Реабилитация больных, перенесших острый инфаркт миокарда (ИМ), предполагает использование долгосрочных программ, включающих медицинский контроль, физические тренировки (ФТ), воздействие на факторы риска (ФР), обучение и консультации пациентов [1, 2]. В полной мере это относится и к пациентам, перенесшим эндоваскулярное вмешательство (ЭВВ) на коронарных артериях (КА), которое в настоящее время все шире применяется при остром коронарном синдроме (ОКС) [3], включая и так называемое отсроченное ЭВВ при ИМ [4].

Программы реабилитации (ПР) и вторичной профилактики показаны всем больным после ИМ и ЭВВ, особенно тем, кто имеет несколько модифицируемых ФР [3]. По данным крупного метаанализа, проведенного R. Taylor и соавт. [5], применение таких программ приводит к снижению смертности от сердечно-сосудистых причин на 26%.

В России ПР практически не используются [6]. Однако даже в благополучной Европе пациентам, нуждающимся в кардиологической реабилитации, эта услуга предоставляется нечасто - по данным исследования EUROASPIRE III [7], менее чем в 1/3 случаев. По данным американских исследователей [8], до 2006 г. кардиореабилитацию проходили около 40% больных, перенесших ЭВВ. С другой стороны, проблема усложняется низкой приверженностью пациентов к медикаментозному и немедикаментозному лечению, составляющему основу реабилитации и вторичной профилактики.

Так, при лечении артериальной гипертонии комплаентность составляет 40%, при сахарном диабете (СД) - 50%, при гиперлипидемии - 62% [9]. Исследование ПРЕМЬЕРА [10] показало, что в России из тех, кому были назначены статины, реально выполняли предписания врача в течение 6 мес - 71,1%, 1 года - 22,8%, 3 лет - 6,6%, более 3 лет - 1,6%. Не лучше обстоят дела с приверженностью к рекомендациям по соблюдению здорового образа жизни. В странах ЕС менее 50% граждан физически активны как на работе, так и во время досуга [11, 12]. Таким образом, повышение комплаентности является одним из основных факторов, или обязательным условием, эффективности лечебных мероприятий по реабилитации и вторичной профилактике кардиологических больных.

Согласно европейским исследованиям и рекомендациям [13-15], пациенты с диагностированным заболеванием сердца часто испытывают эмоциональные переживания, так как патология сердца представляет угрозу для жизни, ограничивает физические возможности и, следовательно, влияет на качество жизни. Эмоциональные последствия ИМ могут быть глубокими и стойкими. В свою очередь, психологические проявления, такие как тревога и страхи, астения и депрессия, хронический стресс, социальная изоляция, специфические особенности поведения и личности, влияют на приверженность к лечению, увеличивают заболеваемость и смертность и в значительной степени определяют успешность лечения и дальнейшей реабилитации [15-18].

Считается, что применение образовательных программ (школ) способствует повышению приверженности больных к врачебным рекомендациям, в частности больных ИБС к соблюдению антиатеросклеротической диеты, двигательной активности и физическим тренировкам, отказу от вредных привычек. Основной задачей поведенческой терапии является разрушение «болезненных» или приводящих к болезни установок и условных связей, а также выработка новых полезных навыков [19]. В этом смысле «Школа», хотя и не является психотерапевтическим методом, помогает в формировании внутренней мотивации через информирование. Посещение тренировок в медицинском учреждении и контакт с врачом улучшают психологический профиль личности и мотивируют пациента к положительным изменениям привычек, влияющих на здоровье. Внешнеорганизованная мотивация (по Е.П. Ильину) [20] способна усилить внутреннюю и придать необходимый импульс для ее поддержания, особенно у людей, ориентированных на влияние внешней среды.

По результатам исследования, посвященного реабилитации больных ИБС после ЭВВ, нами была предложена программа реабилитации и вторичной профилактики, состоящая из курса обучения, или «Школы», и контролируемых ФТ длительностью 6-8 нед с последующим назначением домашних ФТ (ФТдом) [21]. По условиям протокола участие пациентов в домашних ФТ зависело от их собственного выбора и внутренней мотивации. В определенной степени это могло отражать и приверженность к лечению в целом. Результаты исследования уже приводились в предшествующих публикациях [21, 22]. В настоящей работе делается попытка проанализировать эффективность вторичной профилактики в зависимости от приверженности пациентов к лечению, в частности от их участия в домашних тренировках, выяснить, как это было связано с субъективной оценкой качества жизни, двигательной активностью, пищевыми привычками и как это отразилось на клиническом течении болезни, функциональных и лабораторных параметрах.

В исследование были включены 100 пациентов после ЭВВ, в основном в связи с ОКС, которые были рандомизированы в группы: основную «О» (средний возраст 54,7±6,9 года, мужчин - 94%; ОКС - 72%) и контрольную «К» (53,7±7,5 года, мужчин - 92%; ОКС - 80%). Срок включения в исследование от 1 до 8 нед с момента ЭВВ. Длительность наблюдения составила 1 год.

Все больные обучались по программе «Школа» и получали поддерживающее лечение по показаниям: один или несколько препаратов из групп β-блокаторов, ингибиторов АПФ, антиагрегантов, статинов и нитратов.

В группе «О» проводились контролируемые ФТ в режиме нагрузок средней интенсивности (50-60%) 3 раза в неделю в течение 6 нед. Домашние ФТ в рамках «Школы» были рекомендованы всем больным, но их применение контролировалось в ходе исследования апостериори по данным опроса. В соответствии с этим были выделены подгруппы пациентов, которые тренировались и, наоборот, не тренировались дома в течение как минимум последних 6 мес.

Эффективность воздействия оценивали по результатам клинического наблюдения, ЭхоКГ, ВЭМ-пробы, уровня липидов крови и опросников (по двигательной активности - ДА; качеству жизни); протоколы диагностических процедур детально описаны в предшествующих публикациях [21]. ДА пациентов изучалась с помощью опросника «ОДА23+», разработанного в ГНИЦ ПМ [23], и оценивалась в баллах. Качество жизни оценивалась с помощью опросника Д.М. Аронова [24].

Анализ результатов настоящего исследования проведен с помощью пакета прикладных программ SAS (Statistical Analysis Systems, SAS Institute, США). Для каждого показателя, измеряемого по количественной шкале, определяли интервал вариации (минимум и максимум) и среднее групповое значение, среднее квадратичное отклонение, а также стандартную ошибку среднего. Для всех показателей, измеряемых по номинальной или ранговой шкале, оценивали соответствующие частоты выявления различных градаций в процентах. Связи между количественными показателями оценивали по величине коэффициентов линейной корреляции, а достоверность корреляционных показателей по соответствующим формулам для t-критерия Стьюдента для независимых выборок, а между ранговыми показателями - по &khgr;²-критерию Фи­шера.

По основным клиническим характеристикам, функциональным и лабораторным параметрам, а также медикаментозному лечению группы «О» и «К» (до разделения их на подгруппы) в основном не отличались друг от друга. Большинство больных (соответственно 80 и 88%) получали статины, доза которых в дальнейшем не титровалась.

Доля пациентов, тренировавшихся дома, через 4, 6 мес и 1 год от начала исследования составила в группе «О» соответственно 82, 67 и 61%, а в группе «К» - от 38 до 40%, и разница по этому показателю между группами, за исключением последней точки (в конце наблюдения) была достоверной (p<0,001, p<0,05). С другой стороны, представляет интерес, каковы были причины неучастия в ФТдом пациентов групп «О» и «К». Этот вопрос задается в опроснике «ОДА23+» (табл. 1).

Как видно из табл. 1 и рис. 1, доля пациентов, которые ведут, по их мнению, активный образ жизни и в связи с этим не считают необходимым тренироваться дома, возрастает до ⅓ к концу 1-го года наблюдения.

Изменение образа жизни, выразившееся в увеличении ДА и участии в домашних тренировках, может указывать на успех и в других аспектах терапевтического воздействия (табл. 2).

Качество жизни достоверно улучшилось, или уменьшилась негативная оценка у пациентов тех подгрупп, в которых также достоверно увеличилась ДА. В наименьшей степени качество жизни изменилось в подгруппе не тренировавшихся дома пациентов «О»ФТдом–. Эти пациенты менее критично относились к ограничениям, возникшим в связи с болезнью и, вероятно, были менее мотивированными: двигательная активность у них была самой низкой в начале и в конце исследования, достоверно увеличился индекс массы тела. Изменения в диете были положительными (уменьшение потребления животных жиров), но достоверно хуже, чем у пациентов, которые занимались домашними тренировками: «О»ФТдом+ и «К»ФТдом+. Вместе с тем у пациентов всех подгрупп по итогам одного года наблюдения отмечалось приблизительно одинаковое достоверное увеличение содержание глюкозы в крови. Так, без учета данных больных СД, которых в каждой из подгрупп оказалось от 1 до 2 человек, содержание глюкозы в крови в подгруппах изменилось: «О»ФТдом+ с 5,5±1,4 до 5,8±1,5 ммоль/л (на 5,4%, р<0,005); «О»ФТдом– с 5,5±0,7 до 5,9±0,9 ммоль/л (на 8,3%, р<0,005); «K»ФТдом+ с 5,4±0,5 до 5,8±0,6 ммоль/л (на 8,9%, р<0,02); «K»ФТдом– с 5,2±0,6 до 5,5±0,6 ммоль/л (на 6,9%, р<0,05). Создается впечатление, что ограничение одних энергоемких продуктов компенсировано увеличением других. Вероятно, в программе «Школа» больше внимания уделялось ограничению в рационе питания холестерин- и жиросодержащих продуктов, чем уменьшению потребления сахара и сладостей при отсутствии диагностированного СД.

Изначально очень низкий или, наоборот, высокий уровень удовлетворенности качеством жизни является фактором, снижающим внутреннюю мотивацию к изменению образа жизни, и в том числе к занятиям домашними тренировками, и приведенные выше данные в этом отношении являются хорошей иллюстрацией. Вероятно, с такими пациентами необходимо проводить индивидуальные занятия, стимулирующие их к внутренним изменениям (дополнительное информирование, убеждения, внушения и др.), и/или, как в нашем случае, сочетать обучение по программе «Школа» с курсом контролируемых тренировок, при которых регулярные контакты пациента с врачом продолжаются и одновременно, и далее с домашними тренировками.

Как указывалось выше, только часть пациентов участвовали в домашних тренировках в течение периода наблюдения. В группе «О» постоянно тренировались дома 33 (67,3%) человека и не тренировались - 16 (32,7%), в группе «К» (всего 48 человек) соответственно 18 (37,5%) и 30 (62,5%) пациентов. Результаты по динамике физической работоспособности в подгруппах групп «О» и «К» приведены в табл. 3.

Физическая работоспособность увеличилась во всех подгруппах, однако достоверное увеличение экономичности работы сердца и снижение реакции ЧСС на нагрузку отмечалось только у тех пациентов группы «О», которые в течение года тренировались дома. Это качественное улучшение толерантности к физической нагрузке, которое достигается регулярными и длительными тренировками, в том числе домашними, и которое в последнем случае возможно только при высокой мотивации пациентов. Как видно из табл. 3, домашние тренировки без предварительных КФТ не дали такого эффекта. Это можно объяснить недостаточным уровнем тренировочной нагрузки или недостаточной частотой и регулярностью тренировок. Вероятно, у таких больных, кроме мотивации, имеет значение и практический опыт - они знают, какие нагрузки могут применять, и что эти нагрузки безопасны, т.е. кроме внутренней мотивации должно быть и внутреннее разрешение.

Особое внимание следует обратить на подгруппы группы «К». Из тех пациентов, кто тренировался дома, ЭВВ перенесли: на фоне острого ИМ - 64,7% (из них Q-ИМ наблюдался у 63,6%), перенесенный в прошлом ИМ диагностирован у 17,6%, СН - у 29,4%, АГ - у 76,5%. У нетренировавшихся пациентов острый ИМ был у 62,5% пациентов (из них Q-ИМ - у 55%), перенесенный в прошлом ИМ диагностирован у 25%, СН - у 12,5%, АГ - у 71,9%. Таким образом, по этим анамнестическим показателям подгруппы были вполне сравнимы.

Домашние тренировки у этих больных не сопровождались ухудшением функциональных показателей (см. табл. 2 и 3). Госпитализации больных в связи с кардиоваскулярным событием наблюдались в обеих подгруппах поровну: в подгруппе тренировавшихся было 3 (16,7%) госпитализации в связи повторным стентированием, в подгруппе нетренировавшихся тоже 3 (10%) госпитализации в связи с ОКС, но без повторного вмешательства на КА. По данным опроса и мониторинга клинического состояния, разницы между подгруппами не было отмечено, другими словами, домашние тренировки не сопровождались ухудшением состояния больных. Частота приступов стенокардии в подгруппах изменилась недостоверно: в подгруппе «К»ФТдом+ с 0,22 до 0,13 в неделю и в подгруппе неактивных пациентов - с 0,22 до 0,25.

Однако по уровню и динамике ДА (см. табл. 2, рис. 2) в подгруппе тренировавшихся дома пациентов результат был существенно лучше, чем в подгруппе нетренировавшихся.

Под этим углом зрения посмотрели на результаты исследования по реабилитации больных после острых коронарных инцидентов (РИФТ ПРОКИ): материал и методы, а также основные его результаты были опубликованы ранее [25]. В настоящем анализе использовались данные контрольной группы, пациенты которой получали стандартную терапию и не участвовали в КФТ. Следует уточнить, что лечились гиполипидемическими препаратами соответственно 15,6 и 9,1% пациентов (разница недостоверна). Всем пациентам были даны необходимые рекомендации по тренировкам в домашних условиях без медицинского контроля. По результатам опросника «ОДА23+» были выделены подгруппы пациентов, в отношении которых можно определенно сделать вывод, занимались они (ФТдом+) или не занимались (ФТдом–) домашними тренировками в течение всего периода наблюдения (1 год). Результаты этого анализа в кратком виде (выделены показатели, по которым имеются различия) представлены в табл. 4.

Из отобранных таким образом 80 человек тренировались 34 (42%) и не тренировались 46 (58%). По существу, мы разделили пациентов на подгруппы хорошо мотивированных (чтобы тренироваться на протяжении одного года нужна хорошая мотивация) и немотивированных пациентов.

Как видно из табл. 4 в подгруппе ФТдом+ показатели физической работоспособности и ДА достоверно возросли, а у нетренировавшихся - не изменились или даже уменьшились. При этом разница по этим показателям между подгруппами была тоже достоверной. Активные пациенты достоверно реже стали употреблять животные жиры для приготовления пищи, а неактивные не изменили свой рацион. При этом в крови у последних достоверно увеличилось содержание атерогенных фракций липидов. Кроме того, у них достоверно уменьшилась ДА (на 13%), что может указывать на невысокую мотивацию и приверженность к лечению. И главный результат - все большие кардиоваскулярные события (2 внезапные смерти, 2 ИМ и 2 ТЭЛА) произошли именно в подгруппе неактивных пациентов, которые отказались от домашних тренировок.

Эти данные удивительным образом похожи на представленные выше у больных, перенесших стентирование, т.е. у пациентов с частично или полностью восстановленным коронарным кровотоком, и подтверждают, таким образом, общий характер изменений.

1. Эффективность физической реабилитации больных, перенесших ОКС, включая ИМ и ЭВВ на КА, существенно зависит от внутренней мотивации пациентов и их приверженности к лечению, в том числе немедикаментозному.

2. Применение обучающей программы в комбинации с коротким курсом КФТ существенно лучше влияет на мотивацию и приверженность пациентов к лечению по сравнению с лекционным обучением без тренировок и в связи с этим является наиболее удачной моделью «Школы» для больных ИБС, перенесших ЭВВ на КА.

3. Применение психологического тестирования и корригирующих методик у проблемных или неадекватно оценивающих свое состояние больных в процессе их реабилитации с целью повышения мотивации и приверженности к лечению представляется целесообразным.

4. Участие больных ИБС в неконтролируемые (домашних) ФТ указывает на более высокий уровень мотивации и приверженности к лечению в целом и более благоприятный прогноз по сравнению с неактивными пациентами.

5. Неконтролируемые (домашние) ФТ должны рассматриваться как основной (наравне с контролируемыми тренировками) метод немедикаментозного воздействия в комбинированных программах реабилитации и вторичной профилактики у больных ИБС после ИМ и ЭВВ на КА.