Известно, что более 75% общей смертности обусловлено хроническими неинфекционными заболеваниями. Лидирующее место среди них занимают болезни системы кровообращения. Вклад коронарной болезни сердца (КБС) и цереброваскулярных заболеваний в смертность от БСК составляет около 85%. Более чем в 50% случаев внезапная сердечная смерть или острый инфаркт миокарда (ОИМ) являются первыми симптомами КБС, т.е. происходят на субклинической стадии атеросклероза [1—4].

Атеросклероз представляет собой хроническое, прогрессирующее заболевание артерий среднего и крупного калибра. Субклиническим считается бессимптомное атеросклеротическое поражение, когда формирование атеросклеротических бляшек (АСБ) находится в начальной стадии и степень сужения кровеносных сосудов не достигает гемодинамической значимости [5]. Одной из основных характеристик атеросклероза выступает мультифокальность поражения с одновременным вовлечением одного или нескольких сосудистых бассейнов. Сочетанные формы атеросклероза с поражением коронарных (КА), сонных (СА), почечных и периферических артерий установлены в 30—65% случаев [2, 3, 6].

Единственным надежным методом диагностики атеросклеротического поражения КА в настоящее время считается коронароангиография (КАГ). Однако проведение КАГ сопряжено с определенным риском для пациента; по разным данным, он составляет от 0,1 до 2% и четко коррелирует с опытом оператора, отбором пациентов для исследования и используемой техникой [7, 8]. Наличие известных факторов риска — гипертонии, дислипидемии, сахарного диабета, курения, стресса — не позволяет достоверно прогнозировать тяжесть коронарного атеросклероза [2]. Возникает необходимость поиска новых ранних маркеров атеросклероза, в первую очередь субклинического.

Для повышения точности выявления больных с высоким сердечно-сосудистым риском с целью более правильной их классификации используют так называемые суррогатные маркеры атеросклероза [1, 9]. В настоящее время активно изучаются факторы как возможные компоненты для включения в систему стратификации риска.

К ним относятся наследственность и генетический полиморфизм, биохимические маркеры нестабильности АСБ, признаки органического поражения сосудов (утолщение комплекса интима—медия (ТИМ) и наличие АСБ в СА, повышенная жесткость сосудов, о которой судят по увеличению скорости распространения пульсовой волны, сниженный лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) как признак наличия АСБ в сосудах нижних конечностей, коронарный кальций. Исследование ТИМ при помощи В-режима ультразвукового исследования и оценка каротидной бляшки в настоящее время являются одними из суррогатных маркеров атеросклероза. Данная методика является безопасной, неинвазивной и относительно недорогой. Современные рекомендации предлагают использовать оценку ТИМ и бляшек в сонных артериях в качестве IIA класса рекомендаций [10, 11].

В работе проведено сравнение результатов клинико-инструментального обследования пациентов, различающихся по степени стенозирования КА, в предположении, что выявление атеросклеротического поражения одного из сосудистых бассейнов является указанием на необходимость поиска атеросклероза другой локализации.

Цель настоящего исследования — сопоставить наличие и степень выраженности коронарного атеросклероза с наличием и степенью выраженности атеросклероза СА, с одной стороны, и показателями липидного спектра — с другой.

В исследование последовательно включены 143 пациента в возрасте 33—80 лет, поступивших и обследованных в стационаре ФГБУ ГНИЦ ПМ Минздрава России в 2011—2012 г., которым была выполнена процедура КАГ.

Критериями исключения были: перенесенное менее 6 мес назад острое клиническое осложнение атеросклероза; любое острое воспалительное заболевание; хроническая болезнь почек III стадии и выше (скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м2); сахарный диабет обоих типов в стадии декомпенсации (уровень гликированного гемоглобина >7,5%); фракция выброса левого желудочка <40%; онкологические заболевания; заболевания крови и иммунной системы.

Всем пациентам была проведена КАГ по методике Judkins [12], как правило, с трансфеморальным доступом в условиях рентгеноперационной с использованием ангиографической установки Philips Integris Allura или General Electric Innova 4100. Для количественной оценки стенозов применяли компьютерную программу установки General Electric Innova 4100.

В соответствии с Национальными клиническими рекомендациями по стабильной стенокардии 2011 г. поражение КА >50% считали существенным, а <50% — гемодинамически незначимым. Показанием к реваскуляризации считали стеноз основного ствола левой КА ≥50%, основных КА ≥70% [7].

Артериальное давление (АД) измеряли на правой руке в положении пациента сидя после 5—10-минутного отдыха 2 раза через 5 мин, в анализ включали среднее значение двух измерений; частоту сердечных сокращений измеряли в течение 60 с в положении пациента сидя после отдыха. Дуплексное сканирование (ДС) СА проводили на аппарате Vivid-7 линейным датчиком 9—11 МГц с определением ТИМ, наличия АСБ в СА в соответствии с рекомендациями [13]. Критериями наличия АСБ в СА являлось локальное утолщение участка СА более чем на 0,5 мм, или на 50% в сравнении с окружающими участками, или утолщение участка СА более чем на 1,3 мм с протрузией его в сторону просвета сосуда [7].

ЛПИ рассчитывали как соотношение АД на лодыжке и на плече, определяемых с помощью ультразвуковой допплерографии.

Пробу с дозированной физической нагрузкой (ПДФН) проводили на тредмиле на аппарате Schiller Cardiovit пациентам с синусовым ритмом на ЭКГ по протоколу, разработанному в ГНИЦ ПМ [14, 15]. Показаниями к проведению тредмил-теста (ТТ) служили рекомендации ВНОК [7].

Образцы крови брали утром натощак из локтевой вены (не ранее чем через 12 ч после последнего приема пищи).

Содержание в сыворотке крови общего холестерина (ОХС) и триглицеридов (ТГ) определяли с помощью ферментных наборов фирмы «Human» (Германия) на автоанализаторе Konelab 20i, уровень ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) — тем же методом после осаждения из сыворотки крови липопротеинов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП) фосфорновольфраматом Na c MgCl₂. Уровень ХС ЛПНП вычисляли по формуле Friedwald: ХС ЛПНП = ХС – (ТГ/2,2 + ХС ЛПВП), если уровень ТГ не превышал 4,5 ммоль/л. Концентрацию основных белков ЛПНП и ЛПВП — аполипопротеинов апо В и апо АI определяли с помощью диагностических наборов DiaSys на автоанализаторе Sapphire-400 (Япония).

Статистический анализ результатов проводили с использованием пакетов статистических программ Statistica 8.0 и SPSS 14.0. Для каждой из непрерывных величин в зависимости от их типа распределения представлено либо среднее (М) и стандартное отклонение (SD), либо медиана (Mе) и квартили распределения. Для анализа таблиц сопряженности применяли критерий χ² Пирсона. Сравнения средних в трех группах проводилось с помощью дисперсионного анализа (ANOVA), сравнения медиан — с помощью его непараметрического аналога критерия Крускала—Уоллиса. Различия при p<0,05 рассматривали как статистически значимые.

Обследованы 143 пациента (90 мужчин и 53 женщины), средний возраст обследованных составил 62,7±9,0 года. Следует отметить, что возраст женщин статистически значимо отличался от возраста мужчин (66,4±8,6 и 60,6±8,6 года соответственно; р=0,0001).

По степени поражения КА пациенты были разделены на четыре группы: 1-я группа — степень стеноза КА 0—20% (n=27; 63,0±9,0 лет), 2-я группа — 21—50% (n=13; 63,4±9,7 года), 3-я группа — 51—70% (n=6; 57,8±12,0 лет), 4-я группа — ≥70% (n=97, 62,9±9,0 лет). При применении дисперсионного анализа статистически значимых различий между группами по возрасту не выявлено (p=0,661).

С помощью непараметрического метода Крускала—Уоллиса в группах с различной степенью поражения КА статистически значимых различий по возрасту и уровню систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД не выявлено (табл. 1).

При анализе связи степени поражения КА с полом выявлено достоверное увеличение доли лиц мужского пола при нарастании степени стеноза КА. При оценке аналогичной связи в группах с наличием поражения СА и КА отмечается достоверное увеличение доли мужчин и снижение доли женщин в группе с поражением обоих бассейнов.

Пациенты получали необходимые лекарственные препараты в соответствии с их диагнозом и клиническим состоянием, включая гиполипидемические средства. Следует отметить, что 93% пациентов принимали статины.

При проведении ДС СА общая сонная артерия (ОСА) из всех рассматриваемых артерий является наиболее удобной для неинвазивной и точной визуализации, наиболее часто проводится измерение ТИМ [16]. Область бифуркации СА, так же как и проксимальные участки КА, занимает промежуточное положение между эластическими и мышечными типами. Эти участки считаются распространенными местами формирования атеросклеротических бляшек, в том числе в молодом возрасте [17]. Обычно атеросклеротические стенозы мозговых артерий развиваются в начальных отрезках внутренней сонной артерии (ВСА) и в области бифуркации ОСА [18]. В нашем исследовании анализ локализации поражения в СА также показал, что в 65% АСБ находятся в области ВСА и в зоне бифуркации ОСА и лишь в 43% в области ОСА. Гетерогенность бляшки связана с повышенным риском эмболизации, поэтому она является признаком возможного последующего развития неврологической симптоматики [19]. В нашем исследовании у 65,7% пациентов при оценке АСБ в СА отмечались гетерогенные бляшки.

В последние десятилетия такой показатель, как ТИМ СА, широко используется в качестве маркера коронарного атеросклероза. В ряде многоцентровых исследований выявлена корреляция между увеличением ТИМ ОСА, ВСА более 0,9 мм, с одной стороны, и возникновением коронарного атеросклероза и частотой сердечно-сосудистых эпизодов — с другой [11, 19, 20]. Было показано, что исследование ТИМ как маркера субклинического атеросклероза ассоциировано с установленными факторами риска БСК и с наиболее распространенными осложнениями. Известен тот факт, что диффузное утолщение интимы может быть не связано с атеросклеротическим процессом и не приводит к развитию осложнений [5]. В нашей работе взаимозависимости величины ТИМ и выраженности стеноза КА при ДС СА не выявлено, однако было показано, что абсолютные значения ТИМ колебались в пределах от 0,6 до 1,3 мм в 1-й группе, от 0,8 до 1,6 мм во 2-й и 3-й группах, 75% пациентов во всех группах имели значения ТИМ более 0,9 мм, а ¹/₄ обследованных — более 1,2 мм.

Оценка наличия или отсутствия АСБ в СА в комбинации с измерением ТИМ позволяет точнее диагностировать субклинический атеросклероз. Сочетанное поражение СА и КА, по данным нашего исследования, выявлено у 74,8% пациентов. При поражении СА в 92,6% отмечено поражение КА, что определяет высокую чувствительность метода ДС СА при относительно невысокой специфичности — в 29,6% случаев отсутствие поражения СА сопряжено с поражением КА. Таким образом, правильность прогноза наличия поражения КА, сделанного по данным ДС СА, составляет 80% (рисунок).

Анализ данных пациентов, разделенных на группы в зависимости от наличия и/или отсутствия поражения КА и СА, также не выявил различий по возрасту, уровню САД и ДАД (табл. 2).

Еще одним из известных суррогатных маркеров атеросклероза является ЛПИ, который определяется с помощью ультразвуковой допплерографии как отношение максимального давления на одной из берцовых артерий к давлению на плечевой артерии. Снижение его величины менее 0,9 свидетельствует об облитерирующем поражении артерий нижних конечностей и может расцениваться как косвенный признак выраженного периферического атеросклероза. ЛПИ более 1,3 указывает на кальцинированность артерий нижних конечностей [21]. Результаты нашей работы показали, что абсолютные значения ЛПИ колебались в пределах от 1,0 до 1,2 мм в 1-й группе, от 1,0 до 1,2 во 2-й и 3-й группах, от 0,9 до 1,2 мм в 4-й группе, 75% пациентов во всех группах имели значения ЛПИ более 0,9 мм, а ¹/₄ обследованных — более 1,1 мм. Отмечалась тенденция к более низким значениям этого показателя в группах с наличием коронарного атеросклероза.

Достаточно доступными и относительно недорогими неинвазивными методами, применяемыми для оценки характера болевого синдрома в грудной клетке и выявления признаков ишемии миокарда, являются ПДФН. Чувствительность ПДФН неодинакова у больных с различной тяжестью КБС. Прогностическая значимость положительного результата ПДФН при обследовании лиц с низкой вероятностью КБС составляет всего 21%, при высокой вероятности КБС она возрастает до 83% [22].

Для оценки прогноза сердечно-сосудистых осложнений используется индекс Дюка, который рассчитывается следующим образом: [время нагрузки (мин) – (5×отклонение от изолинии сегмента ST во время и после нагрузки (мм)] – (4×показатель оценки боли в грудной клетке: 0 — отсутствие стенокардии; 1 — боль, не ограничивающая нагрузку; 2 — боль, являющаяся причиной остановки теста). Шкалы риска по индексу Дюка составляют: низкая (+5), средняя (от –10 до +4), высокая (>–10). Женщины с низким риском (согласно ТТ) чаще всего (в 80%) не имели стенозов (более 75%) КА и при КАГ лишь у 9% из них выявлялось однососудистое поражение. Выживаемость была выше среди женщин, чем среди мужчин, и определялась значением индекса Дюка: у женщин с низким риском 5-летняя выживаемость составила 97%, у мужчин — 91%. Индекс Дюка позволяет дифференцировать пациентов с высоким риском летальных исходов в ближайшие 5 лет наблюдений [15, 23]. В нашем исследовании во всех подгруппах преобладали лица среднего риска, что требует поиска дополнительных параметров для решения вопроса о необходимости проведения КАГ у данных пациентов.

В многочисленных эпидемиологических исследованиях доказана прямая связь между повышенным уровнем в плазме крови ОХС, ХС ЛПНП и риском развития атеросклероза и КБС. Неблагоприятным фактором, способствующим возникновению и прогрессированию КБС, считается и сочетание гипертриглицеридемии с низким уровнем ХС ЛПВП [24].

Роль аполипопротеинов (апо) в прогрессировании атеросклероза и прогнозировании риска КБС изучена в ряде клинических и эпидемиологических исследований [25]. По данным международного исследования INTERHEART, повышенное >1,0 отношение апо В/апо АI является одним из основных факторов риска развития ОИМ [26]. Анализ липидных параметров показал отсутствие существенных различий в значениях ОХС и ХС ЛПНП у пациентов в зависимости от наличия поражения СА и КА. Аналогичная ситуация отмечена при анализе уровня апо АI и апо В. Возможно, данная картина обусловлена тем, что практически все пациенты находились на фоне липидснижающей терапии.

Проведенное в работе сопоставление наличия и степени выраженности коронарного атеросклероза с наличием и степенью выраженности атеросклероза сонных и периферических артерий позволяет заключить, что выраженное атеросклеротическое поражение одного сосудистого бассейна сопровождается выраженными изменениями в артериях других органов. Несмотря на то что специфичность выявления поражения КА при исследовании СА невысока, отсутствие поражения СА сопряжено с поражением КА в 29,6% случаев, в 92,6% случаев поражение СА сочетается с поражением КА, что отражает высокую чувствительность выявления атеросклероза КА при неинвазивной диагностике поражения СА.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости и целесообразности использования неинвазивных методов детекции субклинического коронарного атеросклероза. Очевидно, что сочетание инструментальных методов визуализации поражений с биохимическими характеристиками предоставит возможность идентифицировать новые маркеры степени атеросклеротического поражения КА, позволяющие точнее прогнозировать риск развития осложнений КБС у каждого пациента.