Начиная с 2012 г. благодаря снижению смертности и повышению рождаемости, начавшийся в 90-х годах прошлого века процесс депопуляции в нашей стране остановился. Однако ожидаемая продолжительность жизни в 2012 г. составляла только 70,2 года, при этом у мужчин всего 64,5 года. Главным образом это является следствием высокой смертности мужчин трудоспособного возраста, которая превышает европейский уровень более чем в 3 раза [1]. Высокий уровень смертности населения в нашей стране на три четверти обусловлен неинфекционными заболеваниями, к которым относятся сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), злокачественные новообразования, болезни органов дыхания и сахарный диабет. Общим свойством всех этих болезней является то, что все они имеют под собой единую структуру факторов риска развития, которые прямо или опосредованно связаны с нездоровым образом жизни. Перечень этих факторов риска был определен еще в начале 50-х годов прошлого века и включает курение, артериальную гипертонию (АГ), нарушение липидного спектра, ожирение [2]. В последние годы, учитывая изменившуюся ситуацию, ВОЗ рекомендует обратить пристальное внимание на факторы, которые прямо или опосредованно связаны с нездоровым образом жизни людей: нездоровое питание, низкая двигательная активность, ожирение [3].

В настоящее время мы располагаем успешным опытом проведения профилактических программ в различных странах. Так, Европейский проект под эгидой ВОЗ (The WHO’s European Collaborative Trial of the multifactorial prevention of CHD) продемонстрировал возможность снижения сердечно-сосудистого риска в различных европейских популяциях путем приобщения населения к здоровому образу жизни и лечения пациентов с высоким риском [4]. Этим данным предшествовали результаты проекта «Северная Карелия», в котором была показана высокая эффективность первичной профилактики ССЗ, организованной на коммунальном уровне [5].

Очевидно, что Россия нуждается в усилении профилактического подхода в снижении смертности населения. Вместе с тем распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний, которая могла бы быть использована применительно ко всей российской популяции, на настоящий момент точно не известна. Наиболее часто цитируемые данные о них, приведенные в Докладе Европейского регионального бюро ВОЗ и опубликованные также в Докладе «Dying too young» (The World Bank), имеют отношение к 2002 г. [6]. В связи с этим под эгидой Минздравсоцразвития России в 2012 г. стартовало многоцентровое эпидемиологическое наблюдательное исследование «Эпидемиология Сердечно-Сосудистых ЗаболЕваний в регионах Российской Федерации» (ЭССЕ-РФ), организаторами которого явились ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России и ФГБУ «Федеральный научный центр сердца, крови и гематологии им. В.А. Алмазова» Минздрава России. Исследование ЭССЕ-РФ проводится на территории 12 субъектов Российской Федерации, различающихся по демографическим, экономическим, этническим и климато-географическим характеристикам [7].

Для отработки принципов организации данного исследования в 2011 г. силами ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России и кафедры госпитальной терапии ФГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России было организовано пилотное эпидемиологическое наблюдательное исследование «ЭпидеМиологичЕское исследование состояния здоРовья И повеДенческИх фАкторов риска у Населения Рязанской Области» (МЕРИДИАН-РО). Предметом данного исследования было изучение распространенности как традиционных факторов риска неинфекционных заболеваний, так и поведенческих факторов (нездоровое питание, низкая физическая активность) и их вклад в здоровье населения Рязанской области.

Цель настоящей работы — представление результатов эпидемиологического исследования МЕРИДИАН-РО, касающихся в большей степени традиционных показателей кардиоваскулярного риска (АГ, дислипидемия, ожирение, курение, избыточное потребление алкоголя) в зависимости от проживания в городской или сельской местности.

Формирование выборки

Формирование выборки осуществлялось в три этапа по методу L. Kish [8]. На первом этапе из всех поликлиник, обслуживающих население Рязани, случайным образом были отобраны четыре. На втором этапе в каждой отобранной поликлинике также случайным образом было выбрано по 6 врачебных участков с населением в среднем 1500 (1200—1700) человек. На третьем этапе на каждом участке была произведена пошаговая рандомизация (улица, дом, квартиры) с шагом 20. Таким образом, с одного участка в исследование были отобраны 75—80 человек. В каждой квартире в качестве возможного участника исследования рассматривался только 1 человек в возрасте 25—64 лет. Если в квартире проживали несколько человек, подходящих для исследования, отбирался тот, который родился позже (по дате рождения), независимо от года рождения.

Для обследования сельского населения случайным образом были отобраны село и две деревни в Захаровском районе Рязанской области. Среди всего населения села и прилегающих территорий в возрасте 25—64 лет было случайным образом, описанным выше, выбрано 600 человек для возможного участия в исследовании.

Методы исследования

Всем включенным в исследование проводился опрос по стандартной анкете, регистрировалась электрокардиограмма в положении лежа в 12 отведениях (ЭКГ), измерялись артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС), окружность талии, рост, масса тела. Взятие крови из вены проводилось натощак для определения уровня липидов, глюкозы, креатинина, гамма-глютаматтранспептидазы и маркеров воспаления. Оценивался суммарный кардиоваскулярный риск с помощью адаптированной шкалы SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) для Российской Федерации [9].

Оценка факторов риска

АД и ЧСС измерялись сидя после 5 мин отдыха.

В случае, если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха увеличивался до 15—30 мин. За 1 ч исключалось употребление кофе и крепкого чая; курение исключалось за 30 мин.

Диагноз артериальной гипертензии (АГ) устанавливался, если систолическое АД (САД) при измерении было более или равно 140 мм рт.ст., или диастолическое АД (ДАД) — более или равно 90 мм рт.ст., или если обследуемый принимал препараты по поводу повышенного АД в течение последних 14 дней.

Ожирение рассматривалось при величине индекса массы тела (ИМТ) — масса тела/рост2>30 кг/м².

Если обследуемый курил регулярно в течение 1 года или более, он считался курящим.

Липидный спектр и маркеры воспаления оценивались по стандартной методике в лабораториях ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России и Рязанского областного клинического кардиологического диспансера. Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) рассчитывались по формуле Friedwald. При уровне триглицеридов более 4,5 ммоль/л ЛПНП не оценивались. Повышенный уровень общего холестерина (ОХС) определялся при значениях показателя >5,0.

Употребление алкоголя считалось избыточным в случае если обследуемый выпивал более 20 мл в сутки в пересчете на чистый спирт; регулярным считалось употребление алкоголя чаще, чем 1 раз в неделю.

Оценка риска проводилась с помощью апробированной в России системы суммарного кардиоваскулярного риска SCORE [9] у всех обследованных лиц, за исключением лиц, имеющих доказанные заболевания, связанные с атеросклерозом.

Статистический анализ

Значения представлены в виде описательной статистики при доверительном интервале (ДИ) 95%. Сравнение выборок производилось с помощью U-критерия Манна—Уитни, медианного критерия или χ² при p<0,05.

При оценке относительного риска использовалась модель риска или модель Mantel—Haenszel. Все тесты проводились с помощью двусторонних критериев при ДИ 95%.

Статистический анализ проводился с помощью пакета прикладных программ SPSS Statistics 20.0 и статистического пакета SAS, версия 6.12.

Протокол исследования соответствовал Хельсинкской декларации и был одобрен локальным этическим комитетом при ГБУ РО «Областной клинический кардиологический диспансер». Все пациенты перед включением подписывали информированное согласие.

В исследование МЕРИДИАН-РО были включены 1622 человека, в том числе 1220 (75,2%) человек городского и 402 (24,8%) сельского населения. Отклик на обследование составил 81,2%. Среди обследованных было 750 (42,6%) мужчин. Распределение обследованных по полу и возрасту в выборке соответствовало распределению по полу и возрасту населения Рязанской области (рис. 1) [10].

Работающих среди обследуемых было большинство — 1390 (85,5%) человек. Высшее образование имел 631 (38,9%) человек, среднее специальное образование — 506 (31,2%). В браке состояли 1049 (64,7%) человек.

Артериальное давление и артериальная гипертензия

Средний уровень САД был достоверно выше у жителей сельской местности, чем у горожан (р=0,001). Аналогичная картина наблюдалась и в отношении ДАД (р=0,001). Различий в уровне пульсового АД обнаружено не было (табл. 1).

Распространенность АГ во всей выборке составила 45,9%, при этом среди сельского населения — 49,3%, а среди городского — 44,8% (р=0,116). Различий в уровне АД в зависимости от пола среди групп сельского и городского населения выявлено не было. Как и ожидалось, с возрастом количество пациентов с АГ увеличивалось и начиная с возраста 60 лет превышало 60% (рис. 2),

Среди лиц, имеющих АГ, гипотензивные препараты принимали 82,2% пациентов, проживающих в городе, и у 80,8%, проживающих в сельской местности. Эффективно лечились 41,0% пациентов. Однако в городе доля лиц, достигающих целевых значений была выше и составила 44,3% против 31,8% в сельской местности (р=0,002).

Результаты исследования биохимических параметров

Результаты биохимических исследований крови в зависимости от места проживания представлены в табл. 2.

Следует отметить чрезвычайно высокую распространенность повышенного уровня ОХС и/или ХС ЛПНП среди обследованных, которая составила 83,9%. При этом в сельской местности этот показатель был выше, чем в городе (89,0% против 82,3%; р<0,001).

Обращают на себя внимание и высокие средние уровни СРБ — 6,52 ммоль/л в сельской местности и 5,62 ммоль/л в городе (p<0,0001).

Курение

Частота курения в целом в выборке составила 35,0%, в том числе у 49,2% мужчин и 22,9% женщин, причем существенной разницы между городским и сельским населением не наблюдалось (35,6 и 33,6% соответственно). В то же время распространенность курения среди мужчин, проживающих в городе, была достоверно выше, чем среди мужчин, проживающих в сельской местности (51,2 и 43,8%; p<0,05). С возрастом отмечалось уменьшение курящих среди лиц женского пола, в то время как среди мужчин такой динамики не наблюдалось (рис. 3).

Потребление алкоголя и распространенность ожирения

В табл. 3

У жителей сельской местности в сравнении с горожанами были достоверно больше средняя величина ИМТ и окружности талии и соответственно бо`льшая распространенность ожирения (47,5 и 40,5%; р=0,013). В городе почти в 3 раза чаще отмечалось регулярное потребление алкоголя (р=0,0001). Частота чрезмерного потребления алкоголя наблюдалась у 1,5% жителей сельской местности и 3,6% жителей города (р=0,033).

Оценка сердечно-сосудистого риска по системе SCORE

У 1542 (95,1%) пациентов, не имеющих доказанных сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом, был рассчитан сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE. Распределение обследованных лиц по группам риска в зависимости от места проживания представлено на рис. 4.

Риск рассчитывался для всех обследованных лиц начиная с 25 лет, а в молодом возрасте большинство обследуемых имели низкий сердечно-сосудистый риск, что в значительной мере может объяснить высокую распространенность низкого риска (57,5%).

Представленные данные были получены на выборке пациентов, сформированной исходя из половозрастной структуры населения Рязанской области [10]. Более ¹/₃ лиц имели высшее образование. Учитывая, что обследовалась выборка трудоспособного возраста, большинство (85,5%) обследованных были работающими и 64,7% состояли в браке. Эти цифры выше, чем в среднем по России, поскольку учитывались неофициальная занятость населения и гражданские браки.

Среди всех обследованных 34,6% курили регулярно. Эти данные достаточно близки к результатам исследования GATS, проведенного в 2009 г., по данным которого курили 39,1% опрошенных [11]. Прослеживается тенденция к снижению количества регулярно курящих жителей с возрастом. Однако увеличивается число курильщиков среди молодых людей и женщин, что требует усиления профилактических мероприятий, направленных именно на эти группы населения.

Чрезмерное употребление алкоголя отмечается лишь у небольшого числа обследуемых, что, безусловно, связано с тем, что оценка этого параметра проводилась на основании опроса. Обследуемые не склонны сообщать правдивую информацию по данному вопросу, тем более медицинскому работнику. Согласно полученным данным, всего 3% мужчин и 1,5% женщин употребляли алкоголь в чрезмерных количествах. Для сравнения в исследовании «Российский мониторинг экономического положения и здоровья населения» (Russian Longitudinal Monitoring Survey — RLMS), проведенном в середине 90-х годов прошлого века, частота чрезмерного употребления алкоголя составляла 12% у мужчин и 3,0% у женщин [12].

Очень большая доля (84,1%) обследованного населения имели показатели ОХС и ЛПНП выше рекомендованных значений. При этом у жителей села нарушения липидного спектра были достоверно в большей степени выражены, чем в городской популяции. В то же время, по данным ВОЗ, в 2008 г. глобальная распространенность повышенного уровня холестерина среди взрослых составила 39% (37% мужчин, 40% женщин), что в 2 раза ниже, чем в изучаемой выборке [13].

Распространенность АГ среди обследованных жителей области составила 45,9% (в том числе в сельской местности — 49,3% и среди горожан — 44,8%), что несколько выше результатов Федерального мониторинга 2010 г., где этот показатель составил 39,7% [14]. Следует отметить высокую частоту приема гипотензивных препаратов как в городе, так и в сельской местности, существенно превышающую данные, полученные Р.Г. Огановым и соавт. в 2010 г. Эффективно лечились 41% пациентов, при этом в сельской местности этот процент был ниже, чем в городе, — 39,4 и 54,0% соответственно. Это диктует необходимость повышения качества вторичной профилактики АГ, и прежде всего на селе.

Избыточная масса тела и ожирение — одна из важнейших проблем здоровья населения в мире, поскольку отмечается существенный рост этого фактора. Обращает на себя внимание весьма высокая распространенность ожирения в выборке Рязанской области, более выраженная у жителей села (47,5% против 40,5%). Следует, по-видимому, говорить об увеличении частоты ожирения в нашей стране в последние годы. Так, по данным [15], в исследовании сельского населения частота ожирения занимала первое место в ряду основных факторов риска и составляла 62,5%.

При комплексной оценке кардиоваскулярного риска по SCORE было выявлено, что 23,1% обследованных имели высокий и очень высокий риск, что требовало неотложных мероприятий по его снижению. Всем участникам исследования с высоким риском были даны письменные рекомендации по немедикаментозной профилактике. Также им был назначен визит к участковому терапевту для решения вопроса о медикаментозной коррекции риска.

Учитывая высокую распространенность традиционных поведенческих факторов риска в популяции Рязанской области, необходимо внедрение комплексной долгосрочной программы профилактики неинфекционных заболеваний для формирования правильного пищевого поведения, повышения уровня физической активности, снижения избыточной массы тела, отказа от курения как среди лиц 25—64 лет, так среди детей и подростков и соответственно снижения заболеваемости и смертности от ССЗ.

Полученные региональные особенности распространенности традиционных факторов риска у лиц городского и сельского населения необходимо использовать при разработке программ профилактики, определяя точки максимального воздействия и финансирования. В частности, в Рязанской популяции этими точками являются: коррекция избыточной массы тела, снижение распространенности артериальной гипертензии, дислипидемии и курения.

Для выявления групп высокого и очень высокого риска необходимо оценивать суммарный кардиоваскулярный риск по SCORE каждому пациенту не только в рамках диспансеризации или профилактических медицинских осмотров, но и при обращении к участковому терапевту по любому поводу. Профилактические мероприятия в этих группах будут иметь максимальный эффект, который будет способствовать снижению смертности от ССЗ.

Благодарность

Помимо авторов статьи в подготовке и проведении данного исследования активное участие принимали сотрудники ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России: А.Н. Воробьев, С.В. Селезнев, Н.Н. Никулина, Е.В. Лыгина; и ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России: Р.А. Потемкина, Г.А. Муромцева, В.А. Метельская, Н.В. Гомыранова, О.М. Летинская.