Эпидемия табакокурения (ТК) приводит к огромным невосполнимым потерям для здоровья населения. Эксперты ВОЗ среди десяти ведущих причин смерти населения Земли на второе место (после артериальной гипертензии) ставят ТК. По данным статистических расчетов [1], табачная интоксикация и табакозависимые болезни являются причиной более 17% случаев смерти в России. Показано также, что с ТК связано 43% всех случаев смерти мужчин в возрасте 35-69 лет от злокачественных опухолей и 89% - от рака легкого [2]. Высокий уровень распространения активного ТК среди населения ведет к большому распространению и пассивного ТК, т.е. вторичной экспозиции некурящих лиц к табачному дыму из окружающей среды. Такая пассивная экспозиция может приводить к серьезным проблемам для здоровья никогда самостоятельно не куривших лиц [3, 4]. Пассивное курение является серьезной и весьма актуальной санитарно-гигиенической проблемой для нашей страны с одним из самых высоких в мире уровней распространения ТК. Поэтому актуальны исследования, наиболее объективно и убедительно показывающие до времени скрытые последствия табачной интоксикации.

Распространение как активного, так и пассивного курения может существенно различаться в разных странах, регионах и группах населения, что зависит от сложившихся в обществе правил и норм курительного поведения, а также мест и условий работы. В частности, особой группой риска в отношении значительной и долговременной подверженности пассивной экспозиции к табачному дыму являются работники кафе и ресторанов [5].

Исследования по проблеме ТК и его последствий для здоровья сосредоточены в основном на курении сигарет, хотя в большей или меньшей мере распространено использование и других форм табачной продукции. В частности, в России за последние годы все большее распространение получает курение кальяна. По некоторым данным [6], кальян с разной частотой курят в настоящее время около 4% взрослого населения. При этом в обществе существует убеждение, что курение кальяна намного безопаснее курения сигарет, поэтому административные и законодательные меры по ограничению распространения табака, как правило, не касаются курения кальяна. В то же время степень табачной интоксикации при курении кальяна почти не изучалась. Необходимы специальные исследования с применением методов объективной оценки поступления в организм курильщиков кальяна соединений табака [7]. Кроме того, очень мало работ, в которых исследовалась потенциальная экспозиция к табачным токсинам и канцерогенам некурящих лиц.

Цель настоящего исследования - объективная биохимическая оценка активной и пассивной экспозиции к табачному дыму сигарет и кальянов среди работников кафе и ресторанов, т.е. тех предприятий, где наиболее часто и активно происходило курение табака в различных формах.

Основным объектом исследования были работники кафе и ресторанов, где, кроме сигарет, курят кальян. Исследование проводили в течение 2013 г. до вступления в силу (с 1 июня 2014 г.) законодательного запрета курения в кафе, барах и ресторанах. Соответствующие предприятия отбирались для исследования в пределах Москвы с учетом следующих критериев, обязательных для включения предприятия и его работников в исследование:

- наличие и использование кальянов на предприятии;

- согласие владельца или руководителя предприятия на проведение соответствующего обследования;

- наличие хотя бы одного взрослого (старше 18 лет) некурящего работника, согласного на обследование с получением от него биопроб.

В процессе отбора предприятий для исследования посетили более 100 кафе и ресторанов в 5 различных районах Москвы, из них 50 предприятий отвечали критериям отбора. Но из 50 подходящих для обследования предприятий, только в 17 (34%) их руководители или владельцы дали согласие на участие в исследовании.

В исследование включались все курящие и некурящие взрослые работники отобранных предприятий при условии наличия информированного согласия на участие в исследовании, готовности сдать биопробы и ответить на вопросы унифицированной анкеты. В итоге в исследование было включено 17 кафе и ресторанов, в которых были обследованы 104 сотрудника. Обследование работников предприятий включало опрос по унифицированной и структурированной анкете и взятие нескольких биопроб.

Опрос проводили методом личного полуформализованного интервью по месту работы. Анкета включала вопросы, направленные на выяснение информации по следующим характеристикам:

- курительный статус и анамнез, с уточнением у курящих лиц ряда характеристик курительного поведения;

- характер времяпрепровождения, режим работы и отдыха, уточнение, как часто и в какой степени обследуемый подвергается воздействию табачного дыма из окружающей среды дома, на работе, в транспорте, в других общественных местах;

- восприятие и отношение к ТК;

- уровень знаний обследуемых о влиянии активного и пассивного курения на здоровье и их отношение к возможным ограничениям ТК в общественных местах.

Для объективной количественной оценки степени активной или пассивной экспозиции к табачному дыму у обследуемых брали биопробы слюны, мочи и волос.

В этих биопробах проводили измерение следующих маркеров экспозиции к табачному дыму:

- никотин в волосах;

- котинин в слюне;

- котинин в моче;

- 1-гидроксипиренглюкуронид (1-OPHG) в моче.

Никотин является основным алкалоидом, содержащимся в табаке и табачном дыме; котинин - метаболит никотина, обнаруживаемый в моче после 2-3 дней употребления табака; 1-OPHG - полициклический ароматический углеводород, не являющийся специфическим маркером табака (этот показатель исследовался как контрольный маркер).

Анализы по определению содержания этих маркеров в биопробах проводили в лабораториях "Джон Хопкинс" Университета (США), на масс-спектрометре методом газовой хроматографии.

Кроме того, у всех обследуемых проводили измерение содержания монооксида углерода (СО) в выдыхаемом воздухе с помощью детектора СО.

Статистический описательный и графический анализ полученных данных включал расчет абсолютной и относительной частоты, средних значений, значений медиан и их стандартных отклонений, квартилей с интерквартильным коэффициентом и другие описательные и графические статистические данные, рассчитанные в отношении характеристик обследуемых лиц.

Всего в исследуемую выборку работников кафе, баров и ресторанов были включены 104 человека (52 (50%) мужчины и 52 (50%) женщины). Большая часть обследуемых были в возрасте 19-29 лет - 43 (41%), в возрасте 30-39 лет - 26 (25%), в возрасте 40-49 лет - 14 (14%) и в возрасте 50 лет и старше - 21 (20%) (табл. 1

По занимаемой должности 73% обследованных лиц относились к обслуживающему персоналу (официанты, бармены, повара, гардеробщики), 11% - к административному персоналу (менеджеры, управляющие), 16% составили представители других должностей (охранники, уборщицы). Медиана количества сотрудников в обследованных предприятиях составила 18 (12-20).

В 13 из 17 обследованных кафе отсутствовали какие-либо ограничения ТК на предприятии. Только в 4 кафе были регламентированы правила ТК (определенные места или залы). Ни в одном из кафе не было знаков или надписей, указывающих на запрет курения. В 15 (88%) из 17 кафе продавали сигареты, как правило, на барной стойке.

По оценке руководителей предприятий, процент посетителей, заказывающих и курящих кальян, в 13 из 17 предприятий находился в пределах 1-24%, в 4 - 25-50%. Не было ни одного предприятия, где бы кальян заказывали более 50% посетителей.

Во всех обследованных кафе для кальяна использовали обычный стандартный табак. При этом в 10 кафе использовали вкусовые (чаще фруктовые) добавки к табаку для кальяна. В 11 кафе указали, что в резервуар с водой в кальяне добавляют иногда фрукты, молоко, алкоголь.

По результатам опроса 104 работников кафе и ресторанов в отношении их курительного статуса и анамнеза, были получены следующие данные:

- 85% опрошенных лиц выкурили когда-либо более 100 сигарет;

- 56% курили когда-либо кальян более 20 мин;

- в последние 3 мес 41% участников курили сигареты ежедневно, 6% - не каждый день и 53% не курили совсем;

- в последние 3 мес 12% курили кальян не каждый день, 13% - не каждую неделю, 75% не курили кальян совсем;

- ни один из обследованных не пользовался жевательным табаком.

В табл. 2

Подверженность пассивной экспозиции к табачному дыму из окружающей среды изучали у некурящих к моменту обследования лиц, т.е. никогда не куривших или бросивших курить более 6 мес (53 человека). У этих лиц путем специального опроса уточняли частоту, продолжительность и место пассивной экспозиции к табачному дыму. В частности, уточняли, сколько дней в неделю и сколько часов в день в среднем он/она подвергается экспозиции к табачному дыму от сигарет и кальяна из окружающей среды. Для каждого лица рассчитывали индекс продолжительности пассивной экспозиции к табачному дыму путем умножения чисел дней и часов этой экспозиции.

Результаты соответствующего анализа показали:

- 98% обследованных некурящих лиц подвергаются пассивной экспозиции к табаку на рабочем месте;

- 15% живут в доме вместе с одним или более курящих лиц;

- медиана значений индекса продолжительности пассивной экспозиции к табачному дыму от сигарет в неделю составила 31 (0-64) ч;

- медиана значений индекса продолжительности пассивной экспозиции к табачному дыму от кальяна в неделю составила 11 (0-36) ч.

Выяснение отношения работников к качеству воздушной среды на их рабочем месте и их знаний об опасности табачного дыма показало, что значительное большинство не имеют правильных знаний в отношении опасности табачного дыма. Только явное меньшинство дало адекватные оценки и ответы:

- 27% опрошенных оценивают воздух на своем рабочем месте (с учетом наличия табачного дыма) посредственным или плохим, а большинство (71%) - хорошим или отличным;

- 21% предпочитают работать в окружающей среде, свободной от табачного дыма;

- 21% считают, что в общественных местах курение должно быть запрещено;

- 18% считают, что дым от кальяна и сигарет опасен для здоровья некурящих лиц;

- 17% верят, что табачный дым от кальяна содержит вещества, вызывающие зависимость;

- 17% верят, что табачный дым кальяна содержит канцерогены.

Среди всех обследованных на наличие биомаркеров табака работников предприятий (n=102) 51 человек курит сигареты и/или кальян, 5 - курили в прошлом и бросили курить более 6 мес; 46 - никогда не курили. На рисунке

2 ppm у бывших курильщиков и 1,7 ppm у никогда не куривших. Медианный уровень содержания никотина в волосах составил в группах курящих, куривших в прошлом и никогда не куривших, - 7,5, 1,5 и 0,6 пг/мг соответственно; медианный уровень содержания 1-OHPG в моче составил 0,27, 0,24 и 0,23 мкг/г соответственно.

Полученные данные показывают, что во всех видах биопроб содержание маркеров табака у курящих лиц было многократно больше, чем у некурящих. Только медианное значение содержания 1-OHPG в моче во всех трех группах практически не отличалось. Этот маркер не является специфичным для табака и может служить контролем того, что по экспозиции к другим нетабачным соединениям сравниваемые группы существенно не отличались.

Наличие у некурящих лиц в биопробах пусть небольшого уровня, но специфических маркеров табака следует отнести к последствиям их пассивной экспозиции к табачному дыму. Особенно убедительны в этом отношении достаточно значимый уровень содержания никотина в волосах некурящих лиц, поскольку наличие никотина в волосах свидетельствует о длительной, иногда многолетней экспозиции к табаку. Следует отметить, что у отдельных некурящих лиц содержание никотина в волосах могло приближаться к уровню содержания никотина в волосах курящих лиц.

Относительно небольшие уровни содержания СО в выдыхаемом воздухе у некурящих лиц может быть связано с наличием других источников попадания СО в воздушное пространство, выхлопные газы автотранспорта, некоторые производства и т.д.

В табл. 3

Многократно более высокий показатель медианы концентраций котинина в слюне для курящих только сигареты в сравнении с курящими только кальян связан с тем, что это наиболее кратковременный маркер поступления табака в организм. При этом сигареты курят намного чаще, чем кальян, отсюда вероятность взятия биопробы слюны вскоре после курения сигареты намного выше, чем после курения кальяна. В то же время показатели концентрации такого долговременного и стабильного маркера, как никотин в волосах, были почти одинаковыми для курящих только сигареты и курящих только кальян.

Одна из основных причин трудности борьбы за снижение распространения ТК среди населения состоит в том, что табачная интоксикация у многих лиц многие годы проходит бессимптомно, поэтому большинство курильщиков даже с медицинским образованием не верят в то, что она может наносить значительный ущерб здоровью и быть причиной многих болезней и преждевременной смерти. Так, по данным настоящего исследования, только явное меньшинство (около 20% обследованных) дали правильные оценки и ответы на вопросы об опасности ТК и последствиях табачной интоксикации.

Объектом настоящего исследования стали работники кафе и ресторанов, где свободно использовались две формы ТК - сигареты и кальян. Работники таких предприятий являются особой группой риска в отношении значительной и долговременной подверженности вторичной или пассивной экспозиции к табачному дыму.

Применение в настоящем исследовании как опроса, так и лабораторных методов определения биомаркеров табака в разных биопробах, взятых у обследуемых лиц, позволило дать наиболее объективную количественную оценку степени и характера экспозиции к табачному дыму как активных, так и пассивных курильщиков.

Результаты обследования работников кафе и ресторанов показали, что распространение курения в исследуемой выборке было близко к популяционным показателям в России [6]. Как и в популяции в исследуемой выборке курили 65% мужчин и 33% женщин. Довольно высокий процент обследованных лиц (11,5%) курили кальян. По данным популяционных обследований [6], в России кальян курят 4% взрослого населения. Высокий процент курящих кальян в исследуемой выборке, вероятно, обусловлен тем обстоятельством, что обследовались работники кафе и ресторанов, где регулярно курят кальян и он легко доступен. Кроме того, следует учитывать, что с введением административных ограничений на курение сигарет многие курильщики могут переключаться на курение кальяна. Поэтому распространение курения кальяна в перспективе может расти.

По результатам настоящего исследования, почти все некурящие члены исследуемой выборки (98%) подвергались в разной степени пассивной экспозиции к табачному дыму из окружающей среды (чаще на работе, реже дома или в общественных местах). Медиана значений индекса продолжительности пассивной экспозиции к табачному дыму в неделю составила 31 (2-64) ч. Есть данные, что нахождение в накуренном помещении в течение 2-3 ч равноценно активному выкуриванию одной сигареты [8], поэтому у многих пассивных курильщиков степень табачной интоксикации может приближаться к таковой у активных курильщиков.

Результаты анализа биопроб, взятых у обследуемых лиц, показали, что во всех видах материала содержание маркеров табака у курящих лиц было многократно больше, чем у некурящих. В то же время и у многих некурящих лиц установлено наличие в биопробах в небольших количествах специфических маркеров табака, что следует отнести к последствиям их пассивной экспозиции к табачному дыму. Особенно убедительны в этом отношении достаточно значимый уровень содержания никотина в волосах некурящих лиц, поскольку этот показатель свидетельствует о длительной, иногда многолетней экспозиции к табаку. Следует отметить, что у отдельных некурящих лиц содержание никотина в волосах могло приближаться к уровню содержания никотина в волосах курящих.

Медиана значений концентраций никотина в волосах у некурящих работников в настоящем исследовании была существенно выше в сравнении с соответствующим показателем в аналогичном предыдущем исследовании с обследованием работников кафе и ресторанов [5]. Это можно объяснить тем, что в кафе, где курят и сигареты, и кальян, накапливается более высокая концентрация табачного дыма в помещениях и увеличивается пассивная экспозиция к нему у некурящих. Так, в двух других исследованиях было установлено, что на предприятиях, где курили и кальян, и сигареты, содержание микрочастиц табака в воздухе внутренних помещений кафе и ресторанов было существенно больше, чем в кафе, где курили только сигареты [9, 10]. Все эти данные свидетельствуют, что при достаточно частой и продолжительной пассивной экспозиции к табачному дыму табачная интоксикация может достигать уровней, аналогичных таковым при активном курении.

Существует весьма распространенное среди населения мнение, что курение кальяна является менее опасной или даже безопасной альтернативой курению сигарет. Этот миф основан на том обстоятельстве, что при курении кальяна дым проходит через резервуар с водой, которая якобы очищает табачный дым. В то же время в специальном исследовании было установлено, что табачный дым от одной порции табака, выкуренного из кальяна, содержит в несколько раз больше полициклических ароматических углеводородов, летучих альдегидов и монооксида углерода, чем в дыме от одной сигареты [7].

В настоящем исследовании особый интерес представляет сравнение показателей концентрации биомаркеров табака в биопробах лиц, курящих только сигареты, и лиц, курящих только кальян. Показательно, что значения медианы концентраций двух биомаркеров табака (котинин в моче и никотин в волосах) были практически одинаковыми для этих двух групп с разным видом курения табака. Эти данные объективно доказывают, что табачная интоксикация при курении кальяна может быть такой же, как при курении сигарет, а суждения об относительной без­опасности курения кальяна - вредный миф.

Курение кальяна является не менее опасным источником загрязнения воздушного пространства помещений токсическими соединениями, чем курение сигарет, и пассивная экспозиция к табачному дыму от кальяна также опасна, как и от сигарет. Кроме того, известно, что курение кальяна, как правило, намного продолжительнее выкуривания сигареты, поэтому в кафе и ресторанах, где курят кальян, он может быть более значимым источником табачного дыма, чем сигареты. В одном из исследований, проведенных в США, было установлено, что у некурящих работников ресторанов и баров, где курят кальян, концентрация никотина в волосах была выше, чем у некурящих работников баров и ресторанов, где не курили кальян [11].

По данным настоящего исследования, значения концентраций биомаркеров табака в биопробах были крайне высокими среди курящих работников, а также повышенными среди некурящих работников. Поэтому вынужденную и продолжительную пассивную экспозицию к табачному дыму сигарет и кальяна работников кафе и ресторанов следует признать их профессиональной вредностью. Необходима разработка защитных мер от пассивной экспозиции к табачному дыму на их рабочих местах. Кроме того, результаты настоящего исследования могут служить доказательством необходимости включения предприятий с использованием кальянов в законодательные правила по созданию зон, свободных от табака. Полученные в исследовании данные могут быть использованы также для обоснования более всесторонней законодательной политики в отношении защиты населения от последствий использования различных видов табака.

Исследование осуществлено при поддержке и сотрудничестве Блумберг школы общественного здравоохранения "Джон Хопкинс" Университета, США.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн, написание текста - В.Л.

Сбор и обработка материала - В.Л., Б.Л., Н.С., А.З.

Статистическая обработка данных - Н.С.

Редактирование - В.Л., Н.С.