Известно, что нарушения сна в пожилом возрасте являются не только медицинской, но и социальной проблемой для пациентов, их родственников и общества в целом. С возрастом число лиц, оценивающих свой сон как неудовлетворительный, неуклонно растет. Настоящий обзор посвящен оценке физиологических изменений в процессе сна, обусловленных возрастом; факторам, увеличивающим распространенность нарушений сна после 60 лет, наиболее часто встречающимся расстройствам сна у пожилых, особенностям их диагностики и лечения.

Сравнивая сон людей разных возрастных категорий, можно убедиться, что люди старшего возраста (более 60 лет) чаще сообщают о субъективных сложностях, связанных со сном. Самыми распространенными жалобами являются трудности инициации (начала) сна, а также снижение общего времени сна [1, 2]. С возрастом растет число ночных и ранних утренних пробуждений, пожилые люди чаще спят днем. Хотя общая продолжительность сна в таких случаях может не сильно отличаться от данных, характерных для общей популяции, именно качество сна и всего цикла сон—бодрствование, страдают наиболее значимо [3, 4].

Важно отметить, что субъективные изменения сна, связанные с возрастом, подтверждаются жалобами на плохое качество сна, получаемыми посредством анкетирования и заполнения опросников, направленных на выявление нарушений качества сна [5, 6].

Исследования сна, проведенные при помощи объективных методов — полисомнографической записи, регистрирующей стадии и фазы сна (их последовательность, структуру и глубину, что определяется как архитектура сна), демонстрируют определенные изменения в этих показателях, которые являются отражением возрастной физиологии.

Метаанализ этих изменений свидетельствует об особенностях организации сна после 60 лет [7, 8]. Прежде всего, это уменьшение продолжительности глубоких стадий медленноволнового сна (так называемого дельта-сна), небольшое снижение представленности нормальной пропорции парадоксального сна (сна с быстрыми движениями глаз или REM-сна) — менее 20% от общей продолжительности всего процесса, вариабельность поверхностных стадий сна (I стадия или дремота), что в целом приводит к снижению общего времени сна. Некоторые характеристики (REM-сон, общее время сна) после 60-летнего возраста снижаются постепенно, характеризуясь плавным уменьшением, представленность медленноволнового сна у пожилых, наоборот, падает более резко [7].

Важной характеристикой нарушения сна являются наличие реакций ЭЭГ-активации. Это изменения процесса сна, при которых на короткий промежуток времени (не более 5 с) на ЭЭГ появляется альфа-ритм, отражающий бодрствование. Оказалось, что у пожилых людей число ЭЭГ-активаций регистрируется чаще по сравнению с более молодыми; после таких событий пожилые здоровые люди чаще просыпались и бодрствовали среди ночи, что мешало им поддерживать свой сон более цельным и глубоким [9].

Еще одной причиной, обусловливающей нарушение структуры и архитектуры сна у пожилых людей, может быть наличие сопутствующих соматических заболеваний. Сведения о сердечно-сосудистой заболеваемости, артериальной гипертензии, перенесенном инсульте, полученные в большом когортном исследовании Sleep Heart Health Study, были ассоциированы с нарушенной структурой сна. Также в этом исследовании было показано, что сниженное время или качество сна могли стать предрасполагающим фактором развития метаболического синдрома у лиц пожилого возраста; а у больных сахарным диабетом отмечалось сниженное время медленноволнового сна, сниженная эффективность сна и большее число ЭЭГ-активаций. Однако в большинстве случаев эти ассоциации были выражены не так явно, как влияние на структуру сна пола, возраста и этнической принадлежности [10].

Опираясь на полученные данные о структуре сна в возрастной группе старше 60 лет, можно говорить о том, что большинство ночей пожилые люди проводят в более поверхностном сне, нежели лица молодого и среднего возраста. Множественный тест латенции ко сну, объективно определяющий уровень бодрости днем, показывает, что пожилые люди достоверно более сонливы по сравнению с лицами среднего возраста [11, 12].

Многие физиологические системы, такие как секреция гормонов, регуляция артериального давления и температуры тела, сам цикл сон—бодрствование, подчиняются циркадным ритмам с периодом около 24 ч. Циркадный ритм сна нарушается, когда развивается десинхронизм между внутренними циркадными часами (находятся в переднем гипоталамусе в зоне супрахиазматических ядер) и внешними поведенческими факторами. Пожилые люди имеют несколько причин, которые могут влиять на десинхронизм внутренних и внешних ритмов. Во-первых, супрахиазматические ядра снижают свою функциональную активность с возрастом, в результате чего ослабляются и/или более выраженно нарушаются циркадные ритмы, регулирующие многие процессы в организме [13]. Вторая причина десинхронизма — возможные возрастные изменения других ритмов, которые могут воздействовать на цикл сон—бодрствование. Примером таких возрастных изменений является ночная секреция эндогенного мелатонина, которая может быть снижена в разы по сравнению с таковым у одного и того же человека в молодом возрасте [14]. Так как секреция мелатонина играет важную роль в наступлении сна в цикле сон—бодрствование, то это снижение может редуцировать эффективность сна и повышать количество расстройств, относящихся к болезням циркадных ритмов (синдром опережающей фазы наступления сна, синдром запаздывающей фазы наступления сна и т. д.) [15]. Причинами снижения концентрации мелатонина могут стать различные инволютивные процессы организма: снижение симпатического тонуса, изменение морфологии эпифиза, который вырабатывает гормон мелатонин, увеличение массы тела и многое другое [16]. В-третьих, циркадная ритмичность поддерживается внешними сигналами или времязадатчиками (zeitgebers). В случае цикла сон—бодрствование таким сигналом является яркий свет, который согласует оптимальное время многих дневных процессов (прием пищи, физическая активность и т. д.). Проведенные исследования показали, что старые люди, особенно нуждающиеся в постороннем уходе, получают недостаточную экспозицию дневного естественного света. Дневная освещенность ярким светом в среднем составляла 58 мин у молодых людей, 60 мин у здоровых пожилых, и всего лишь 30 мин у пациентов с болезнью Альцгеймера, живущих дома [17, 18]. В других исследованиях было показано, что лежачие пожилые пациенты, находящиеся под наблюдением сестер в домашних условиях, в 50% случаев имели еще меньшую освещенность в комнате — в среднем только 11 мин света от обычного уровня освещенности [19, 20]. Низкий уровень освещенности может определять связь с последующей ночной фрагментацией сна и более часто встречающимися в этом возрасте опережающими циркадными ритмами [20]. Недостаточность освещенности ярким дневным светом может проявляться в ослаблении работы внешних времязадатчиков, смещающих циркадный ритм цикла сон—бодрствование (более раннее или более позднее наступление сна).

С возрастом изменения в работе циркадных ритмов могут независимо влиять на время начала сна. Пожилые люди с так называемым синдромом опережающей фазы сна чувствуют себя сонливыми рано вечером, начиная с 7—9 ч, и спонтанно пробуждаются раньше, чем обычно (в период 3—5 ч утра). Ориентируясь на принятые социальные нормы, они предпочитают вставать позже (в 7—8 ч утра), периодически засыпая на короткие промежутки времени в утренние часы. Однако такой паттерн сна вызывает частичную депривацию сна, а затем приводит к повышенной сонливости и часто обусловливает периоды короткого дневного сна.

Параллельно с нарушением синхронности взаимодействия факторов, влияющих на процесс сна, сама амплитуда цикла сон—бодрствование, выраженная как разница между минимальным и максимальным значением двигательной активности днем и ночью, в процессе старения может уменьшаться [21]. Это может привести к увеличению количества ночных пробуждений и, следовательно, к снижению уровня дневного бодрствования [22].

Факторы, приводящие к десинхронии ритмов, создают условия для развития самого распространенного нарушения сна — инсомнии. Представительные популяционные исследования (до 9000 включенных пациентов) [2, 23] свидетельствуют о росте симптомов инсомнии с возрастом. Они могут встречаться в исследуемой популяции у 40% лиц старше 60 лет. Дебют и закрепление симптомов, приводящих к десинхронии цикла сон—бодрствование, происходит прежде всего из-за несоблюдения физиологических принципов бодрствования (снижение дневной физической активности, нарушение распорядка дня, дневной сон и так далее). Другими причинами инсомнии в пожилом возрасте являются коморбидные заболевания. Например, трудности, связанные с поворотом в кровати, подъемом с нее или наоборот, желанием лечь, могут быть обусловлены хронической болью при фибромиалгии, которая в свою очередь приводит к длительным пробуждениям и трудному засыпанию. Известно, что различные болевые синдромы, нейродегенеративные заболевания, легочные и сердечно-сосудистые заболевания, ревматические болезни, депрессия, деменция вследствие различной афферентной импульсации (боль, соматоформные дисфункции и другие симптомы) могут приводить к развитию инсомнии у пожилых [1, 24—26].

К развитию инсомнических симптомов приводит также чрезмерное использование снотворных препаратов, что нередко связано с появлением зависимости и привыканием (используются препараты старых поколений снотворных из-за их низкой стоимости). При использовании других лекарств, которые могут быть потенциальной причиной развития инсомнии или избыточной дневной сонливости у пожилых людей (чаще всего препараты сердечно-сосудистых, психотропных и неврологических групп) важно помнить, что, как правило, этим пациентам свойственны полипрагмазия и сниженный метаболизм [27]. Сочетание препаратов этих групп может привести к усилению их взаимодействия и вызвать побочные эффекты [3].

Известны также другие заболевания сна, которые чрезвычайно часто встречаются в пожилом возрасте и способствуют нарушениям сна в данной популяции. Это нарушения дыхания во сне, периодические движения конечностей во сне и болезни, обусловленные нарушением поведения в парадоксальном сне (REM-сне) [28].

Нарушения дыхания во сне характеризуются частыми эпизодами полного или частичного перекрытия верхних дыхательных путей во сне, продолжающихся не менее 10 с. Природа остановок дыхания во сне может носить как обструктивный характер (слабость структур неба и глотки), так и быть обусловлена нарушением центральной регуляции дыхания (центральные апноэ). С возрастом число центральных апноэ сна растет, что может быть обусловлено влиянием различных сочетанных заболеваний у этих пациентов (сердечная или легочная недостаточность, хроническая почечная недостаточность и т. д.). Распространенность нарушений дыхания во сне у пожилых людей выше, чем у лиц среднего возраста. По данным популяционных исследований, распространенность нарушений дыхания во сне колеблется от 3 до 7—10% в популяции людей среднего возраста, тогда как среди пожилых может достигать 24—30% [29, 30].

Синдром беспокойных ног характеризуется повторяющимися побуждениями к движению преимущественно ног, определяемыми как парестезии, которые ухудшают отдых и проходят при движении. Если эти движения встречаются во сне, то они называются периодическими движениями конечностей во сне. Они могут приводить к развитию реакций ЭЭГ-активации и изменениям в архитектуре сна. Пациенты с данной нозологией часто имеют поверхностный сон без глубоких фаз и, как следствие, избыточную дневную сонливость. Причина развития этого нарушения двигательной активности до конца не известна; определенную роль играют неврологические нарушения, связанные с дефицитом дофамина или его восприятием рецепторами головного мозга, дефицит железа и дисфункция катехоламинов [31]. Распространенность с возрастом возрастает, увеличиваясь от 4—6% среди лиц средних лет до 44% в группе пожилых пациентов [32, 33].

Болезни, обусловленные нарушением поведения в парадоксальном сне (REM-сон), характеризуются эпизодом комплексных двигательных поведенческих реакций во сне. Чаще такой эпизод встречается во второй половине ночи, когда REM-сон представлен больше. Ночное поведение при этом заболевании включает сноговорение, снохождение или другие движения с большой амплитудой, некоторые из которых могут нанести ущерб самому пациенту или его партнеру по сну. Этиология этого заболевания неизвестна. Считается, что заболевание может быть не только ассоциировано с деменцией и другими нейродегенеративными болезнями, но и являться манифестирующим при данных нозологиях. Текущие исследования свидетельствуют о повышении вероятности развития нарушения поведения в парадоксальном сне у пожилых людей [34].

В диагностике инсомнии такие инструментальные исследования, как полисомнография, или актиграфия (длительная регистрация двигательной активности), нередко не дают объективной картины заболевания. Поэтому Американская академия медицины сна для диагностики и оценки лечения рекомендует использовать дневники сна, которые фокусируются преимущественно на субъективных ощущениях [35]. Терапия инсомнии традиционно включает лекарственную (применение препаратов с седативными и снотворными эффектами) и нелекарственную стратегию. К последней относятся гигиена сна и два вида поведенческой терапии (терапия контроля стимулов и ограничения сна) [36]. Поведенческая терапия имеет более стойкий долгосрочный эффект по сравнению с приемом лекарств [37, 38]. Если в результате подбора препаратов не удается избежать необходимости назначения снотворных средств, то рекомендуется учитывать особенности назначения такой лекарственной терапии у пожилых больных. К ним относятся преимущественное использование современных групп препаратов с периодом полувыведения до 8 ч; назначение средств на короткий срок (не более 3—4 нед); начало лечения с использования дозы в 2 раза меньше, чем обычная терапевтическая. При жалобах на неэффективность лечения следует назначить полисомнографию с целью выявления нетипичных форм инсомнии с последующей отменой препаратов или ситуационным назначением фармакотерапии [39, 40].

В диагностике нарушений циркадных ритмов основной упор делается на анализ данных дневников сна и на объективные данные, полученные при проведении актиграфии. Среди лечебных мероприятий особое место занимают терапия ярким светом, которая может повышать эффективность сна среди пожилых людей [41]. Текущие исследования показывают определенную эффективность замещающей терапии мелатонином, основанной на том, что секреция эндогенного мелатонина у пожилых людей снижается с возрастом [42]. Однако в настоящее время общего консенсуса в отношении эффективных дозировок препарата у пожилых людей пока не существует. Также остаются открытыми вопросы о лекарственном взаимодействии мелатонина с другими фармакологическими субстанциями.

Диагностические и лечебные мероприятия в лечении нарушений дыхания во сне, периодических движений конечностей во сне и болезней поведения, обусловленных REM-сном, традиционны для данной возрастной категории.

С целью диагностики этих нозологий необходимо проведение полисомнографического исследования, которое позволяет поставить или уточнить диагноз.

В выборе лечебной стратегии у пожилых пациентов с нарушениями дыхания во сне следует отдавать предпочтение методам вентиляционной поддержки (СИПАП или БиПАП-терапия), так как хирургическое вмешательство на органах мягкого неба и глотки может иметь повышенный риск осложнений вследствие коморбидных состояний, часто встречающихся в данном возрасте [43]. Препаратами выбора при периодических движениях конечностей во сне являются допаминергические препараты [44], а в случаях болезней поведения, обусловленных REM-сном, наиболее эффективным является клоназепам [45]. При лечении клоназепамом следует учитывать его побочный эффект избыточной дневной сонливости и более тщательно подбирать дозу у пожилых [34, 45].

При необходимости лечения заболеваний сна фармакологическими средствами у пожилых (вне зависимости от нозологии) желательно учитывать два важных аспекта. Во-первых, побочные эффекты, которые могут повлиять на имеющиеся нарушения сна (прежде всего инсомнию и повышенную дневную сонливость). Во-вторых, даже назначение патогенетической терапии требует применения малых доз препаратов, что обусловлено сниженным метаболизмом и возможным лекарственным взаимодействием с уже принимаемыми лекарствами.

Таким образом, с возрастом появляются объективные изменения основных характеристик сна. Предрасположенность к нарушениям сна у пожилых людей обусловлена возрастными изменениями регуляции циркадных ритмов. Эти изменения могут приводить к наиболее частому нарушению сна у пожилых — инсомнии. Другие распространенные болезни сна также достоверно чаще встречаются в популяции пожилых людей. При назначении стандартной медикаментозной терапии необходимо учитывать количество и взаимовлияние лекарственных средств, принимаемых пациентом. Предпочтение при лечении нарушений сна у пожилых следует отдавать нелекарственным и поведенческим методам терапии.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — М.А., О.Т.

Сбор и обработка материала, написание текста, литературные источники — М.А.

Редактирование — О.Т.