Национальный проект «Здоровье» стартовал с обращения Президента России В.В. Путина к Правительству, Парламенту и руководителям регионов 5 сентября 2005 г. Этот проект предусматривал первоочередное развитие и совершенствование первичного уровня медико-санитарной помощи — основного звена медицинской помощи для граждан. Именно уровень поликлинического звена должен служить основой современного здравоохранения, быть доступным по стоимости, научно обоснованным и социально приемлемым [1]. В России существует достаточно развитая сеть амбулаторно-поликлинических учреждений. Вместе с этим амбулаторно-поликлиническая служба остается перегруженной и малоэффективной (в первую очередь, в функциональном отношении) и не способна удовлетворить возрастающие потребности населения.

На современном этапе развития системы отечественного здравоохранения основным звеном является затратная стационарная помощь, на которую расходуется более 60% бюджетных средств в системе здравоохранения [2]. В связи с этим одним из основных направлений Национального проекта «Здоровье», особенно при его реализации на регионарном уровне, должна быть реструктуризация отрасли со смещением акцентов от стационарного к амбулаторно-поликлиническому звену [3].

Это положение относится ко всем разделам современной медицины, в том числе к онкоурологии — быстро развивающейся отрасли с широким применением уникальных и наукоемких технологий, специализированного медицинского оборудования, научные и практические достижения которой определяют высокие требования к раннему выявлению и выбору адекватного способа лечения основных заболеваний онкоурологического профиля. С учетом распространенности основных онкоурологических заболеваний в настоящем исследовании рассматриваются рак почки (РП), рак мочевого пузыря (РМП) и рак предстательной железы (РПЖ).

По данным статистики, на долю РП в стране в 2013 г. приходилось 3,9% всех злокачественных новообразований. Стандартизованный показатель общей (для обоих полов) заболеваемости РП на 100 тыс. населения за период с 2003 по 2013 г. увеличился с 10,43 до 14,56, прирост составил 41%. Общая смертность от РП в стране в абсолютных цифрах составила в 2003 г. 7869 человек, в 2013 г. — 8459 [4]. В значительном числе наблюдений новообразования почки, особенно небольшие по размерам, имеют достаточно длительный период бессимптомного течения и являются случайными находками, в частности при проведении профилактических осмотров. В свою очередь, позднее обращение за медицинской помощью отрицательно сказывается на результатах лечения и является плохим прогностическим признаком. При наличии клинических симптомов лишь 40—45% диагностируемых опухолей оказываются ограниченными почкой [5].

На долю РМП в стране в 2013 г. приходилось 2,7% всех злокачественных новообразований, что соответствовало восьмому месту в структуре общей онкологической заболеваемости. Стандартизованный показатель общей заболеваемости РМП на 100 тыс. населения за период с 2003 по 2013 г. увеличился с 8,70 до 9,98, прирост составил 15,8%. Общая смертность от РМП в РФ в абсолютных цифрах снизилась с 5909 человек в 2003 г. до 5144 человек в 2013 г. [4]. Для РМП характерно нарастание заболеваемости в соответствии с возрастом: РМП практически не встречается до 35 лет, однако после 65 лет вероятность развития заболевания резко увеличивается, и негативное социальное значение РМП в большей степени выражено среди лиц пожилого и старческого возраста [6].

В последние годы РПЖ приобретает статус не только медицинской, но и социально значимой проблемы. Именно для РПЖ характерно достаточно длительное доклиническое (бессимптомное) течение, которое может исчисляться несколькими годами. Как следствие, на долю локализованных форм РПЖ приходится около 31,5% всех впервые диагностированных случаев, а местнораспространенные и/или генерализованные формы РПЖ диагностируются у 68,5% пациентов [7].

В 2012—2013 гг. РПЖ занимал второе место в структуре онкологической заболеваемости мужского населения в Р.Ф. По статистическим данным, на долю РПЖ в стране в 2013 г. приходилось 5,9% всех злокачественных новообразований. Смертность от РПЖ в РФ в абсолютных цифрах составила в 2003 г. 7467 человек, в 2013 г. — 11 111 [4].

Таким образом, раннее выявление, своевременное начало терапии и адекватный выбор тактики лечебных мероприятий при онкоурологических заболеваниях на основе высокого уровня развития урологической службы являются крайне актуальными задачами на сегодняшний день.

Цель исследования — оценить предварительные результаты реализация Национального проекта «Здоровье» для пациентов онкоурологического профиля на примере здравоохранения Кемеровской области (КО).

Предметом исследования стали первые результаты реализации государственной программы «Развитие здравоохранения Кузбасса на 2014—2017 гг.» как составной части Национального проекта «Здоровье» для пациентов онкоурологического профиля в КО (Кузбасс).

Обоснованием выбора именно этого региона служат следующие обстоятельства.

Во-первых, КО является индустриально развитым регионом с широким представительством горнодобывающих предприятий (шахты и разрезы), крупного металлургического производства (черная и цветная металлургия), предприятий обрабатывающего комплекса и химического производства. Таким образом, очевидно, что на население области оказывают влияние вредные производственные и экологические факторы.

Во-вторых, именно КО является самым густонаселенным регионом Сибири и азиатской части России: население области составляет около 2 725 000 человек, большинство населения проживает в городах (удельный вес городского населения составляет 85,7%).

В-третьих, КО имеет хорошо развитую и структурированную систему здравоохранения. В частности, в 2014 г. первичная медико-санитарная помощь населению области оказывалась в 368 медицинских организациях и консультативно-диагностических центрах, мощность которых составляла 62 578 посещений в смену.

В 2014 г. в области функционировало 86 больничных учреждений и 21 диспансер, в которых насчитывалась 21 441 койка, при этом обеспеченность койками населения области составляла 78,4 на 10 тыс. населения (в РФ в целом — 81,5). Средняя занятость койки урологического профиля составила в 2014 г. 330 дней, средняя длительность койко-дней — 8,6 сут.

Сведения об обеспеченности населения области больничными койками и мощности амбулаторно-поликлинической сети представлены в табл. 1.

Как видно из представленных в табл. 1 сведений, отмечается уменьшение числа стационаров и коечного фонда, снижение обеспеченности стационарными койками на 10 тыс. населения при параллельном повышении мощности амбулаторно-поликлинических учреждений.

И наконец, в КО большое внимание уделяется подготовке и переобучению медицинских кадров. На территории области функционируют ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» (КемГМА) и ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» (НГИУВ) Минздрава Р.Ф. Подготовку специалистов со средним медицинским образованием осуществляет ГБОУ СПО «Кемеровский областной медицинский колледж» и 9 филиалов.

В настоящее исследование были включены результаты деятельности системы здравоохранения КО на основе базы данных государственной и отраслевой статистики, статистики единого информационного пространства здравоохранения по разделам онкология и уронефрология за 2011—2014 гг., были обобщены перспективы развития системы здравоохранения при реализации государственной программы «Развитие здравоохранения Кузбасса на 2014—2017 гг.».

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась по общепринятым методам. Множественное непараметрическое сравнение проводилось для выявления достоверности различий при сопоставлении нескольких выборок. Для проверки гипотезы о нормальном распределении выборок применялся критерий Пирсона χ².

Для оценки медицинской результативности реализации государственной программы «Развитие здравоохранения Кузбасса на 2014—2017 гг.» как составной части Национального проекта «Здоровье» для пациентов онкоурологического профиля необходимо остановиться на анализе сил и средств медицинского обеспечения, в том числе ресурсном.

В первую очередь следует обратить внимание на кадровый состав врачей-урологов области. В 2011 г. в системе здравоохранения КО работали 59 врачей-урологов, причем подавляющее большинство из них — 42 (75%) в крупнейших городах области (Кемерово и Новокузнецк).

В 2014 г. в амбулаторной и стационарной сети КО насчитывалось уже 93 врача-уролога, но и это количество специалистов значительно ниже в сравнении с необходимым нормативным количеством (137 врачей-урологов). По прежнему, значительная часть урологов (n=46, 49,4%) сосредоточена в крупнейших городах области — Кемерово и Новокузнецке. На северных территориях области урологическая помощь оказывалась всего двумя специалистами-хирургами, имеющими второй сертификат уролога. Таким образом, несмотря на наметившееся в течение последних 4 лет увеличение количества врачей-урологов, в КО сохраняется достаточно низкая укомплектованность штатами, которая составила в 2014 г. — 67,8%.

Многие территории КО лишены полноценной специализированной урологической помощи, в частности из 34 территориальных образований области амбулаторный прием специалистом урологом проводился лишь в 13 (38,2%).

Второй важной составляющей при оценке медицинского обеспечения населения области является численность специализированного коечного фонда. Так, в 2011 г. в КО насчитывалось 405 специализированных урологических коек, в 2014 г. количество урологических коек снизилось до 319 на 2,7 млн человек, проживающих на территории области, т. е. специализированный коечный фонд урологического профиля в области сократился на 22,3%.

В целом возможности оказания специализированной урологической помощи в стационарах хирургического профиля крайне ограничены, как правило, это небольшие по объему оперативные вмешательства. Бо́льшая часть пациентов оказываются на лечении в специализированных урологических отделениях городов Кемерово и Новокузнецка.

В 2014 г. за амбулаторной и стационарной урологической помощью обратились 837 205 пациентов, что составило около 30% от численности населения КО. В том же году в урологических стационарах области были пролечены 12 640 человек, что оказалось на 1,4% больше, чем в 2013 г. Оперативная активность в стационарах не превышает 50% и в основном она высокая в городах Кемерово (68,0%) и Новокузнецк (57,1%) [8, 9].

Продолжает неуклонно увеличиваться количество пациентов с основными онкоурологическими заболеваниями (РП, РМП, РПЖ) – прирост в пределах 25%. Специализированная онкоурологическая помощь оказывается в трех стационарах области, расположенных в Кемерово и Новокузнецке. При этом в основном выявляются новообразования III и IV стадии (52,1%) [8, 9] и выполняются соответственно оперативные вмешательства у пациентов также с III—IV стадией опухолевого процесса, что может свидетельствовать о неудовлетворительной диагностике онкоурологической патологии на уровне территориальных областных учреждений здравоохранения.

Таким образом, одним из полноценных вариантов решения проблемы раннего выявления основных онкоурологических заболеваний у населения КО должна стать диспансеризация взрослого населения в рамках реализации государственной программы «Развитие здравоохранения Кузбасса на 2014—2017 гг.».

Результаты в разделе «онкоурология», полученные при реализации государственной программы «Развитие здравоохранения Кузбасса на 2014—2017 гг.», представлены в табл. 2.

При статистической обработке сведений, суммированных в табл. 2, установлено, что в подавляющем большинстве расхождения между распределениями недостоверны, при этом результаты расчетов χ²эмп колебались в остаточно широком интервале: от 0,06 до 2,472, что заведомо ниже критического значения χ² p>0,05 (3,841). Единственное исключение составляет статистика впервые выявленного РМП у женщин в 2011 и 2012 гг. — p<0,05 при χ²эмп =5,482 (χ²0,05=3,841), однако эти достоверные отличия в заболеваемости относятся к периоду до начала реализации государственной программы развития здравоохранения КО.

Реализация государственной программы «Развитие здравоохранения Кузбасса на 2014—2017 гг.» началась в условиях достаточно слабого кадрового обеспечения в системе здравоохранения области. Укомплектованность врачами-урологами в амбулаторной и стационарной сети области составляла лишь 67,8%. Прошедшее сокращение специализированного урологического коечного фонда на 22,3% не удалось компенсировать на амбулаторно-поликлиническом уровне. Преобладание в структуре проводимых оперативных вмешательств (52,1%) III и IV стадий онкоурологических заболеваний свидетельствует о поздней обращаемости пациентов и неудовлетворительной диагностике онкоурологической патологии на уровне территориальных областных учреждений здравоохранения. Реализация государственной программы «Развитие здравоохранения Кузбасса на 2014—2017 гг.» на первом этапе (2013—2014) не привела к достоверному повышению выявляемости онкоурологической патологии. Авторы считают, что это связано с кадровым дефицитом, слабым материальным обеспечением первичного амбулаторно-поликлинического звена, а главное с тем, что на первом этапе реализации программы не удалось обеспечить смещение акцентов с дорогостоящей и ресурсоемкой стационарной помощи на более экономически обоснованный и доступный для населения амбулаторно-поликлинический уровень.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, редактирование — А.К.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка — Г. Б.

Написание текста — Г. Б., А.К.