются местные группы по укреплению здоровья, которые работают в различных регионах Словении. Руководство и координация Национальной программы по профилактике НИЗ в целом, а также координация осуществления и контроля образовательной программы в центрах санитарного просвещения находятся в руках программы CINDI, которая начиная с 2009 г. работает в составе Hационального института общественного здравоохранения. До этого, в 1991—2009 гг., CINDI работала как часть Люблянского центра здравоохранения. Из года в год число проведенных образовательных семинаров растет. В 2002 г. 543 семинара были проведены во всех центрах, в 2003 г. их число возросло до 2025, а в 2004 г. — до 2730. Всего за период 2002—2013 гг. было проведено 37 436 семинаров. Более 300 тыс. жителей Словении были проконсультированы за период 2002—2014 гг., были организованы 7563 индивидуальные консультации.

Программа CINDI в Словении играет большую роль в законодательном процессе, в формировании политики и стратегии здравоохранения. С 1996 г. были приняты два важных законодательных документа: Акт по ограничению использования табачной продукции (1996), который был 2 раза пересмотрен в сторону ужесточения (2007, 2015) и Акт по ограничению потребления алкоголя (2003).

Два других важных документа: Резолюция парламента 2005 г. по Национальной политикe в области пищевых продуктов и питания в 2005—2010 гг. и Резолюция 2007 г. по Национальной программе оздоровительной физической активности в 2007—2013 гг. Эксперты CINDI играли ведущую роль в подготовке обоих документов, разрабатывали цели и стратегии по их достижению в области профилактики НИЗ.

Программа CINDI совместно с МЗ и Министерством образования и спорта принимает участие в подготовке стратегии и планов действия по введению практики здоровых школ и детских садов. Стратегия включает разработку соответствующих школьных программ, создание благоприятной для укрепления здоровья среды, включая разработку пищевых стандартов, образовательные семинары для лиц, вовлеченных в процесс организации школьного питания, разработку стандартов для поставщиков воды, напитков и молока в детские учреждения. Особое внимание уделяется программам для уязвимых групп населения — беременных, детей, пожилых, лиц с неблагоприятным социально-экономическим статусом, с высоким риском НИЗ. CINDI-Словения также активно сотрудничает с Торговой промышленной палатой по со-зданию программ профилактики на рабочем месте, по созданию здоровой среды в трудовых коллективах и здорового образа жизни лиц, находящихся в специфической профессиональной среде.

В Словении наблюдается большая разница в уровне жизни отдельных регионов. Наихудшие социально-экономические условия, продолжительность жизни и показатели здоровья отмечаются на северо-востоке в Помурье. МЗ начало межсекторальную и междисциплинарную программу МУРА по воздействию на широкий спектр показателей здоровья в этом регионе. В основе философии этой программы лежит стимуляция социально-экономического развития в сочетании с укреплением здоровья различных категорий жителей. Эксперты из Национального института здравоохранения и региональных организаций совместно разрабатывают проект, его координацию и осуществление. Программа CINDI вовлечена в развитие межсекторальных стратегий, разработку и проведение вмешательств и процесс оценки. Специальные программы по укреплению здоровья сельского населения, имеющего наибольший риск для развития НИЗ, внедряются в регионе в течение последних 10 лет. Для проекта характерно тесное сотрудничество региональных координаторов, неправительственных организаций и междисциплинарных экспертов в 30 населенных пунктах Помурья. Интересно, что сеть небольших турагентств была создана для работы с региональным Институтом здравоохранения для развития здорового туризма. Межсекторальное сотрудничество привело к переориентации практики сельского хозяйства в сторону выращивания органических фруктов и овощей и их большего разнообразия. Полученные результаты в кратковременных изменениях поведенческих привычеквпечатляют. Этот проект «Здоровая жизнь» после нескольких лет внедрения в Помурье, распространен на всю страну.

Сбор и анализ данных составляют основные элементы контроля качества процесса всей программы CINDI в Словении. Существуют три компонента сбора информации и три различных уровня анализа проблем.

Это исследование дает приблизительное, но комплексное представление о проблемах, ассоциирующихся сНИЗ. Оно впервые выполнено в Словении в 2001 г., повторно в 2004 г. и повторяется каждые 4 года. Информация, полученная на национальном и региональном уровнях, дает хорошие возможности для ее использования при развитии политики на обоих уровнях. В то же время это объективный инструмент оценки эффективности профилактических программ. Обе базы данных включают информацию о поведенческих привычках 9000 участников. По результатам, полученным в 2001—2004 гг. в Помурье, можно сделать вывод о высокой эффективности профилактической программы (например, использование сала для приготовления еды снизилось на 9,5%, а потребление сладких безалкогольных напитков — на 13,8%).

Это исследование также базируется на программе CINDI. В Словении оно было проведено 3 раза в демонстрационной зоне — в 1990—1991 гг., 1996—1997 гг. и 2003 г. Результаты показали, что за это время CINDI в Словении добилась хороших результатов в снижении поведенческих факторов риска: распространенность курения снизилась с 30,4 до 25,1%, число лиц с индексом массы тела, превышающим 25 кг/м² снизилось с 61,6 до 56,4%, распространенность артериальной гипертензии — 43,4 до 39,6%, а гиперхолестеринемии — с 78,7 до 70,8%.

Данные, собранные во время медицинских осмотров и индивидуальных консультаций, заносятся в специальные формы в компьютеры офисов первичной медицинской помощи и семейных врачей. Программа и система централизованного сбора и обработки данных были созданы для регистра лиц с высоким риском ССЗ. Все данные стекаются в отдел сосудистой медицины Медицинского центра университета Любляны, а непосредственный сбор данных выполняется программой CINDI.

Прежде всего стоит упомянуть базу данных оценки процесса Beltinci. Данные этого источника показали, что процессвнедрения профилактической программы в Помурье был успешным. Исследование проведено с участием 158 человек, у которых измеряли уровень поведенческих факторов риска до и после вмешательства. Через 1 год после начала вмешательства значения систолического артериального давления снизились на 4,7%, диастолического — на 4,1%, холестерина крови — на 4,9%. Поскольку не было изменений в применении гипотензивных средств (р=0,581) или препаратов, понижающих уровень холестерина (р=0,267), снижение соответствующих показателей может быть объяснено только изменением поведенческих привычек. Еще две базы данных имеют национальное значение: данные о смерти и ее причинах (в Национальном институте здравоохранения) и регистр рака (в Институте онкологии Республики Словения).

Национальная программа скрининга на рак прямой кишки в Словении началась в 2009 г. в рамках программы CINDI. В организации и проведении программы мы ориентировались на Европейские рекомендации, стараясь найти лучшие решения для местных условий. Между 2009 г. и 2015 г. население в возрасте 50—69 лет было включено в программу, а с 2015 г. возрастные рамки обследуемых были расширены до 74 лет.

Каждый цикл программы скрининга занимал 2 года. Методом для скрининга служил биохимический анализ кала наскрытую кровь среди здоровых людей. В случае положительного анализа пациент направлялся на колоноскопию. Для успеха программы было необходимообеспечить достаточное число участников. Доля лиц, принявших участие в первом и втором циклах скрининга, составила 56,9 и 57,7% соответственно. Принимая во внимание критерии для включения в исследование и другие причины, 49,9% были протестированы в первом раунде и 52,8% — во втором. Из них 6,2 и 6% тестов были положительными в первом и втором раундах соответственно. Более 70% из 908 диагностированных случаев рака обнаружены на ранних (I—II) стадиях.

В период 1999—2014 гг. мы с успехом объединили научные, профессиональные и исполнительные силы в Словении и на международном уровне, работая с различными профессиональными обществами и учреждениями здравоохранения, немедицинскими учреждениями, правительственными структурам и неправительственными организациями для выполнения отдельных задач и комплексных программ.

Развитие партнерства и создание коалиции необходимы для успешного решения такой важной проблемы общества, как ССЗ. Признанием этого в стране служит со-здание в 2000 г. Форума по профилактике ССЗ, который работает под эгидой Общества кардиологии Словении и объединяет в своих рамках многочисленные институты, организации и общества, включая программу CINDI.

Прочное партнерство развивается с обществами гастроэнтерологии и патогистологии, Oбществом первичной медицинской помощи и региональными институтами здравоохранения, а также средствами массовой информации. Программа в Словении тесно сотрудничает с CINDI в Финляндии, Канаде, с региональным центром ВОЗ, Европейской сетью НЕРА, Каролинским институтом в Швеции.

Популяционно-ориентированная программа для профилактики ССЗ включает различные службы здравоохранения. Осуществление программы на территории всей страны вовлекло всю систему первичного звена здравоохранения. Kак уже упоминалось, семейные врачи по контракту с Институтом медицинского страхования обязаны ежегодно проводить профилактические осмотры до 18% населения определенных возрастных групп. Институт медицинского страхования финансирует комплексную национальную программу по первичной профилактике ССЗ, включая скрининг, санитарное просвещение, сбор и оценку данных, куда входит регистр лиц с высоким риском ССЗ, координацию осуществления программы и все функции программы CINDI. Он также финансирует программу Svit, осуществляемую в рамках CINDI.