В последнее десятилетие основное внимание европейского и российского здравоохранения направлено на усиление профилактики неинфекционных заболеваний (НИЗ) населения [1, 2]. Обсуждая план действий для осуществления Глобальной стратегии по профилактике и борьбе с НИЗ, Европейское региональное бюро ВОЗ назвало первоочередным направлением объединенных усилий «Развитие программ укрепления здоровья и профилактики болезней на уровне всего населения» [3]. Этим же вопросам была посвящена Первая глобальная конференция на уровне министров по профилактике и борьбе с неинфекционными заболеваниями, которая проходила в Москве 28—29 апреля 2011 г. и закрепила соответствующие намерения российского здравоохранения в Московской декларации по профилактике и борьбе с НИЗ [4]. Национальные клинические рекомендации 2011 г. под редакцией Р.Г. Оганова дали подробные методические направляющие в области профилактики НИЗ и их факторов риска [5].

Серьезным препятствием развития медицинской профилактики является дефицит подготовленных медицинских специалистов в этой области. Хотя специальность «медицинская профилактика» отсутствует в номенклатуре медицинских специальностей, в России врач сталкивается с вопросами профилактики на протяжении всей своей профессиональной деятельности. Первоначально знания по этим вопросам студенты получают в вузе при освоении практически всех медицинских дисциплин. Профилактика не преподается как самостоятельный предмет, но является обязательной частью каждого из учебных курсов кардиологии, гастроэнтерологии, онкологии, ортопедии и др. Обязательное (но достаточное ли?) внимание уделяется этому разделу медицины и при прохождении курсов повышения квалификации врачей. Традиционно акцент во всех образовательных программах делается на индивидуальное воздействие на пациента во время его визита к врачу. Потребность усиления профилактической работы предполагает переход лечебно-профилактических учреждений на работу не только с обратившимся за помощью пациентом, но и с населением подведомственной территории и проведение программ первичной профилактики НИЗ. Такая задача предполагает наличие у медицинского работника навыков и знаний в области не только профилактики заболеваний, но и организации и проведения профилактических программ, ориентированных на работу с популяцией, вовлечения партнеров из «немедицинского» сектора, таких как социальная защита, образование, физкультура и спорт, СМИ, различные федеральные, региональные и муниципальные структуры, ответственные за архитектурное планирование городов и поселков. Традиционно вся ответственность за здоровье населения возлагается на медицинские службы и самого пациента, но как показывает международный опыт, индивидуальные усилия людей, направленные на ведение здорового образа жизни, не могут в полной мере реализоваться без создания благоприятной физической, социальной и экономической среды.

Потребность в профилактических знаниях характерна для многих звеньев профилактического континуума: недостаток информации испытывают и население (объект воздействия), и врачи (исполнители воздействия). Российские Национальные клинические рекомендации пытаются восполнить этот недостаток, регулярно освещая вопросы профилактики различных заболеваний, включая профилактику НИЗ и их факторов риска [5]. Однако высокая потребность населения в получении профилактических знаний сохраняется. Это показано, например, в сплошном медико-социальном пилотном исследовании, проведенном на базе территориальной поликлиники СЗАО Москвы и городской поликлиники Центрального района Санкт-Петербурга [6]. По данным этого исследования, потребность в дополнительной информации о здоровье, факторах риска (ФР) и мерах по оздоровлению испытывали большинство респондентов: 83,5% женщин и 71,6% мужчин. Опрос врачей и среднего медицинского персонала первичного звена здравоохранения, проведенный Центром медицинской профилактики Ставрополя [7], также выявил дефицит знаний в области медицинской профилактики.

Насколько медицинские специалисты высшего звена — лица, принимающие решения в системе здравоохранения, обязанные по долгу службы курировать крупные медицинские мероприятия в подведомственном регионе (организаторы здравоохранения), знакомы с профилактикой и подготовлены к проведению соответствующих программ, какова их реальная потребность в получении информации по этим разделам знаний, в настоящее время остается неясным.

Цель настоящей работы — изучить потребность организаторов здравоохранения в обучении методам разработки, проведения и оценки результатов региональных программ первичной профилактики НИЗ.

Для сбора информации был избран метод анкетирования. Для опроса организаторов здравоохранения разработан специальный опросник (Приложение), включающий 18 вопросов, позволяющих определить наличие в субъекте РФ действующих или недавно завершенных программ профилактики НИЗ, наличие специалистов, подготовленных в области их планирования, реализации и оценки, а также конкретизировать востребованные знания в этой области. В данной работе анализируются ответы, касающиеся главным образом последнего направления — востребованности руководителями здравоохранения дополнительных знаний по организации и проведению программ профилактики НИЗ.

Опросник был предварительно отредактирован с учетом замечаний, сделанных пятью независимыми преподавателями ведущих образовательных медицинских учреждений, проведших его экспертную оценку: профессорами О.Ю. Кузнецовой, Е.В. Фроловой (Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, кафедра семейной медицины); проф. И.С. Петрухиным (кафедра общеврачебной практики и профилактической медицины Тверской государственной медицинской академии); проф. И.А. Мишкич (кафедра гигиенического воспитания, обучения и организации медицинской профилактики, декан факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, главный внештатный специалист по профилактической медицине Санкт-Петербурга); проф. И.В. Осиповой (кафедра факультетской терапии Алтайского государственного медицинского университета, главный внештатный специалист по профилактической медицине, Алтайский край).

Окончательный вариант Опросника был разослан всем главным внештатным специалистам по профилактической медицине департаментов/министерств здравоохранения (далее — организаторы здравоохранения), электронные адреса которых имелись в базе данных профильной комиссии Экспертного совета в сфере здравоохранения Минздравсоцразвития России по профилактической медицине. Действующими оказались электронные адреса организаторов здравоохранения 62 субъектов РФ из 8 федеральных округов (ФО), что составило 74,7% от 83 существующих в РФ территориальных образований.

Исследование проводилось на базе ФГБУ ГНИЦ профилактической медицины Минздравсоцразвития России в течение 2 мес (март—апрель 2011 г.). Результаты опроса были сведены в базу данных с помощью программы Excel.

Отклик на исследование и характеристика анкетируемого контингента. Заполненные Опросники были получены от 46 субъектов РФ. Отклик составил 74,2% от количества разосланных экземпляров, или 55,4% от существующих субъектов РФ. Наибольший отклик (100%) был получен из Северо-Западного, Уральского и Северо-Кавказского ФО, наименьший — из Южного, Дальневосточного и Северо-Кавказского ФО, соответственно 16,7, 22,2 и 28,5% от количества существующих в ФО субъектов РФ (табл. 1).

Таким образом, достигнутый отклик на проведенное исследование является достаточным для проведения анализа его результатов.

Анализ результатов опроса показал, что ²/₃ ответивших (77,3%, или 34 из 44 субъектов РФ, предоставивших информацию о должностях специалистов) являются главными специалистами по профилактической медицине субъекта РФ (11 человек) или директорами/заведующими профильных медицинских учреждений, включая кафедры в вузах (23). Эту группу ответивших отнесли условно к руководителям 1-го уровня. От руководителей 2-го уровня — заведующих отделениями, в том числе отделениями медицинской профилактики, заместителей директора/руководителя медицинских учреждений — поступило 8 откликов, от заведующих организационно-методическим отделом или рядовых врачей — 2 отклика. При этом почти 70% из числа указавших профессиональную специализацию имели предварительную подготовку в области профилактики и общественного здоровья (специализация «Организация здравоохранения и общественное здоровье» или «Медико-профилактическое дело, гигиена, санитария, эпидемиология»).

Существующие программы профилактики основных НИЗ и ФР в субъектах РФ, степень их развития, по мнению организаторов здравоохранения. Анализ результатов анкетирования показал, что большинство субъектов РФ (от 17 до 39 из 46 опрошенных) реализуют программы профилактики как основных НИЗ, так и основных их ФР, при этом чаще регионы озабочены профилактикой сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и сахарного диабета (35—39 субъектов), несколько хуже обстоит ситуация с профилактикой бронхолегочных заболеваний — эти программы реализуют всего 17 субъектов РФ.

Создавая самостоятельную программу профилактики ФР, большинство субъектов РФ направляют свои силы на борьбу с артериальной гипертонией (АГ; 30 регионов, или 65,2% от количества ответивших на вопросы), чрезмерным потреблением алкоголя (23 региона, 50%) и табакокурением (19 регионов, 41,3%). Реже создаются региональные программы профилактики гиподинамии (13 регионов, 28,3%), нерационального питания (11 регионов, 23,9%), отрицательного воздействия стресса (8 субъектов, 17,4%), ожирения (7 субъектов, 15,2%) и гиперхолестеринемии (6 региональных программ, или 13% от ответивших респондентов). Причем указанные приоритеты в выборе ФР сохраняются при реализации профилактических программ и на индивидуальном, и на популяционном уровнях воздействия. Сравнивая количество региональных программ профилактики одного из ФР и интегральных, предпочтение отдано организации последних: интегральные программы реализуются в 25 (54,2%) из 46 субъектов РФ, уступая лишь программе профилактики АГ.

Степень развития реализуемых программ (проработанность программы борьбы с конкретным ФР) в плане теории предмета, доходчивости изложения объекту воздействия (пациенту, группе людей) и эффективности воздействия респондентам предложили оценить по 10-балльной шкале: самая высокая оценка — 10 баллов, самая низкая — 1 балл. Предполагалось, что 0 баллов соответствует полному отсутствию в субъекте РФ работы по данному направлению.

На индивидуальном уровне наилучшее развитие получили, по мнению 51,4% организаторов здравоохранения, программы профилактики АГ, а по мнению 33,3% — программы профилактики гиперхолестеринемии (8 баллов и более). Однако большинство программ (по курению, нерациональному питанию, низкой физической активности, отрицательному воздействию стресса, ожирению, интегральные программы) были оценены в интервале от 1 до 3 баллов (33,3—45,5% отвечавших) или 4—7 баллов (11,1—40,0% отвечавших). В число последних попали программы по борьбе с избыточным потреблением алкоголя и «другими» ФР. Обращает внимание, что приоритет в развитии программы независимо от объекта ее воздействия (пациент или население) отвечавшие отдали профилактике АГ. По их мнению, данная программа профилактики не только чаще реализуется в субъектах РФ, но при этом лучше других проработана/развита: 18 из 35 и 19 из 37 субъектов, реализующих эту программу на индивидуальном и популяционном уровнях соответственно, присвоили ей не менее 8 баллов.

Высокий интерес к программам профилактики АГ, вероятно, связан с большой распространенностью этого заболевания/ФР в стране, хорошо разработанной технологией медикаментозной профилактики и, как следствие, с большим вниманием к нему со стороны Правительства России — в стране с 2003 г. действуют, сменяя друг друга, две федеральные целевые программы: «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» (2003—2008 гг.) и «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями» (2007—2012 гг.), одной из подпрограмм которой является «Артериальная гипертония».

Кадровый потенциал в области планирования, реализации и оценки профилактических программ. Проведенный опрос выявил проблемы в кадровом составе специалистов, ориентированных на проведение и оценку профилактических программ. На вопрос «Достаточно ли в регионеспециалистов по планированию, реализации и оценке профилактических программ?» 78,3% опрошенных ответили отрицательно, 15,2% затруднились с ответом. При этом большая часть респондентов (67,4%) проходила тематическое усовершенствование по профилактике НИЗ. Однако при ответе на вопрос «Включал ли пройденный образовательный курс вопросы разработки, реализации и оценки региональных программ профилактики НИЗ?» мнения обученных специалистов разделились почти поровну: 48,4% ответили утвердительно, 51,6% — отрицательно.

Потребность организаторов здравоохранения в информации по отдельным областям знания в рамках профилактики НИЗ. Опросник, предложенный организаторам здравоохранения, содержал вопрос: «Является ли для Вас необходимым получение знаний о научно обоснованнойразработке и методах оценки программ профилактики НИЗ по следующим темам: оценка ситуации и потребностей; политика/стратегия; нормативно-правовая база; маркетинг; организация и проведение профилактических программ; мониторинг ФР НИЗ; оценка эффективности проводимыхпрограмм?».

Потребность в знаниях по указанным темам среди субъектов РФ очень высока (табл. 2):

О заинтересованности в дополнительных знаниях по разработке, организации, проведению программ профилактики ФР НИЗ с привязкой к особенностям своего региона судили по ответу респондентов на следующий вопрос: «Какие темы в области разработки и реализации программпервичной профилактики НИЗ для Вас наиболее приоритетны?». Приоритетность предложенных курсов профилактики ФР НИЗ, данная региональными организаторами здравоохранения, получила оценку от 8,2±2,2 до 9,4±1,6 балла (табл. 3).

Таким образом, выявлена высокая потребность в следующих курсах, посвященных ФР: «Профилактика отрицательного воздействия стресса на человека», «Профилактика курения» и «Интегральные программы профилактики нескольких ФР НИЗ», а также «Здоровое питание» и «Профилактика АГ». Прослеживается закономерность: респонденты среди наиболее востребованных знаний по профилактике ФР указали те программы по профилактике, которые им уже приходилось организовывать и проводить. Так, среди реализуемых в субъекте РФ программ независимо от индивидуального или популяционного уровня воздействия были указаны программы профилактики АГ, избыточного потребления алкоголя, отказа от табакокурения и интегральные программы.

При создании профилактических программ, выбирая направление воздействия, нельзя не считаться с востребованностью знаний самим объектом воздействия, например населением. По данным И.Н. Шатерниковой и соавт. [6], независимо от половой принадлежности в качестве собственных приоритетов для изменения образа жизни и улучшения здоровья была указана информация о рациональном питании, стрессе, физической активности. При ранжировании ответов на вопрос, что хотелось бы изменить в образе жизни для сохранения и улучшения здоровья, на первое место было поставлено улучшение качества и ассортимент продуктов питания (56,1%), на второе — повышение физической активности (54,0%), на третье — научиться снимать стресс (46,7%), на четвертое — контроль за массой тела (36,9%), и только на пятое и шестое место — контроль за уровнем АД (29,6%) и отказ от курения (17,9%). Снизить потребление алкогольных напитков хотели только 8,1%. Не считали нужным что-либо предпринимать в этом случае 8,6% отвечавших из 406 жителей обеих столиц России.

Потребность в получении дополнительных знаний по профилактике ФР имеется и у медицинских работников первичного звена здравоохранения. Опрос 1700 медицинских работников Ставрополя, проведенный К.Р. Амлаевым и В.Н. Муравьевой [7], выявил дефицит знаний о ФР, таких как неправильное питание и гиподинамия, при этом самым «проработанным» ФР, как и ожидалось, оказалась АГ.

Очевидно, что потребность организаторов здравоохранения в области профилактики ФР НИЗ несколько отличается от приоритетов в этой области населения и работников первичного здравоохранения. Вероятно, это связано с отличием уровней приложения востребованных знаний: практикующий врач и пациент заинтересованы прежде всего в проведении индивидуальной профилактики и выбирают в первую очередь те поведенческие ФР, которые проще для устранения (неправильное питание, низкая физическая активность); лицо, принимающее решение, решает задачи более крупного масштаба, пытаясь сохранить здоровье популяции подведомственного ему региона, и выбирает для борьбы наиболее опасные и/или широко распространенные ФР.

1. Более половины субъектов РФ реализуют программы профилактики как основных НИЗ, так и их основных ФР. Однако степень развития большинства программ в регионах по субъективной оценке организаторов здравоохранения могла бы быть лучше: 1—3 или 4—7 баллов из 10 возможных. Высокие оценки (8 баллов и более) получили на индивидуальном уровне воздействия лишь программы профилактики АГ и гиперхолестеринемии, на популяционном уровне — АГ, избыточного потребления алкоголя, интегральные программы и профилактики «других» ФР.

2. Анализ кадрового потенциала выявил отсутствие в субъектах РФ достаточного количества подготовленных специалистов, владеющих знаниями и навыками успешного планирования, реализации программ первичной профилактики НИЗ и грамотной оценки их результатов: 78,3% опрошенных на вопрос «Достаточно ли в регионе специалистов по планированию, реализации и оценке профилактических программ?» ответили отрицательно, 15,2% затруднялись с ответом.

3. Тематическое усовершенствование по профилактике НИЗ проходила большая часть организаторов здравоохранения (67,4%). Однако 51,6% образовательных курсов не включали вопросы разработки, реализации и оценки региональных программ профилактики НИЗ.

4. Потребность региональных организаторов здравоохранения в знаниях по различным аспектам работы с профилактическими программами очень высока и оценена в среднем от 8,4±2,4 до 9,5±1,2 балла из 10 возможных.

5. Востребованность знаний по первичной профилактике НИЗ организаторы регионального здравоохранения оценили также очень высоко: в среднем от 8,2±2,2 до 9,4±1,6 балла из 10 возможных. Причем максимальную оценку в 10 баллов большая часть респондентов (50—78,3%) отдала 8 из 9 предложенных курсов по профилактике ФР.

6. Приоритетными образовательными курсами по линии профилактики ФР для организаторов здравоохранения являются «Профилактика курения» и «Интегральные программы профилактики нескольких факторов риска НИЗ» (9,4±1,6 балла), «Здоровое питание» (9,2±1,5 балла) и «Профилактика АГ» (9,1±1,6 балла), а также «Профилактика отрицательного воздействия стресса на человека» (8,2±2,2 балла).

7. Наибольший интерес по линии организации профилактических программ вызвали лекции «Оценка эффективности проводимых программ» (89,1% респондентов) и «Организация и проведение профилактических программ» (80,4%), а также «Мониторинг ФР НИЗ» (78,3%) и «Нормативно-правовая база проведения профилактических мероприятий» (73,9%).

Таким образом, проведенное исследование позволило конкретизировать потребность организаторов здравоохранения в обучении как профилактике ФР, так и организации программ первичной профилактики НИЗ. Его результаты позволят усовершенствовать процесс создания образовательных курсов, сделать их более содержательными, оптимальными и востребованными. Образовательные курсы, составленные строго по запросам слушателей, привлекут большую аудиторию и тем самым будут способствовать продвижению профилактического мышления на все уровни системы здравоохранения.