В последнее время появилось много работ, позволивших выделить модель профилактики на рабочем месте как одну из оптимальных организационных моделей реализации профилактических мероприятий в отношении факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) среди работающего населения [1]. Ряд систематических обзоров [2, 3] свидетельствует об эффективности такого подхода в отношении коррекции факторов риска и улучшения прогноза и экономической целесообразности их реализации как для работодателя, так и для общества в целом [4, 5]. В 2009 г. Американская ассоциация сердца (American Heart Association) [1] выпустила специальные рекомендации по организации и проведению программ профилактики на рабочем месте.

Ассоциация психоэмоциональных факторов риска с трудовой деятельностью человека доказана. Условия труда и другие факторы трудового процесса определяют формирование хронического стресса и расстройств тревожно-депрессивного спектра [6, 7]. Причем степень психоэмоционального напряжения на рабочем месте ассоциирована и с выраженностью других факторов риска, таких как ожирение и курение [8].

Значение психоэмоциональных факторов при планировании и реализации профилактических программ многогранно. До недавнего времени существовала точка зрения, что профилактический скрининг, являющийся неотъемлемой частью профилактических программ, может провоцировать психоэмоциональные расстройства, такие как тревожность [9]. В то же время психоэмоциональные факторы, особенно депрессия, оказались предикторами участия в профилактических программах [10], а в некоторых исследованиях даже являлись предикторами эффективности профилактических вмешательств [11, 12].

Что касается стимулирования психоэмоциональных расстройств под влиянием профилактического скрининга, то, как показано в последнем метаанализе 12 исследований, скрининг хронических заболеваний не оказывает существенного влияния ни на показатели тревоги, ни на параметры, отражающие депрессию, ни на качество жизни участников [13].

Вместе с тем роль психоэмоциональных факторов как предикторов участия в профилактических программах и факторов, влияющих на эффект вмешательств, до конца не изучена. Это особенно важно при реализации профилактической программы в условиях организованного коллектива, так как формирование хронического стресса и других психоэмоциональных расстройств может быть ассоциировано с условиями труда, и учет этих факторов позволит эффективнее планировать и расходовать ограниченные ресурсы. Так, реализация программы профилактики ССЗ на рабочем месте, включавшей профилактический скрининг, профилактическое вмешательство и оценку эффективности, оказалась эффективной в отношении коррекции некоторых факторов риска и экономической целесообразности, заключающейся в возврате инвестиций работодателя [14, 15].

Цель данной работы – оценить влияние психоэмоциональных факторов на готовность работающих к коррекции факторов риска и эффективность профилактических вмешательств в условиях организованного коллектива.

В коллективе работников технического НИИ в течение 12 мес наблюдения реализован полный цикл технологий профилактики ССЗ на рабочем месте, включающий профилактический скрининг с оценкой потребности в коррекции факторов риска ССЗ, разработку и реализацию адресного профилактического вмешательства для лиц с факторами риска, нуждающихся в их коррекции, мониторинг и оценку экономической эффективности (рис. 1).

Исследование проведено в период с ноября 2006 г. по декабрь 2008 г. при сотрудничестве ФГУ ГНИЦ профилактической медицины (методическое обеспечение), МУ «Центральная городская больница» (Жуковский) Московской области (административно-кадровое обеспечение). Детально программа обследования и применяемые методики описаны ранее [14].

В данном исследовании [16] проанализирована связь психоэмоциональных факторов риска и моделей профилактического поведения в рамках реализации профилактических программ на рабочем месте. Модели профилактического поведения, отражающие степень готовности участников профилактических вмешательств к коррекции имеющихся у них факторов риска, описаны ранее. Анализировали модели профилактического поведения в отношении коррекции избыточной массы тела, увеличения физической активности и коррекции стресса:

— неосознанная потребность – не хотят менять свои нездоровые привычки;

— осознанная нереализованная потребность – хотят менять свои нездоровые привычки, но ничего не делают и не испытывают потребности в помощи со стороны врача;

— осознанная неудовлетворенная потребность – хотят менять свои нездоровые привычки, не могут самостоятельно и испытывают потребность в помощи со стороны врача.

К психоэмоциональным факторам риска относили тревогу, депрессию и тревожно-депрессивный синдром (ТДС), который оценивали с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) [17]. Также изучена 12-месячная динамика факторов риска ССЗ в зависимости от исходного наличия или отсутствия ТДС.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета программ SPSS.

Ассоциация психоэмоциональных факторов риска с моделями профилактического поведения. Представлены результаты анализа выраженности психоэмоциональных факторов риска при разных моделях профилактического поведения в отношении коррекции избыточной массы тела, увеличения физической активности и коррекции стресса (табл. 1).

Выявлена четкая достоверная ассоциация выраженности тревожных и депрессивных расстройств с готовностью к коррекции таких факторов риска, как избыточная масса тела, низкая физическая активность и стресс. Так, распространенность ТДС у нежелающих корригировать избыточную массу тела составила всего 8,5%, а среди работников, которые были готовы к коррекции, но считали, что смогут сделать это самостоятельно, и среди тех, кто осознавал необходимость помощи специалистов, – 18,6 и 29,1% соответственно (р<0,05). Безусловно, установить причинно-следственные связи по данным одномоментного обследования невозможно, но можно предположить, что увеличение выраженности психоэмоциональных расстройств могло быть обусловлено наличием избыточной массы тела/ожирения; в то же время расстройства не стали препятствием для формирования активной модели профилактического поведения в отношении снижения избыточной массы тела, а наоборот, способствовали формированию готовности к коррекции имеющихся факторов риска.

Ассоциация моделей профилактического поведения с принятием решения об участии в профилактической программе. На профилактическое вмешательство согласились 111 (23,7%) сотрудников НИИ, контрольную группу, сформированную методом «случай—контроль», составили 110 человек. Представлено распределение участников групп вмешательства и контроля в зависимости от исходной модели профилактического поведения по трем указанным факторам риска (табл. 2).

Можно предположить, что в условиях реализации профилактического вмешательства непосредственно на рабочем месте модель профилактического поведения имеет меньшее значение, чем в других условиях, так как участие в программе не требует от работников значительных усилий (вмешательство проводилось непосредственно на рабочем месте в согласованное с руководством время в течение рабочего дня). Даже при отсутствии готовности к коррекции факторов риска работники могли прийти на групповые занятия по разным причинам: из любопытства, за компанию и т.д. Важно отметить, что группы вмешательства и контроля не различались по уровню готовности к коррекции факторов риска, следовательно, этот фактор не мог обусловить различия динамики показателей в изучаемых группах, полученной при анализе.

Ассоциация исходного уровня психоэмоциональных факторов риска с эффективностью профилактического вмешательства. Проведен анализ динамики факторов риска ССЗ и суммарного риска в зависимости от наличия у работников ТДС. Важно отметить, что работники с наличием и без ТДС исходно достоверно не различались ни по возрасту, ни по исходной выраженности других факторов риска. Представлена динамика систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления в течение 12 мес наблюдения (рис. 2).

В группе вмешательства у лиц без ТДС достигнуто достоверное снижение как САД, так и ДАД на 10,9 и 12,9% соответственно (р<0,05), у лиц с ТДС снижение АД оказалось недостоверным. В группе контроля не выявлено достоверной динамики АД как в целом, так и в зависимости от наличия или отсутствия ТДС.

Что касается избыточной массы тела, то достоверного снижения в обеих группах не получено при наличии или отсутствии ТДС.

Представлена динамика суммарного риска по шкале SCORE в зависимости от наличия ТДС исходно в группах вмешательства и контроля (рис. 3).

В группе вмешательства достоверной динамики уровня риска по шкале SCORE не выявлено, однако у лиц без ТДС обнаружена тенденция к снижению риска (на 30,3%), у лиц с ТДС уровень риска не изменился. В группе контроля у лиц с ТДС уровень риска также не изменился, в то время как у лиц без ТДС имел тенденцию к увеличению на 16,7%.

Таким образом, наличие ТДС оказалось в определенной степени барьером для более результативного снижения АД и соответственно суммарного сердечно-сосудистого риска.

В некоторых исследованиях [11] показано, что психосоциальные факторы являлись предикторами эффективности профилактических вмешательств. Так, в исследовании по коррекции избыточной массы тела [12] психоэмоциональные факторы оказались предикторами снижения потребления жира. В другом исследовании [18] предикторами достижения положительного эффекта в 6-летнем профилактическом исследовании оказались возраст, высокое АД, повышенный холестерин, активное пользование СМИ. Во всех подобных исследованиях делается заключение о необходимости дифференцированного подхода при оценке предикторов результативности профилактических вмешательств [19].

Выявление категорий лиц, у которых участие в профилактических программах приводит к существенному положительному эффекту, а также выявление барьеров для реализации профилактического вмешательства с их последующей коррекцией позволит рационально распределять и использовать ресурсы программы. Оценка поведенческих предикторов эффективности профилактических программ должна быть включена в комплекс первичных обследований, так как это позволит точнее формировать целевые группы и разрабатывать дифференцированные вмешательства.

Психоэмоциональные факторы, стимулировавшие формирование готовности к коррекции факторов риска, в то же время могут быть барьером для эффективной коррекции поведенческих факторов риска и связанных с этим повышенного АД, избыточной массы тела и др. Проведенное исследование продемонстрировало важность комплексного подхода и многофакторного профилактического вмешательства по коррекции факторов риска, включая психоэмоциональные, как в рамках повседневной практики врача-терапевта, так и в структурах медицинской профилактики — центрах, кабинетах/отделениях медицинской профилактики, центрах здоровья. В ряде случаев рационально предусмотреть этапность в алгоритме коррекции поведенческих факторов риска, сделав на первом этапе акцент на коррекции психоэмоциональных расстройств. После этого возможно более результативное снижение ряда поведенческих факторов риска неинфекционных заболеваний, особенно сердечно-сосудистых.