Для ранней диагностики гипертонической болезни недостаточно ориентироваться только на уровень артериального давления (АД), измеренного в кабинете врача (офисные измерения) [1, 2]. Необходимо проводить суточное мониторирование АД (СМАД) всем работникам, имеющим высокие нормальные цифры АД, особенно при условии отягощенного анамнеза [3, 4]. Это позволит своевременно определять направленность профилактической деятельности, в том числе в общей врачебной практике [5, 6].

От общего контингента исследуемых работников локомотивных бригад (458 человек) 55,6% составляли машинисты и 44,4% — помощники машинистов. В ходе проведения периодических медицинских осмотров было выявлено, что повышение АД отмечалось у 161 (35,2%) человека, в том числе гипертоническая болезнь диагностирована у 135. При этом субъективные жалобы отсутствовали у 91,3% лиц, имеющих повышенные цифры АД.

Проведение СМАД позволило получить несколько иные данные. Все работники локомотивных бригад — 458 человек по результатам АД, измеренного в кабинете врача, и проведения СМАД были объединены в следующие группы:

1) лица с нормальным уровнем АД, измеренного в кабинете врача, и нормальными параметрами СМАД — 21,5%;

2) лица с высоким нормальным уровнем АД, измеренного в кабинете врача, и нормальными параметрами СМАД — 16,4%;

3) лица с высоким нормальным уровнем АД, измеренного в кабинете врача, и выявленной гипертонической болезнью по данным СМАД — 13,0%;

4) лица с повышенным уровнем АД, измеренного в кабинете врача, и нормальными параметрами СМАД — 14,7%;

5) лица с гипертонической болезнью I степени по результатам АД, измеренного в кабинете врача, и индексом времени гипертензии 25—50% — 6,0%;

6) лица со стабильной гипертонической болезнью II степени по результатам АД, измеренного в кабинете врача, и индексом времени гипертензии 50% и более — 16,3%;

7) лица с гипертонической болезнью III степени — 12,4%.

Таким образом, гипертоническая болезнь подтвердилась у 27,7% работников, имевших по данным профосмотра высокие нормальные цифры АД или гипертоническую болезнь. При этом в 13,0% случаев (3-я группа) при традиционном обследовании артериальная гипертензия оставалась недиагностированной до проведения СМАД.

Мониторирование АД в течение суток во время поездки свидетельствовало об увеличении среднего систолического АД (САД) со 127,4±5,26 до 147,3±4,71 мм рт.ст., среднего диастолического АД (ДАД) с 72,4±4,51 до 83,3±5,32 мм рт.ст. При проведении мониторирования АД работникам локомотивных бригад у 14,7% пациентов была диагностирована гипертоническая болезнь на рабочем месте, из них у 7,6% работников локомотивных бригад диагноз гипертонической болезни был установлен впервые. У данной категории работников стойкое и длительное повышение АД отмечалось по данным СМАД только во время поездки. У 26,1% обследуемых диагностирована эссенциальная гипертония, из них у 11,8% она была выявлена впервые, у 68,2% пациентов артериальная гипертензия носила длительный характер (см. таблицу).

У пациентов с впервые выявленной гипертонической болезнью на рабочем месте значения САД и ДАД вне поездки не превышали нормальные и были меньше по сравнению с группой пациентов, имеющих эссенциальную гипертонию, на 5,1 мм рт.ст. (p≤0,005) и 3,7 мм рт.ст. (p≤0,02) соответственно. В рабочие часы у этих больных увеличивались САД и ДАД на 7,3 мм рт.ст. (p<0,001) и 11,3 мм рт.ст. (p<0,001) соответственно, при этом среднее САД во время поездки было сопоставимо, а среднее ДАД больше на 4,1 мм рт.ст. (p≤0,01) по сравнению с лицами 2-й группы. Данные гемодинамические особенности позволяют говорить о наличии скрытой гипертонической болезни на рабочем месте.

Обследованные с длительной гипертонической болезнью на рабочем месте вне поездки имели сопоставимые показатели АД, а во время поездки большие, чем больные эссенциальной гипертонической болезнью, средние САД и ДАД на 4,9 мм рт.ст. (р<0,001) и 8,1 мм рт.ст. (р<0,001) соответственно. Следовательно, пациенты с гипертонической болезнью на рабочем месте имеют длительное стойкое повышение АД в период длительного психоэмоционального напряжения во время поездки.

В ходе наблюдений за 251 пациентом следует, что наиболее закономерная реакция — более низкое, чем в предстартовом периоде, АД в процессе ведения локомотива как у лиц с нормальным АД, так и у больных гипертонической болезнью. Следовательно, речь идет о более высоком АД в предстартовый период: повышение САД на 9,7 мм рт.ст. (р<0,001), ДАД на 6,8 мм рт.ст. (р<0,001). При «спокойном» ведении локомотива артериальное давление несколько снижается или не изменяется. Во время стрессовых ситуаций — проезд сигнала, наезд или угроза наезда на человека или животных и т.п. — АД резко повышалось, особенно САД — до 15,9 мм рт.ст. (р<0,001), ДАД повышалось несколько меньше до 11,7 мм рт.ст. (р<0,001), но оставалось повышенным более длительное время — до 3 ч.

В связи с ночными сменами у машинистов, больных гипертонической болезнью, менялась суточная ритмика давления. В случае гипертонической болезни суточные кривые давления носят более монотонный характер.

У данных лиц показатели САД и ДАД в ночные и дневные часы практически одинаковые: разница показателей менее 5 мм рт.ст. У лиц с нормальным давлением, несмотря на бодрствование и работу ночью, остается обычный суточный ритм — наиболее низкое давление в ночной период. Разница показателей САД и ДАД в ночные и дневные часы около 10 мм рт.ст. Особенно обращает на себя внимание отсутствие снижения ДАД в ночные часы. Данный феномен у больных гипертонической болезнью связан именно с бодрствованием и работой в ночное время, чаще имеет место при гипертонической болезни на рабочем месте. У пациентов с эссенциальной гипертонической болезнью, по крайней мере, в начальных стадиях заболевания при ночном сне остается обычная суточная ритмика АД.

За усредненной суточной ритмикой АД скрывается некоторое индивидуальное разнообразие. Причина лежит либо в индивидуальных особенностях, либо, с большей вероятностью, в разнообразии динамики АД в разные сутки у одного и того же человека.

Мониторирование АД во время и вне поездки позволяет также оценить полноту отдыха работников локомотивных бригад после движения. У пациентов с гипертонической болезнью на рабочем месте во время отдыха показатели САД достигают нормальных цифр по истечении 30—40 мин после прекращения движения. Показатели ДАД достигают нормальных значений по истечении 1 ч. При эссенциальной гипертонической болезни достижение нормальных значений САД и ДАД занимает значительно больше времени: САД около 80 мин, ДАД около 2 ч.

В результате исследования была выявлена корреляционная зависимость среднего САД во время поездки со стадией гипертонической болезни (r=0,4; p=0,033) , а также разницы САД во время и вне поездки у лиц с наличием раннего сердечно-сосудистого анамнеза (r=0,3; p=0,05). Лица с нормальными цифрами АД имели среднее значение САД 123,4±4,7 мм рт.ст. У пациентов с гипертонической болезнью I степени отмечалось среднее САД 143,3±6,7 мм рт.ст., при гипертонической болезни II степени среднее САД было 156,7±5,7 мм рт.ст. Отсутствие сердечно-сосудистого анамнеза отмечалось у 95,7% лиц, имеющих, по данным мониторирования, разницу САД во время и вне поездки менее 5 мм рт.ст. У 91,7% пациентов, имеющих разницу САД во время и вне поездки более 10 мм рт.ст., отмечался явный сердечно-сосудистый анамнез.

Таким образом, использование у работников локомотивных бригад парного мониторирования АД (во время и вне поездки) позволяет диагностировать гипертоническую болезнь на рабочем месте на ранних стадиях (когда АД повышено только во время рабочей нагрузки), адекватно оценить уровень АД не только вне, но и во время поездки у пациентов с длительной артериальной гипертензией. Изменение показателей АД при приеме локомотива и затем в процессе его ведения, по данным мониторирования, позволяет анализировать влияние различных психоэмоциональных факторов на состояние сердечно-сосудистой системы в ходе выполнения работником локомотивной бригады своих профессиональных обязанностей, а также позволяет оценить полноту мер, направленных на сохранение здоровья работников (послесменного отдыха). Следовательно, данный метод не только необходим для ранней и своевременной диагностики гипертонической болезни, но и способен обеспечить качественный контроль профилактических и лечебных мероприятий у пациентов с разными формами и стадиями гипертонической болезни.