Курение табака — серьезная медико-социальная проблема и одна из главных предотвратимых причин смертности и инвалидности. Россия занимает одно из первых мест по потреблению табака в мире: распространенность регулярного курения достигла 39,4% (60,1% среди мужчин и 21,7% среди женщин) [1].

Курение способствует высокому уровню смертности населения, который в нашей стране в 2,5 раза выше, чем в странах Европы, и низкой продолжительности жизни — в России она самая низкая среди 53 стран Европейского региона ВОЗ [2]. (По данным Европейского регионального бюро ВОЗ, ожидаемая продолжительность жизни при рождении среди мужчин в России составляет 63 года, в странах ЕС — 77 лет.) Курение убивает половину курильщиков [3].

В нашей стране от болезней, связанных с потреблением табака, ежегодно умирают более 400 000 человек, при этом 3 из 4 — в возрасте 35—69 лет [4]. Риск преждевременной смерти от ИБС среди курящих мужчин в возрасте 40—59 лет и женщин в возрасте 30—69 лет превышает аналогичный показатель среди некурящего населения в 3 раза [5].

Экономический ущерб производительности труда, связанный с преждевременной смертностью от болезней, вызванных курением, обходится ежегодно, по меньшей мере, в 24,7 млрд долл. США (более 3% валового внутреннего продукта России) [6]. Затраты здравоохранения на лечение этой группы болезней составляют 3 442 млрд долл. США в год (11% от общих затрат на здравоохранение) — сумма, сравнимая с валовым внутренним продуктом небольшой страны [7].

Воздействие окружающего табачного дыма, или так называемое «пассивное курение», наряду с активным курением является не менее важным фактором, способствующим заболеваемости, смертности и экономическим потерям. Многочисленные исследования [8—11] свидетельствуют о том, что пассивное курение так же опасно для здоровья, как и активное, и способствует развитию тех же заболеваний. Выявлена связь пассивного курения с развитием рака легких [12, 13], сердечно-сосудистых болезней [14, 15], мозгового инсульта [16—18], а также острых и хронических респираторных заболеваний [19], возникновением обострений бронхиальной астмы, аллергических болезней и хронической обструктивной болезни легких, приводящих к утрате трудоспособности [20].

По данным европейских ученых [21], более 79 000 взрослого населения в 25 странах ЕС ежегодно умирают в результате пассивного курения. Исследование, проведенное в 7 европейских городах в 2001—2002 гг. [22], показало, что люди подвергались воздействию окружающего табачного дыма почти во всех общественных местах, но самые большие его концентрации наблюдались в барах и дискотеках: нахождение на подобной дискотеке в течение 4 ч приравнивалось к совместному проживанию с курильщиком в течение 1 мес. Другие исследования [23—26] также подтверждают тот факт, что работники баров и ресторанов подвергаются воздействию табачного дыма в среднем в 3—4 раза больше, чем люди, живущие в одном доме с курящими.

Однако благодаря комплексной антитабачной политике и законам, регулирующим потребление табака, в большинстве стран ЕС удалось искоренить воздействие окружающего табачного дыма на рабочих местах и из большинства общественных заведений. В странах, где комплексный контроль над табаком отсутствует, воздействие окружающего табачного дыма остается высоким, в частности, в учреждениях, связанных с отдыхом и развлечениями [27]. С другой стороны, чем больше ужесточалась антитабачная политика на Западе, тем больше внимания табачная индустрия обращала на Восток, и в частности на Россию, как на стратегически важный рынок сбыта табачной продукции.

Проблеме пассивного курения в нашей стране до сих пор не уделялось должного внимания, что подвергало риску заболеваний, связанных с курением, все некурящее население, включая детей и подростков.

По данным статистики, в России 89% юношей и девушек в возрасте от 13—15 лет подвергаются воздействию окружающего табачного дыма в общественных местах, 76% — пассивному курению дома [28]. По данным Глобального опроса ВОЗ, среди взрослого населения России около 80% населения Российской Федерации подвергается ежедневному пассивному курению: 35% — на работе, 90,5% — в барах, 78,6% — в ресторанах и 50% — в кафе и кафетериях. Более 10% взрослых подвергаются пассивному курению при посещении медицинских учреждений, а более 11% — в школах. Более половины всего взрослого населения Российской Федерации подвергается пассивному курению в общественных местах [29].

До настоящего времени правовые основы ограничения курения табака в Российской Федерации определяются Федеральным законом об ограничении курения табака №87-ФЗ от 10.07.01 (в последней редакции —№268-ФЗ от 22.12.08), достаточно толерантным к производителям и потребителям табака. При этом субъекты Российской Федерации не располагают правом устанавливать более жесткий нормативно-правовой режим контроля над табаком в регионах.

В 2008 г. Россия присоединилась к Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака (РКБТ ВОЗ) и стала 157-й страной, принявшей на себя обязательства по ее выполнению. Правительство Российской Федерации приняло «Концепцию осуществления государственной политики противодействия потреблению табака на 2010—2015 гг.» (далее — Концепция), утвержденную Распоряжением Правительства №1563-р от 23.09.10, и План по ее реализации. Согласно новой Концепции, в среднесрочной перспективе (к 2015 г.) должно быть достигнуто снижение распространенности потребления табака среди населения на 10—15%, а также «недопущение его потребления детьми, подростками и беременными женщинами»; снижение доли граждан, подвергающихся воздействию табачного дыма, на 50% с достижением полной защиты от воздействия табачного дыма на территориях образовательных учреждений, медицинских, физкультурно-спортивных организаций, организаций культуры и во всех закрытых помещениях. В долгосрочной перспективе планируется снижение распространенности потребления табака до 25% и достижение ежегодного снижения показателей заболеваемости и смертности от болезней, связанных с потреблением табака [30].

Для реализации Концепции Минздрав России совместно с заинтересованными ведомствами разработал в соответствии с требованиями РКБТ ВОЗ и представил в правительство проект нового закона «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» взамен действующему Федеральному закону. Законопроект был принят Государственной Думой 12 февраля 2013 г. и одобрен Советом Федерации 20 февраля 2013 г. Новый закон, подписанный Президентом России 25 февраля 2013 г., вступит в силу уже 1 июня 2013 г. [31]. Документ предусматривает реализацию всего комплекса мер, предлагаемого РКБТ, и Концепции, включая запрет курения в государственных учреждениях, школах, вузах, медицинских учреждениях, в общественных — на стадионах, на всех видах транспорта, вокзалах, в подъездах, в кафе и ресторанах, а также ограничение продаж и запрет любой рекламы сигарет, повышение стоимости акцизов на табачные изделия.

Основное отличие нового закона от действующего в его основополагающих принципах. Цель нового законопроекта — защита здоровья населения от последствий табачного дыма, а не просто «ограничение курения табака». Это отражено в самом названии закона и подробно раскрыто в его основополагающих положениях: «в соблюдении прав граждан в сфере охраны здоровья населения от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака, в ответственности органов государственной власти за обеспечение этих прав, в приоритетности охраны здоровья населения над интересами табачных организаций». Такой принципиально новый подход к решению проблемы, безусловно, большой шаг вперед, учитывая всю предыдущую историю борьбы с табаком в России. Впервые ответственность за искоренение табачной эпидемии государствоберет на себя, а не перекладывает на потребителя табака.

Если с реализацией таких положений закона, как повышение акцизов и цен на табак, запрет рекламы табачной продукции или ограничение продаж, органы государственной власти могут справиться самостоятельно, то для защиты населения от воздействия табачного дыма в общественных местах потребуется содействие самого населения, включая его курящую часть. Изменение поведения людей — трудоемкий и непростой процесс, требующий кроме реализации запретительных мер много усилий для просвещения населения, преломления сложившихся традиционных установок и толерантности к курению и повышения приверженности к вводимым мерам. Поэтому обнародование основных положений Концепции и нового закона, а также их регулярное общественное обсуждение чрезвычайно актуально. В первую очередь это касается внедрения запретов курения в общественных местах, особенно в заведениях общественного питания — ресторанах, барах, пабах и кафе, поскольку никаких ограничений курения в этих учреждениях никогда не существовало (стоящие рядом столики для курящих и некурящих не в счет).

Одним из наиболее значимых достижений нового закона должна стать защита некурящего и курящего населения от воздействия табачного дыма во всех общественных местах, включая госучреждения, учреждения здравоохранения, образования, культуры и спорта, учреждения досуга и отдыха, общественного питания, общественный транспорт, рабочие места.

По поводу запрета курения в лечебных, учебных и прочих культурных общественных учреждениях спорные дискуссии не ведутся — даже противники нового закона понимают, что выступать против запрета курения в учреждениях оказания медицинских или образовательных услуг — безнравственно, да и бессмысленно. Действующий закон и раньше ограничивал курение в этих учреждениях, но только теперь из текста нового закона исчезли «спасительные» слова «за исключением… специально отведенных мест…», которые предоставляли полную свободу для интерпретации и трактовки. Полный запрет курения в этих учреждениях также воспринимается с пониманием и даже с поддержкой и самим населением.

99% взрослого населения считают необходимым запретить курение в школах, 87,5% — в высших и профессиональных учебных заведениях, 95,2% поддерживают запрет курения в учреждениях здравоохранения, и 81% — на рабочих местах [29].

Эффективные механизмы реализации требований закона в этих организациях, несомненно, будут подразумевать осуществление жесткого контроля и карательных мер, но важнее осознанное и целенаправленное внедрение комплексной политики создания свободных от табачного дыма учреждений, основанной на понимании проблемы и убежденности в необходимости ее разрешить.

А необходимые при этом запретительные и принудительные меры теперь будут обеспечены законодательно.

Если необходимость полного запрета на потребление табака в лечебных и учебных заведениях особых споров не вызывает, то запрет курения в ресторанах, барах, кафе и кофейнях вызывает противоречивые чувства в обществе, прежде всего у владельцев подобных заведений.

Только 49,9% взрослого населения считают необходимым запретить курение в барах, 59,1% — в ресторанах и 77% поддерживают запрет курения в кафе и кафетериях [29].

По данным статистики [32], потребительский рынок услуг общественного питания неуклонно растет за счет размножающихся сетевых кафе и ресторанов, привлекающих посетителей разнообразием продукции и услуг, гибкой ценовой политикой в условиях экономического кризиса, часто бесплатным беспроводным Интернетом и 24-часовым режимом работы. Подобные кафе и рестораны популярны среди различных слоев населения как места для деловых встреч или для семейного отдыха. Однако при действующем лояльном отношении к курению в этих заведениях посетители постоянно подвергаются воздействию окружающего табачного дыма, условное разделение на зоны для курения и не курения бессмысленно, а некурящие посетители испытывают дополнительный дискомфорт, будучи вынужденными выбирать места рядом с туалетом или входной дверью.

Кроме того, благодаря быстрому росту числа сетевых ресторанов и кафе «молодеет» и их персонал, трудоустраиваясь практически «со школьной скамьи» [32], и тысячи молодых служащих баров и кафе вынуждены работать в атмосфере постоянного воздействия табачного дыма, порой и 24 ч в сутки. Новый закон может исправить ситуацию, если будут приняты самые жесткие меры по его реализации.

Многочисленные исследования [33—35] свидетельствуют о том, что в странах, принявших законы о запрете курения в общественных местах, в частности в кафе, барах и ресторанах, наблюдаются сокращение случаев заболевания инфарктом миокарда и госпитализаций в связи с острыми сердечно-сосудистыми событиями, улучшение респираторного здоровья и функции легких у работников баров и ресторанов.

В Шотландии через 3 мес после введения всеобъемлющего законодательства об ограничении курения у работников баров было отмечено уменьшение респираторных симптомов на 26%, а регистрация новых случаев астмы среди детей снизилась на 13% [36].

В Канаде после введения полного запрета на курение в барах и ресторанах общее количество случаев поступления в больницу из-за сердечно-сосудистых заболеваний снизилось на 39%, количество случаев госпитализации из-за респираторных заболеваний — на 33% [37].

После введения в январе 2005 г. запрета на курение в общественных местах в Италии количество случаев острой коронарной недостаточности среди лиц в возрасте 35—64 лет снизилось на 11,2% [38—40].

После введения во Франции с 1 января 2008 г. запрета на курение в ресторанах, гостиницах и казино поступление в отделения интенсивной терапии пациентов с инфарктом миокарда снизилось на 15% [41].

По данным результатов 50 исследований, внедрение запрета курения в общественных местах приводит к снижению воздействия окружающего табачного дыма на население в целом, в большей степени на работников заведений досуга и отдыха. Метаанализ [42] выявил, что внедрение запрета на курение приводит к сокращению случаев госпитализации в связи с острым коронарным синдромом, а также способствует популяризации запретительных мер среди населения.

Очевидно, что закон, запрещающий курение в общественных местах, в частности в кафе, барах и ресторанах, не может нравиться всем. В первую очередь, он не устроит табачную индустрию, которая не пожелает лишиться большого количества потребителей и мест реализации своей продукции. Поэтому в ходе обсуждения законопроекта высказывались полные сочувствия предупреждения к владельцам ресторанов о том, что бары и рестораны разорятся, лишившись посетителей, и «щедрые» предложения о помощи в оборудовании курительных помещений в соответствии с требованиями Минздрава. Разумеется, есть и общественники, и предприниматели, вторящие табачным компаниям и считающие, что новый законопроект излишне жесток. Так, Андрей Лоскутов, исполнительный директор общероссийского движения «За права курильщиков», считает, что «лучше действовать через обучение и убеждение по отношению к курильщикам, уговаривая их бросить курить, чем заставлять выходить на холод…» [43] и что у «рестораторов и отельеров должно быть право выбора: полностью запрещать курение или оборудовать помещения курительными комнатами или кабинами, и что табачные компании сами готовы предоставлять все оборудование» [44]. Впрочем, многие понимают, что «надо осторожно относиться к инициативам табачных компаний и к их «бескорыстным порывам» помочь, как, например, считает Максим Мищенко, председатель Совета общероссийской общественной организации «Россия молодая», и «что они никогда не будут лоббировать вещи, заведомо убыточные для себя. Для России правильным является только полный запрет на курение в общественных местах. Развитые страны уже доказали эффективность такого запрета, поэтому и нам не надо бояться нововведения, тем более, как уже доказано, рестораторам это принесет только выгоду» [45].

Международный опыт показывает, что экономическое благополучие ресторанов и баров не зависит от запрета курения в этих помещениях, и антитабачное законодательство не затрагивает их экономические интересы [46, 47].

Финские компании и рестораторы доказали на основании своего опыта, что при запрете курения в ресторанах выручка в итоге увеличивается на 15—20%, хотя в течение 2-го года и наблюдался спад посетительской активности [45].

Впрочем, и рестораторы не возражают. Ресторатор Аркадий Новиков поддерживает закон, считая борьбу с табакокурением правильной: «После посещения своего ресторана в Лондоне я испытываю шок в московских ресторанах, когда вижу дымящих людей» [43].

Курение притупляет вкус и обоняние, это не должно быть безразлично настоящему ресторатору, как и то, что люди приходят в ресторан наслаждаться вкусом еды, а не ощущать вкус и запах табачного дыма.

«Мы пробовали отказ от курения в паре наших точек: в первое время продажи снизились, а потом все вернулось на круги своя. Люди вернулись. Запрет на курение никак не скажется на сегменте кофеен. Посмотрите на Starbucks и Costa Coffee — несмотря на то что в этих заведениях нельзя курить, они прекрасно существуют и развиваются» — говорит Алексей Каира, управляющий сетью кофеен «Шоколадница» [48].

По мнению генерального управляющего компании «Арпиком» (ресторанные сети Goodman, «Филимонова и Янкель», «Колбасофф») Александра Крылова, «глобально запрет на курение на посещаемости ресторанов не скажется, поскольку будет действовать повсеместно, и у одних заведений не будет преимуществ перед другими» [48].

Управляющая «Арпиком» Наталия Филимонова считает, что «это общемировой тренд, мы никуда от этого не уйдем. По нашему опыту, понятно, что некурящих людей становится все больше. Нам приходится зоны для некурящих увеличивать. Так что на большинство гостей, думаю, запрет на курение в ресторанах не повлияет отрицательно» [49].

Даже поэтапное претворение положений нового закона в жизнь потребует много усилий и целенаправленной работы. Необходимо преодолеть сопротивление не заинтересованных в выполнении закона сторон и повысить информированность населения, убедить в необходимости и безоговорочной пользе внедрения передового опыта контроля над табаком. Понадобятся жесткие мероприятия по реализации и контролю, а также широкомасштабная информационно-коммуникационная деятельность. Безусловно, крайне важной остается повсеместная организация плановой помощи в отказе от потребления табака в системе здравоохранения.

Новый закон предоставляет субъектам Российской Федерации право самостоятельно ужесточать существующие и вводить дополнительные запреты на курение, ускорить их реализацию. Поэтому целенаправленной стратегией реализации Концепции может стать разработка и внедрение региональных комплексных программ по ограничению потребления табака в рамках целевых программ профилактики неинфекционных заболеваний [50].

Основные стратегические направления региональных антитабачных программ включают:

— реализацию мероприятий по внедрению новой законодательной базы по борьбе с потреблением табака и защите здоровья населения от последствий потребления табака, разработку механизмов реализации и контроля по выполнению всех положений нового закона;

— информационно-коммуникационную деятельность — просвещение и информирование населения о вреде потребления табака, способах его преодоления и формирование в общественном сознании установок о неприемлемости потребления табака в обществе, популяризация выполнения законов по контролю над табаком;

— совершенствование системы подготовки кадров для обеспечения информационно-образовательной деятельности и помощи в профилактике и преодолении потребления табака среди населения;

— организацию доступной медицинской помощи населению, направленной на отказ от потребления табака и лечение табачной зависимости в системе здравоохранения.

Эффективная реализация программ по ограничению потребления табака и государственной политики противодействия потреблению табака — неотъемлемая часть профилактики хронических неинфекционных заболеваний, снижения заболеваемости и преждевременной смертности и увеличения продолжительности жизни в стране. Новый антитабачный закон позволит обеспечить необходимую нормативно-правовую платформу для реализации системы комплексных программ профилактики хронических неинфекционных заболеваний.