Начиная с 2003 г. в нашей стране наметилась отчетливая положительная динамика снижения смертности, что является следствием социально-экономической стабилизации и в немалой степени результатом реализации комплекса мер в рамках Национального проекта «Здоровье» (в том числе мероприятий по снижению смертности от острых нарушений мозгового кровообращения и острого коронарного синдрома, а также формированию здорового образа жизни у населения).

Кроме того, следует отметить бесспорный эффект подпрограммы «Артериальная гипертония» в рамках Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями». По данным эпидемиологического мониторинга артериальной гипертонии, снижение показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) произошло на фоне снижения распространенности двух из трех основных ее факторов риска [1]. Уменьшилось число женщин и мужчин, имеющих выраженное повышение артериального давления (АД) (более 160/95 мм рт.ст.), наметилась тенденция к уменьшению числа лиц с уровнем АД более 140/90 95 мм рт.ст., снизился уровень холестерина крови (см. таблицу).

Роль различных факторов, повлиявших на снижение смертности в стране, была оценена с помощью IMPACT-анализа С.А. Шальновой и А.Д. Деевым (презентация на конгрессе ВНОК, октябрь 2011). За период с 2003 по 2006 г. произошло снижение смертности от ССЗ на 59,6% за счет уменьшения степени выраженности факторов риска и только на 29,4% за счет лечебных мероприятий (11% причин, влияющих на снижение, не объяснимы). Как отмечают авторы, среди факторов риска наибольшее влияние на уменьшение уровня смертности в стране оказали снижение популяционного давления (47,6%), изменение профиля курения (25,2%), снижение популяционного уровня холестерина (14,8%) и распространенности ожирения (15,8%).

В настоящее время благодаря значительной активизации профилактических мер сложилась благоприятная ситуация для закрепления и продолжения положительных тенденций в снижении уровня смертности от неинфекционных заболеваний (НИЗ) и в первую очередь от ССЗ. Это обусловлено принципиальным изменением отношения со стороны органов исполнительной и законодательной власти федерального уровня к профилактике НИЗ. В апреле 2011 г. состоялась Первая глобальная министерская конференция по здоровому образу жизни и неинфекционным заболеваниям, по итогам работы которой была принята Московская декларация. В работе конференции приняли участие министры здравоохранения более 80 стран мира. В декларации, подготовленной при активном участии Российской делегации, отмечается, что профилактика и контроль НИЗ требуют регулирования и реализации широкого ряда многоуровневых и межсекторальных (межведомственных) мер, направленных на весь спектр детерминант НИЗ с целью создания необходимых условий для ведения здорового образа жизни. Это не только продвижение здорового образа жизни, но и обеспечение условий для его реализации посредством соответствующего законодательного, политического и экономического обеспечения, а также создания системы медицинских мер профилактики и выявления заболеваний на самой ранней стадии. В принятом документе отмечается, что эффективная профилактика и контроль НИЗ требуют согласованных действий правительства на всех уровнях (национальном, субнациональном и местном) в ряде секторов, таких как система здравоохранения, образование, энергетика, сельское хозяйство, спорт, транспорт и градостроительство, экология, труд, промышленность и торговля, финансы и экономическое развитие.

Особо следует отметить принятие 22 ноября 2011 г. Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», который создал реальную нормативную базу для организации широкомасштабных мер профилактики НИЗ в стране.

Вместе с тем, несмотря на появление положительной тенденции снижения смертности и принципиальное изменение отношения органов исполнительной и законодательной власти федерального уровня к профилактике НИЗ, успокаиваться нельзя по целому ряду причин. Уровень смертности в стране по-прежнему остается очень высоким. Роль профилактики НИЗ в решении демографических проблем пока еще осознается представителями исполнительной и законодательной власти на региональном уровне не в полной мере. Врачи, работающие как в первичном звене здравоохранения, так и в стационарах, не уделяют должного внимания профилактике НИЗ. Система профилактики НИЗ в стране отсутствует. Накопленный профессионалами в области профилактики НИЗ опыт подготовки реализации программ профилактики имеет свои ограничения (демонстрационные цели проектов, их некомплексный и непродолжительный характер, недостаточность практики взаимодействия с органами исполнительной и особенно законодательной власти).

Коллектив научных сотрудников ГНИЦ профилактической медицины (А.А. Александров, С.А. Бойцов, Е.В. Бочкарева, М.Г. Гамбарян, И.С. Глазунов, Р.А. Еганян, П.В. Ипатов, А.М. Калинина, Р.М. Линчак, М.В. Лопатина, Г.Я. Масленникова, Р.Г. Оганов, Р.А. Потемкина) при поддержке и активном участии Правительства одного из субъектов Российской Федерации разработали проект программы комплексной профилактики НИЗ на пятилетний срок в регионе. В статье приведена программа и некоторые особенности процесса ее подготовки, которые могут оказаться полезными коллегам из других субъектов Российской Федерации.

Программы по комплексной профилактике НИЗ — основной способ организации практических действий. Ответственные за их разработку и реализацию.

Согласно Федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст. 30), профилактика НИЗ осуществляется на популяционном, групповом и индивидуальном уровнях органами государственной власти, местного самоуправления, работодателями, медицинскими, образовательными и физкультурно-спортивными организациями, общественными объединениями и является системой правовых, экономических и социальных мер, направленных на предупреждение возникновения, распространения и раннее выявление таких заболеваний, а также на снижение риска их развития, предупреждение и устранение отрицательного воздействия на здоровье факторов внутренней и внешней среды, формирование здорового образа жизни.

Данное определение профилактики НИЗ объединяет три самостоятельных направления действий по снижению смертности от НИЗ, определенных ВОЗ: health promotion (укрепление здоровья), disease prevention (предотвращение, или, дословно, –– профилактика болезней) и health protection (защита здоровья). Очевидно, что определение «health promotion», или «укрепление здоровья», соответствует активно используемому в нашей стране в последнее время понятию «формирование здорового образа жизни», а «disease prevention», или «предотвращение болезней», — комплексу мер, осуществляемых по профилактике НИЗ в рамках первичной медико-санитарной помощи.

В новом законе, как в предыдущем, профилактика заболеваний обозначена в качестве одного из приоритетных направлений, но при этом конкретно определены пути ее обеспечения:

— разработка и реализация программ формирования здорового образа жизни, в том числе программ снижения потребления алкоголя и табака, предупреждения и борьбы с немедицинским потреблением наркотических средств и психотропных веществ;

— осуществление санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;

— осуществление мероприятий по предупреждению и раннему выявлению заболеваний, в том числе предупреждению социально-значимых заболеваний и борьбе с ними;

— проведение профилактических и иных медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения в соответствии с законодательством Российской Федерации;

— осуществление мероприятий по сохранению жизни и здоровья граждан в процессе их обучения и трудовой деятельности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Особое место в этом перечне занимает разработка и реализация программ. Программно-целевой метод решения проблемы профилактики НИЗ как на федеральном уровне, так и на уровне субъектов Российской Федерации обусловлен необходимостью комплексного подхода, межведомственной (межсекторальной) и межрегиональной координации действий, применения системных управленческих решений, динамического контроля получаемых результатов.

Определенный опыт разработки и реализации региональных программ комплексной профилактики НИЗ в нашей стране уже накоплен (CINDI, ТАСИС). Эти программы были демонстрационными и краткосрочными, осуществлялись по инициативе и при поддержке различных международных организаций и в большинстве случаев без реального системного участия государственных органов исполнительной власти. Возможно, поэтому они не имели своего продолжения и не были в достаточной степени эффективны. По новому закону разработка и реализация программ формирования здорового образа жизни, реализация мер по профилактике заболеваний и санитарно-гигиеническому просвещению на федеральном уровне (ст. 14) относятся к полномочиям органов федеральной государственной власти в сфере здравоохранения, а на уровне регионов (ст. 16) — к полномочиям государственной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения. К полномочиям органов местного самоуправления в сфере здравоохранения (ст. 17) относится реализация на территории муниципального образования мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни в соответствии с законом субъекта РФ. Таким образом, в законе дается четкий ответ, кто должен разрабатывать программы и отвечать за их выполнение. Данные статьи закона являются основанием для привлечения к процессу разработки и реализации программ не только силы здравоохранения, но и другие ведомства, как требует того Московская декларация.

Оптимальным способом решения проблемы комплексной профилактики НИЗ является одновременное существование программ двух уровней — федеральной целевой программы, действующей одновременно на территории всей страны, и региональных целевых программ, осуществляемых на уровне субъекта РФ. Это, с одной стороны, позволяет обеспечить полномасштабность действий, а с другой — повысить их эффективность в тех субъектах РФ, где будут приняты региональные программы за счет включения и реализации их более детальных механизмов и объединения финансовых усилий. Последнее является для субъекта РФ весьма выгодным в плане снижения бремени затрат.

Консультативно-методическое, основанное на доказательной базе, сопровождение подготовки и реализации программ в регионах может осуществляться специалистами ГНИЦ профилактической медицины. Но, безусловно, основная практическая работа должна планироваться и осуществляться силами представителей органов власти и специалистов разного профиля субъекта РФ. Нельзя сказать, что профилактические меры в регионах ранее всегда разрабатывались и реализовывались при поддержке или по инициативе центра. Программы профилактики НИЗ имеются во многих субъектах РФ. При этом их анализ показывает, что наиболее эффективно система профилактических мер, в том числе и в плане подготовки и реализации программ, выстраивается в том случае, когда в органе управления здравоохранением субъекта РФ создано специальное подразделение, занимающееся вопросами профилактики НИЗ, причем курируемое одним из заместителей руководителя этого органа управления. Однако такая практика существует далеко не во всех регионах. Более того, до сих пор, к сожалению, остается актуальным вопрос правильного понимания руководством сути и необходимости профилактических мер. В частности, по-прежнему нередко подвергается сомнению поведенческая природа факторов риска НИЗ и сам принцип многофакторной профилактики, причем не только на уровне непрофессионалов в этой области из состава Правительства субъектов РФ, но даже и руководителей органов управления здравоохранением.

Кроме того, в ряде регионов имеет место достаточно формальный подход к формированию программ профилактики НИЗ. Их содержание может быть тщательно проработано, но при этом не обеспечено финансированием, одним из признаков чего является строка «текущее финансирование» в разделе «источник и сумма финансирования». Анализ эффективности программ профилактики НИЗ в регионах страны показал, что реальность выполнения тех или иных ее пунктов зависит от определения конкретной суммы на их осуществление.

Второй опорной структурой в процессе разработки и реализации программ в субъекте РФ должен быть центр медицинской профилактики (ЦМП). К сожалению, в настоящее время только в 58 регионах страны (73% от потребности) имеются ЦМП субъектного подчинения. При этом в большинстве случаев они имеют значительно сокращенный штат и крайне ограниченный бюджет. В ряде регионов ЦМП объединены с медицинскими информационно-аналитическими центрами или врачебно-физкультурными диспансерами, что, безусловно, негативно сказывается на эффективности их работы. Формирование кадров, включая руководителей ЦМП, нередко осуществляется по случайному принципу, специалисты не имеют достаточной профессиональной подготовки. Следствием этого является то, что подобные ЦМП понимают свою задачу сугубо как санитарно-гигиеническое просвещение населения, вместо того чтобы выполнять функции организатора и координатора профилактики НИЗ во всем субъекте РФ. Тем не менее, в некоторых регионах страны, например в Вологодской и Свердловской областях, имеется очень убедительный положительный опыт успешного функционирования ЦМП субъектного подчинения. Практика показывает, что во всех городах региона с населением более 200 тыс. человек также целесообразно создавать ЦМП, которые могут быть организованы, например на базе центров здоровья, а в городах с численностью населения менее 200 тыс. человек –– на базе отделений медицинской профилактики поликлиник.

Многофакторный механизм развития НИЗ (курение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, нерациональное питание, ожирение, низкая физическая активность) подразумевает комплексный характер программы. По этой причине программу можно разделить на подпрограммы, решающие задачи по профилактике и снижению отдельных факторов риска. Содержание указанных подпрограмм целесообразно формировать в соответствии с существующими методическими рекомендациями и публикациями. Приведенный ниже материал («скелет» программы) в значительной мере является результатом реализации этих методических рекомендаций и, по сути, укрупненным планом действий. При этом предлагаемые мероприятия изложены с учетом возможных «пересечений» отдельных пунктов различных разделов программы, а также возможностей реального взаимодействия ответственных исполнителей.

Алгоритм разработки программ должен соответствовать «Порядку разработки и реализации федеральных целевых программ», утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 26 июня 1995 г. №594, или аналогичному нормативно-правовому акту, принятому в большинстве субъектов РФ.

Целью программы комплексной профилактики НИЗ, реализуемой как на федеральном, так и на региональном уровнях, должно являться увеличение продолжительности жизни населения за счет снижения преждевременной смертности от НИЗ (в первую очередь от ССЗ) в течение ближайших 5 лет. Хотя, как показывает опыт других стран, очевидный результат может быть достигнут по истечении 10 лет.

Если говорить о разработке программы на уровне субъекта РФ, то для ее реализации целесообразно выделить решение трех задач. Ближайшей задачей программы (1—2 года) должно стать увеличение уровня информированности населения и медицинских работников о факторах риска НИЗ, здоровом образе жизни и способах устранения факторов риска, а также, что очень важно, создание условий для формирования здорового образа жизни. Кроме того, в этот период необходимо проводить мероприятия по совершенствованию системы профилактики НИЗ в рамках первичной медико-санитарной помощи и в крупных организованных трудовых коллективах субъекта РФ. Среднесрочная задача программы (2—3 года) заключается в снижении распространенности поведенческих факторов риска НИЗ (курения, нерационального питания, низкой физической активности, злоупотребления алкоголем) среди населения субъекта РФ. Долгосрочной задачей программы (5—10 лет) является снижение преждевременной смертности населения субъекта РФ от НИЗ (в первую очередь от ССЗ).

Отдельные подпрограммы могут быть функционально объединены в три блока. Первый блок –– подпрограммы, объединяющие мероприятия по формированию здорового образа жизни, второй блок –– подпрограммы совершенствования мер медицинской профилактики НИЗ и третий блок –– мероприятия по планированию и управлению программой, контролю ее эффективности.

Блок мероприятий по формированию здорового образа жизни. В блок мероприятий по формированию здорового образа жизни целесообразно включить следующие подпрограммы, включающие комплексные меры:

— по ограничению потребления табака;

— оптимизации питания;

— повышению уровня физической активности;

— профилактике алкоголизма и наркомании;

— профилактике вредных привычек и формированию здорового образа жизни, оптимизации питания среди детей и подростков.

Эти подпрограммы могут быть успешно выполнены только в случае их нормативно-правового и финансового обеспечения на уровне субъекта РФ. При этом поиск правовых решений в целом ряде ситуаций, требующих каких-либо ограничительных или регулирующих мер, нуждается в активном, зачастую творческом подходе со стороны юристов и участников разработки подпрограмм. Основным содержанием подпрограмм являются:

— непрерывная информационно-коммуникационная кампания по формированию здорового образа жизни, включая сокращение потребления табака, алкоголя и наркотических средств;

— создание структур и подготовка кадров для обеспечения помощи в профилактике поведенческих факторов риска;

— обеспечение условий для формирования здорового образа жизни.

Последний пункт очень важен, поскольку человека мало убедить в необходимости вести здоровый образ жизни. Если у него, например не будет возможности получить адекватную помощь по отказу от курения или не будет возможности приобретать продукты здорового питания, то малоэффективными будут все усилия, включая информационно-коммуникационную кампанию.

Комплексные меры по ограничению потребления табака, оптимизации питания и физической активности должны обязательно предусматривать совершенствование системы подготовки кадров для обеспечения помощи в профилактике и коррекции этих факторов риска среди населения, что в значительной мере должно быть реализовано в рамках подпрограммы по совершенствованию мер профилактики НИЗ в системе первичной медико-санитарной помощи.

Для профилактики курения и отказа от курения меры активного убеждения (через СМИ и персональное консультирование) и создание системы оказания соответствующей помощи могут быть достаточно эффективными. В то же время меры по предупреждению алкоголизма и борьба с ним помимо убеждения и специальных лечебных методов в большинстве случаев требуют решения дополнительного сложного комплекса вопросов законодательного, экономического и социального характера, которые должны быть предметом специальной программы. Аналогичным образом обстоят дела и с профилактикой наркомании.

Результаты подпрограммы по профилактике вредных привычек, формированию здорового образа жизни среди детей и подростков, безусловно, в ближайшие 10 лет не повлияют на показатели смертности в регионе. Однако совершенно очевидно, что борьба с чрезвычайно ранним и широким распространением таких, считавшихся ранее сугубо «взрослыми», факторов риска, как курение, избыточная масса тела и недостаточная физическая активность, является важной мерой предупреждения смертности через 30—40 лет.

Основным содержанием подпрограммы профилактики вредных привычек, формирования здорового образа жизни и оптимизации питания среди детей и подростков являются следующие мероприятия:

— совершенствование законодательной базы для оптимизации питания в общеобразовательных учреждениях и торговли вблизи школьных учреждений;

— совершенствование законодательной базы для профилактики табакокурения и употребления алкоголя;

— повышение уровня информированности детей и подростков о вреде табакокурения и употребления алкоголя, а также нерационального питания;

— создание программ и информационных материалов для обучения педагогов, социальных работников, психологов, медицинских работников, работающих с детьми и подростками, по вопросам профилактики вредных привычек, рационализации питания и ведения здорового образа жизни;

— совершенствование системы подготовки кадров (родители, медицинские и социальные работники, педагоги, психологи) для обеспечения помощи в профилактике и отказе от вредных привычек, а также формирования навыков рационального питания среди детей и подростков.

Блок мероприятий медицинской профилактики НИЗ. Данный блок должен включать, как минимум, две подпрограммы:

— совершенствование профилактических мер в рамках системы первичной медико-санитарной помощи;

— профилактика НИЗ в организованных трудовых коллективах.

Важнейшим отправным элементом в совершенствовании мер профилактики в рамках первичной медико-санитарной помощи является укрепление ЦМП в субъекте РФ. Суть этого процесса заключается не только в приведении структуры, штатов и перечня оборудования ЦМП к требованиям нормативных документов, но и в обучении сотрудников современным принципам профилактики НИЗ, в том числе порядку разработки и реализации целевых профилактических программ. Обучение сотрудников ЦМП в настоящее время организовано на базе ГНИЦ профилактической медицины. ЦМП, выполняя функции методического центра, совместно с органом власти в области здравоохранения должен быть организатором работы по предупреждению НИЗ и на уровне всех структур системы первичной медико-санитарной помощи.

Вторым по значимости комплексом мер в системе первичной медико-санитарной помощи является создание во всех поликлиниках и амбулаториях субъекта РФ отделений (кабинетов) медицинской профилактики. В настоящее время, по данным отчетов и дополнительного анкетирования, отделения медицинской профилактики имеются только в 70% городских поликлиник. В остальных 25—30% поликлиник сформированы кабинеты медицинской профилактики, которые, как правило, выполняют функции кабинетов доврачебного осмотра. Специфика ситуации с отделениями медицинской профилактики заключается в том, что в них нет основных структурных подразделений –– кабинетов медицинской профилактики, и они представляют собой несколько совмещенных кабинетов специалистов узкого профиля для проведения диспансеризации.

Не снижая значимость диспансеризации, следует иметь в виду, что кабинеты медицинской профилактики в составе этих отделений или как отдельные структуры должны выявлять факторы риска развития НИЗ и оценивать суммарный сердечно-сосудистый риск в ближайшие 10 лет по шкале SCORE, а еще лучше по шкале ОРИСКОН, дающей также оценку вероятности развития и онкологических летальных заболеваний. Эти действия должны выполняться в отношении большинства людей старше 35 лет, обратившихся в поликлинику в текущем году по любому поводу. Такой способ организации работы будет возможен, если специалист любого профиля согласно своим функциональным обязанностям будет рекомендовать пациентам посещение кабинета медицинской профилактики. Кроме того, направлять пациентов в кабинет медицинской профилактики должна регистратура.

Однако следует учитывать, что система SCORE имеет свои существенные ограничения в плане недооценки истинной величины риска, особенно у пациентов среднего возраста. Величина ошибки в плане недооценки риска у лиц в возрасте 40—60 лет может достигать 30%. Дело в том, что при проведении УЗИ сосудов в сонных артериях у лиц с низким и промежуточным риском по шкале SCORE атеросклеротическое поражение сонных артерий обнаруживается с весьма высокой частотой (около 60—70%). В результате выявления признаков атеросклероза у лиц с исходно низким и промежуточным риском истинный риск должен расцениваться как высокий, что потребует изменения тактики профилактики осложнений атеросклероза. Начавшаяся в 2010 г. модернизация материальной базы здравоохранения может существенно расширить диагностические возможности поликлиник благодаря оборудованию, которое позволит быстро и эффективно определять сердечно-сосудистый риск пациентов.

Другой важной задачей отделений/кабинетов медицинской профилактики является оказание квалифицированной помощи по коррекции факторов риска НИЗ, а именно: по отказу от курения, рациональному питанию, снижению массы тела, повышению уровня физической активности. При хорошо налаженной системе выявления факторов риска и мотивирования населения к их коррекции с высокой долей вероятности потребуется организация дополнительных кабинетов, специализирующихся на помощи по отказу от курения.

Очередной важной задачей отделений/кабинетов медицинской профилактики является пропаганда здорового образа жизни не только на индивидуальном (во время консультирования) и групповом (в рамках школ здоровья), но и на микропопуляционном (в зоне проживания прикрепленного к поликлинике населения) уровне. Очевидно, что выполнение всех этих задач может осуществляться только подготовленным специалистом, причем не обязательно, чтобы это был врач; с ними вполне может справиться фельдшер или медицинская сестра, особенно в сельской местности, где только каждая 30-я поликлиника (амбулатория) при районной или центральной районной больнице имеет кабинет медицинской профилактики.

Уже функционирующие и создаваемые центры здоровья помимо всех остальных задач также должны выполнять функции, реализуемые кабинетами медицинской профилактики. Однако следует признать, что большинство центров здоровья пока в недостаточной степени работают над выявлением факторов риска НИЗ и величины суммарного сердечно-сосудистого риска, а также далеко не в полной мере оказывают помощь по их коррекции. Кроме того, основными посетителями центров здоровья пока являются женщины, причем среднего и пожилого возраста. При этом прослеживается тенденция к уменьшению числа посетителей центров здоровья (ЦЗ). В значительной степени эти факты являются следствием недостаточной пропагандистской деятельности как ЦЗ (точнее медицинских организаций, на базе которых они функционируют), так и органов здравоохранения. Эти проблемы должны быть решены в первую очередь на организационном уровне, а также в процессе повышения квалификации сотрудников ЦЗ, проводимых по откорректированным учебным программам.

Помимо отделения/кабинета медицинской профилактики в поликлинике, безусловно, большая роль по профилактике НИЗ отводится участковым терапевтам, особенно в плане своевременного направления пациентов для оценки величины риска по шкалам SCORE и ОРИСКОН в кабинеты медицинской профилактики и помощи по снижению выявленного риска. Большим подспорьем в деле повышения квалификации врачей первичного звена в области профилактики НИЗ являются два важных документа, принятых в октябре 2011 г. на конгрессе ВНОК. Это национальные рекомендации «Кардиоваскулярная профилактика» [2] и «Эффективность и безопасность лекарственной терапии при первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний» [3], предназначенные для повышения уровня образования не только кардиологов, но и представителей всех других врачебных специальностей, и, главным образом, участковых терапевтов в плане факторной профилактики НИЗ.

Кроме того, рабочей группой профильной комиссии по медицинской профилактике подготовлен проект «Порядок проведения профилактических медицинских осмотров взрослого населения Российской Федерации», который в течение этого года должен вступить в действие. В соответствии с ним профилактический медицинский осмотр врачом-терапевтом, врачом общей (семейной) практики проводится в следующие возрастные периоды: в 35, 40, 44, 47, 50 лет, в последующие периоды –– 1 раз в 2 года, а также в любой другой возрастной период по личной инициативе гражданина, но не более 1 раза в год. Профилактический медицинский осмотр врачом-терапевтом включает методы исследования с достоверно доказанной высокой эффективностью раннего (своевременного) выявления социально значимых заболеваний, заболеваний, обусловливающих основную смертность населения, и основных факторов риска их развития (курение, повышение АД, избыточное потребление алкоголя, нездоровое питание, избыточная масса тела, недостаточная физическая активность, дислипидемия).

Диспансеризация населения, проводимая в СССР, в постсоветское время была подвергнута жесткой критике по причине низкой эффективности и высокой затратности (проведение среди всего населения страны — всеобщая диспансеризация), отсутствия задачи выделения факторов риска НИЗ, а также привлечения к осмотру граждан избыточного числа специалистов узкого профиля и в силу этого нередкой ее формализации и, в конечном итоге, дискредитации. Диспансеризация может стать существенно эффективнее, если ограничиться ее проведением лишь среди трудоспособной части населения старше 35 лет и отдельных категорий граждан (как это и определено нормативными документами в настоящее время), при этом нацелить ее на выявление факторов риска и заболеваний, в наибольшей степени влияющих на уровень смертности населения: сердечно-сосудистой и онкологической патологии, а также сахарного диабета. Очень важно, чтобы результатом диспансеризации было не только выявление факторов риска НИЗ и диагностика заболеваний, влияющих на продолжительность и качество жизни, но и организация коррекции факторов риска и лечения диагностированных заболеваний. Лица с выявленными факторами риска НИЗ (2-я группа) могут и должны быть направлены для их коррекции в ЦЗ и кабинеты/отделения медицинской профилактики поликлиник.

Основным структурным элементом системы предупреждения НИЗ в условиях сельской местности должны стать фельдшерско-акушерские пункты (ФАП), здравпункты и амбулатории сельских районных и участковых больниц. В нашей стране в деревнях и селах проживают около 27% населения, и в силу естественных причин первым звеном в системе первичной медико-санитарной помощи для них являются именно эти структуры. Поэтому не только каждый врач, но и каждый фельдшер и медицинская сестра, работающие в ФАП или здравпунктах, в качестве выполнения части своих функциональных обязанностей должны уметь определять: факторы риска НИЗ, величину суммарного сердечно-сосудистого риска, а также оказывать консультативную помощь по их коррекции. В случае выявления у пациентов высокого или очень высокого сердечно-сосудистого риска специалисты ФАП или здравпункта должны направлять их на консультацию к терапевту в поликлинику районной, центральной районной или областной (краевая, республиканская) больницы. Кроме того, сотрудники ФАП и здравпунктов должны пропагандировать здоровый образ жизни среди прикрепленного населения.

Безусловно, эффективность профилактики НИЗ в рамках первичной медико-санитарной помощи будет зависеть не только от качества работы по выявлению лиц с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском, но и от качества обследования и лечения лиц с уже диагностированными болезнями системы кровообращения, т.е. от качества вторичной профилактики (3-я стратегия в системе профилактики НИЗ). В первую очередь речь идет об артериальной гипертензии, доказанном атеросклерозе (ишемическая болезнь сердца, атеросклероз брахиоцефальных артерий с клиническими проявлениями, стенозирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, а также субклинический атеросклероз на фоне дислипидемии в сочетании с другими факторами риска), хронической сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий. Следует иметь в виду, что выявление и организация коррекции поведенческих факторов риска не только целесообразно, но и необходимо осуществлять и у больных, находящихся на лечении в стационарах.

Около 80% смертей от ССЗ в нашей стране происходит вне стационаров. В то же время в Финляндии более 60% от общего двукратного снижения смертности от ИБС произошло за счет снижения внегоспитальной смертности [4]. Поэтому очень большое значение имеет профилактика смертей вне стационаров. Большую роль в решении этой задачи играет обучение больных с ССЗ и пациентов с высоким риском правилам первой помощи при внезапной коронарной смерти, остром коронарном синдроме (сердечный приступ) и остром нарушении мозгового кровообращения с акцентированием внимания пациентов и их родственников на своевременность вызова скорой помощи.

Успешное решение многих из этих вопросов в значительной мере зависит от знания врачом (участковым терапевтом, кардиологом, неврологом) национальных рекомендаций по диагностике и лечению указанных видов патологии, строгому следованию их предписанию и умению убедить больного неукоснительно выполнять полученные рекомендации.

Второй подпрограммой в блоке мероприятий медицинской профилактики НИЗ должен быть комплекс мер по организации профилактики НИЗ в трудовых коллективах. Важным элементом советской системы здравоохранения была так называемая цеховая медицина, представленная медицинскими пунктами предприятий и учреждений. В 70—80-х годах. XX века в нашей стране были проведены исследования, показавшие высокую эффективность профилактики ар