Недостаточная физическая активность является одним из важнейших факторов развития атеросклероза и связанных с ним заболеваний сердечно-сосудистой системы. Известный американский специалист S. Blair [1] считает ее «наибольшей проблемой здоровья населения в XXI веке» (2009), имея в виду все население планеты.

Несмотря на то что в США смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в 3 раза ниже, чем в России, правительство США, тем не менее, разработало программы по преодолению гиподинамии в популяции и специальные руководства для различных групп населения по повышению физической активности в повседневной жизни [2]. Следует напомнить, что население дифференцируется на различные группы в зависимости от состояния их здоровья. Крайние группы - это истинно здоровые люди, в противоположность им - явно больные (при наличии документального подтверждения в индивидуальной медицинской карте или выписке из истории болезни после госпитализации). Остальная часть населения представляет собой смесь из различных подгрупп так называемых практически здоровых людей, находящихся в «доклиническом периоде» развития серьезных ССЗ (по А.Л. Мясникову) [3]. В настоящее время существует несколько видов прогностических шкал, позволяющих дифференцировать людей по степени риска серьезных ССЗ. Россия принимала участие в создании Европейской прогностической шкалы SCORE, и естественно, мы можем пользоваться этим популярным в Европе методом [4]. Существует две версии SCORE. Версия для стран более благополучных в отношении смертности от ССЗ и вторая - для стран менее благополучных. К сожалению, в России приходится пользоваться второй.

Классификация прогноза смертности в ближайшие 10 лет достаточно точна, что заставляет нас относиться особо серьезно к людям, у которых высокий риск фатальных осложнений согласно шкале SCORE. Особую тревогу вызывают лица, которые считают себя здоровыми, но тем не менее определенно имеют высокий риск заболевания и смерти в ближайшие 10 лет. Они составляют целевую группу, в которой необходимо проводить целенаправленную профилактику, чтобы предотвратить возможность развития драматических или трагических исходов.

Настоящая программа имеет цель способствовать решению указанных проблем с помощью физических тренировок (ФТ), выполняемых в специализированном центре медицинской профилактики. Следует добавить, что программа тренировок - часть комплексной программы первичной или вторичной профилактики.

Существенным фактором в достижении целей первичной профилактики атеросклероза и связанных с ним заболеваний сердечно-сосудистой системы являются программы ФТ [5]. Надежды на массовое привлечение людей с факторами риска к индивидуальному соблюдению правил профилактики, особенно по повышению уровня ежедневной физической активности, имеют слабые перспективы. В то же время определенная часть населения склонна к организованным, контролируемым мероприятиям по первичной профилактике. Данная программа предназначается именно для подобной когорты лиц.

Программы ФТ рассчитаны на различные группы практически здоровых людей (не имеющих ишемической болезни сердца - ИБС) с факторами риска - от умеренной (<5%), высокой (5–9%) и до очень высокой (≤15%) вероятности случая смерти от сердечно-сосудистых событий (внезапная смерть, фатальные инфаркт миокарда, инсульт, нестабильная стенокардия).

Риск фатальных осложнений ССЗ в течение предстоящих 10 лет по таблицам SCORE рассчитывают с учетом пола, возраста, САД, уровня общего холестерина (ОХС) крови и статуса табакокурения. Перечисленные факторы риска действительно являются наиболее сильными предикторами неблагоприятного прогноза [4]. Но в стороне остаются другие, может быть менее значимые, но независимые факторы риска, такие как избыточная масса тела, гиподинамия, наследственно-семейная предрасположенность к болезни, ряд сопутствующих нозологий. В комментариях к таблицам SCORE упоминается, что при наличии других факторов, ухудшающих прогноз, можно увеличивать индивидуальный риск на 1 или 0,5 порядка.

У шкалы SCORE был еще один недостаток - она не учитывала роль холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП). В версии 2012 г. этот пробел был устранен путем дополнительного введения в систему SCORE значений ХС ЛПВП. Это учтено в V пересмотре Российских рекомендаций «Диагностика и коррекция липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» (2012) [6].

Предлагаемая программа обоснована с учетом следующих обстоятельств: она использует для тренировок физические нагрузки умеренной интенсивности (50-60% от индивидуальной максимальной мощности нагрузки, обнаруженной у человека с помощью ЭКГ при нагрузочной пробе) [7]. Этот уровень нагрузки оказался наиболее эффективным при сравнении с уровнем 75% (средний) и 95-100% (высокий) от индивидуальной мощности. Тренирующая нагрузка с уровнем 50-60% от максимальной и безопасна, и дает лучший прирост физической работоспособности (ФРС) при одногодичном использовании в программе тренировок.

В последующем подобные результаты были получены при сравнении низких и высоких уровней нагрузки [8].

С 2000 г. в американских и европейских рекомендациях по реабилитации, первичной и вторичной профилактике рекомендуется использовать «moderate level» (умеренный уровень) физических нагрузок. Эту же рекомендацию поддерживает Американский колледж спортивной медицины - официальный лидер США по вопросам профилактики заболеваний среди населения с помощью физических нагрузок [9].

Основы предлагаемой программы тренировок были успешно использованы в диссертационной работе аспиранта О. Муравова (научные руководители - И.С Глазунов, Д.М. Аронов). Практически здоровые работники Всесоюзного научно-исследовательского центра металлургического машиностроения по договоренности с администрацией этого предприятия занимались в течение 1 года программой ФТ по 1 ч 3 раза в неделю в рабочее время. К сожалению, такие условия в нынешней России вряд ли доступны, однако учитывать положительный опыт вполне возможно.

Настоящая шкала разработана для стран с высоким уровнем смертности от ССЗ (к которым относят Россию) на основании следующих факторов: возраст, пол, курение, уровни систолического АД (САД) и ОХС крови.

Европейские рекомендации по определению потенциального 10-летнего риска фатальных ССЗ [4] представляют 20 квадратов, каждый из которых разделен на 4 блока в соответствии со значениями САД по вертикали (120, 140, 160, 180 мм рт.ст.) и 5 градаций холестеринемии по горизонтали (150, 200, 250, 300, 350 мг/дл и более). В зависимости от возраста предусмотрены собственные квадраты для лиц 40, 50, 55, 60 и 65 лет; выделяются квадраты для мужчин и женщин (отдельно для курящих и некурящих). В малых квадратиках в составе большого указаны проценты потенциального 10-летнего риска фатальных ССЗ (от 0 до 47). Цель таблицы - вы­явить лиц с высоким фатальным риском (более 5%) и иметь наглядную возможность увидеть изменения риска для конкретного человека в случае эффективного достижения целевых уровней АД, холестеринемии или при других положительных изменениях (например, отказ от курения, нормализация массы тела). Существует мнение, что высокий риск фатальных исходов от ССЗ в предстоящие 10 лет имеется у индивидуумов с уровнем 5%. Уровень 15% и выше как очень высокий уже не дифференцируется.

Таким образом, люди, имеющие в таблицах риска SCORE «<1», могут быть спокойны: им в ближайшие 10 лет сердечно-сосудистая смерть (инфаркт или инсульт) не угрожает. У людей с риском в пределах 1-4% включительно вероятность подобного развития событий уже существует. Более того, этот уровень риска европейские авторы уже считают в какой-то степени значимым.

С учетом нашей сверхсмертности от ССЗ рекомендуем классифицировать практически здоровых людей, у которых ИБС была исключена после комплексного обследования с применением нагрузочной пробы на группы, у которых риск:

1) низкий (<1%);

2) умеренно высокий (1-4%);

3) высокий (5-9%);

4) очень высокий (10-14%).

Лица с риском 15% и более составляют уже группы очень и очень высокого риска и нуждаются во всех видах лечебных и реабилитационных мероприятий и вторичной профилактике. Показательно, что все степени риска от 15 и до 47% в таблицах риска SCORE окрашены в одинаковый темно-вишневый цвет, символизирующий очень высокую опасность.

Объектом нашего воздействия будут три группы людей: с умеренно высоким, высоким и очень высоким риском развития фатальных сердечно-сосудистых событий в предстоящие 10 лет (внезапная смерть, смерть от инфаркта миокарда, инсульта, нестабильной стенокардии).

Как видно из табл. 1, к числу лиц, имеющих умеренно высокий риск фатальных исходов от ССЗ, в основном относятся мужчины от 40 до 50 лет, имеющие уровень САД в пределах 140-160 мм рт.ст. или гиперхолестеринемию (в пределах 200-300 мг/дл), а также курящие, но без других факторов риска.

Женщины этой группы риска - некурящие в возрасте от 50 лет и старше, с уровнем САД 160 мм рт.ст. и выше в сочетании с гиперхолестеринемией (300 мг/дл и выше) или курящие с гиперхолестеринемией выше 220 мг/дл и САД на уровне 140 мм рт.ст. и выше. Таким образом, подавляющее большинство курящих женщин в возрасте 55-59 лет вне зависимости от уровня АД и холестеринемии относят к категории людей с умеренно высоким риском фатальных исходов ССЗ.

Эта группа людей включает тех, у кого 10-летний фатальный риск не настолько высок, чтобы тренировать их по программам вторичной профилактики ССЗ (т.е. в более щадящем режиме), но в то же время они никак не подходят для пользования услугами фитнес-центров.

Почему? Это более старшая возрастная группа женщин (курящие от 55 лет, некурящие от 60 лет и выше) и мужчин (от 50 лет и старше). У этих людей может быть один фактор риска, например артериальная гипертензия (АГ) с САД от 180 мм рт.ст. и выше, гиперхолестеринемия от 250 мг/дл и выше. Курящие мужчины в возрасте 55-59 лет, имея даже более низкие уровни САД (до 140 мм рт.ст. и холестеринемию менее 200 мг/дл), тем не менее относятся к этой группе риска.

Поскольку и у мужчин, и у женщин с подобным риском бывает недостаточная физическая активность, избыточная масса тела, не учитываемые таблицей SCORE, эти факторы риска также надо учитывать при выборе тренирующей нагрузки и контроле за выполнением программ ФТ.

Эта группа практически здоровых людей таковыми может называться весьма условно. К этой группе относят женщин в возрасте 65 лет и старше при наличии высокого САД (180 мм рт.ст.) и выраженной холестеринемии (>300 мг/дл), если они не курят. Курящие женщины в возрасте 60-64 лет имеют высокие уровни систолического АД (180 мм рт.ст. и выше) и холестеринемии (300 мл/дл и выше).

Что касается мужчин, то очень высокий риск отмечают у лиц 55 лет и старше. У некурящих мужчин при этом обязательно имеется выраженная гипертензия (САД ≥180 мм рт.ст.) в сочетании со значительной гиперхолестеринемией. Для курящих достаточно наличия умеренной гипертензии (САД ≥140 мм рт.ст.) даже без гиперхолестеринемии. Гиперхолестеринемия у курильщиков усиливает их риск смертельных исходов еще с 50-летнего возраста.

У 55-летних курящих мужчин достаточно иметь уровень САД 160 мм рт.ст., чтобы и без гиперхолестеринемии получить высокий риск фатальных осложнений. Курящим мужчинам в 65 лет достаточно иметь изолированную умеренную гиперхолестеринемию (200-220 мг/дл) или умеренную изолированную гипертензию (140 мм рт.ст.), чтобы также оказаться в группе очень высокого риска.

Таблицы SCORE, как ничто другое, беспощадно показывают угрожающе опасную роль курения в развитии атеросклероза и ИБС.

Описываемая группа высокого риска коренным образом отличается от двух других не только своим плохим прогнозом, но, как будет показано ниже, и иными методическими подходами при подборе тренирующих нагрузок.

Согласно последней версии, определения вероятности фатальных ССЗ по таблице SCORE (см. рисунок) практически всех людей с риском 15% и более относят к группе особо высокого риска.

ФТ у этих людей должны строиться по программам вторичной профилактики для больных ИБС.

Знакомство с таблицами риска SCORE и характеристиками групп с разным уровнем риска смертельных исходов наглядно демонстрирует необходимость принятия серьезных и неотложных мер для предотвращения преждевременных смертей от кардиоваскулярных осложнений. Несмотря на то что фактически речь идет о людях с существенным ухудшением прогноза, мы привычно применяем по отношению к ним термин «практически здоровые люди». Наиболее адекватным является термин первичная профилактика ССЗ у «лиц с факторами риска».

Программа тренировок для лиц с факторами риска коренным образом отличается от программ тренировок для больных ИБС или лиц с очень высоким риском летальных событий по SCORE. Программы для последних базируются на использовании тренировок с меньшей нагрузкой и потому потенциально менее опасных. Кроме того, программы для людей с риском фатальных осложнений 5-14% требуют более надежного и постоянного контроля при проведении каждого занятия и всей программы.

Люди с умеренным риском фатальных ССЗ, скорее всего, относятся к числу тех, кто мог бы тренироваться в фитнес-центрах, если бы цели этих центров совпадали с целями первичной профилактики ССЗ. Фитнес-программы в основном направлены на наращивание мышечной массы, повышение показателей силы и выносливости и на формирование мускулистой фигуры. Применение тренировочных программ фитнес-центров у людей с факторами риска может ухудшить некоторые показатели внутреннего гомеостаза организма. Высокие уровни нагрузки (превосходящие 70% анаэробной выносливости) и силовые упражнения с изометрическим напряжением мышц, применяемые в фитнес-центрах, могут усилить гипер- и дислипидемию, вызвать прокоагуляционные сдвиги крови [10, 11].

Программы тренировок для практически здоровых людей с факторами риска являются составной частью программ первичной профилактики атеросклероза и связанных с ним ССЗ.

- первичная профилактика ССЗ и их осложнений, включая фатальные;

- повышение физической работоспособности и поддержание ее на высоком уровне.

Программа ФТ для лиц с факторами риска полностью отвечает требованиям, необходимым для достижения указанных выше целей. Вместе с тем следует подчеркнуть, что эффект будет более надежным и скорым при сочетании тренировки с комплексом других немедикаментозных профилактических мероприятий, например с отказом от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем, нерациональное питание, гиподинамия в быту), с коррекцией или устранением известных факторов риска (АГ, избыточная масса тела, гиперхолестеринемия). Это ускоряет достижение указанных целей и повышает эффективность программы. У лиц с АГ, гипер- и дислипидемией программы ФТ должны сочетаться с медикаментозным лечением в соответствии с современными рекомендациями. Программы двигательной или физической активности для указанных групп населения могут быть самыми разнообразными по составляющим (быстрая ходьба, бег, утренняя гигиеническая гимнастика, любые виды физической культуры, спортивные занятия в специальных секциях или спортивных клубах, туризм, плавание, гребля, верховая езда и др.), но объединяющим их принципом должно быть следующее:

1) физические занятия должны состоять из динамических аэробных нагрузок;

2) их продолжительность должна быть не менее 150 мин в неделю;

3) минимальная кратность - 3 раза в неделю;

4) они должны быть постоянными, т.е. выполняться на регулярной основе;

5) систематические физические занятия должны быть частью программы профилактики и здорового образа жизни и, следовательно, должны сопровождаться модификацией факторов риска и правильным питанием.

Предлагаемая программа отвечает всем этим требованиям и отличается тем, что она является контролируемой и, следовательно, более высокоорганизованной и без­опасной.

В программу тренировок с целью первичной профилактики ССЗ включают лиц, имеющих умеренный 10-летний риск фатальных исходов без ИБС и других серьезных ССЗ (за исключением АГ), а также без дефектов опорно-двигательного аппарата, мешающих выполнению тренировочных физических нагрузок. Это касается лиц обоих полов в возрасте до 65 лет. Люди старше 65 лет будут включены в программы вторичной профилактики.

ФТ с целью первичной профилактики атеросклероза и связанных с ним заболеваний по представляемой в этом разделе программе противопоказаны лицам:

- с манифестированной, скрытой и безболевой формами ИБС; для них существуют другие программы;

- имеющим хронические заболевания, ведущие к снижению ФРС, ослаблению функций сердечно-сосудистой, бронхолегочной, мышечной систем и опорно-двигательного аппарата (например, пороки сердца, гипертрофическая кардиомиопатия, текущий туберкулез легких, хронические бронхообструктивные заболевания и дыхательная недостаточность, мышечная дистрофия, деформирующий артроз суставов, анемия и др.);

- предрасположенным к тромбоэмболиям и воспалениям венозной системы (острая и подострая стадии);

- с острыми и подострыми респираторными заболеваниями;

- больным эпилепсией или эпилептиформными припадками.

Главная причина противопоказаний данной программы ФТ большинству этих больных - высокие физические нагрузки, несоответствующие возможностям кардиопульмональной или мышечной системы данной категории людей.

Предлагаемая программа основана на данных о гиполипидемическом, профибринолитическом и гипотензивном действии продолжительных тренирующих нагрузок умеренной интенсивности в противоположность проатерогенному действию нагрузок более высокой интенсивности [10, 11].

Все лица, потенциально подходящие для включения в группы первичной профилактики, должны пройти минимальное (обязательное) и более расширенное (это зависит от конкретного случая) обследование с целью:

- исключения у них ИБС и других серьезных заболеваний, при которых программа ФТ в том виде, как это предусматривается в данном разделе, является противопоказанной или нежелательной;

- уточнения состояния их ФРС, имеющей значение при выборе тренировочных нагрузок и других компонентов первичной профилактики;

- оценки динамики клинического состояния, ФРС, выраженности факторов риска, психологического статуса, качества жизни под влиянием программы ФТ.

Оценка динамики при длительном наблюдении имеет значение также в коррекции применяемых для данного человека тренирующих программ и других лечебно-профилактических вмешательств, а также в общей оценке эффективности применяемой программы профилактики (в том числе, в перспективе - по «твердым» конечным точкам, т.е. по развитию серьезных сердечно-сосудистых событий, включая смертельные исходы).

К методам обследования относятся:

- клинический опрос и осмотр больного врачом с определением роста, массы тела, частоты сердечных сокращений и АД;

- применение анкеты Роуза для выявления ИБС;

- ЭКГ в покое;

- ЭхоКГ;

- проба с физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле по протоколу максимальной или субмаксимальной нагрузочной пробы [12].

Если предполагается продолжительное наблюдение за тренируемыми с детальным изучением различных параметров состояния здоровья, рекомендуются дополнительные методы обследования:

- суточное мониторирование АД и/или ЭКГ (по показаниям);

- общий анализ крови, мочи;

- исследование крови на липиды - ОХС, холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПОНП), ХС ЛПВП, триглицериды, коэффициент атерогенности; ферменты - аспартат- и аланинаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, креатинфосфокиназа; глюкозу, мочевину, креатинин, мочевую кислоту;

- психологический тест СМОЛ по В.П. Зайцеву;

- опросник по качеству жизни Д.М. Аронова и В.П. Зайцева.