Реформирование экономики России обусловило изменение форм собственности и трудовых отношений. Акционирование предприятий и производств, развитие малого, среднего бизнеса, частного предпринимательства сформировало новый тип взаимоотношений между работодателями и наемными работниками. Вместе с тем в стране отсутствует понимание того, что без устойчивого здоровья не может быть устойчивой экономики, хотя необходимость осознания этой взаимосвязи очевидна. Не созданы правовой и экономический механизмы, побуждающие работодателя принимать эффективные меры по обеспечению здоровых и безопасных условий труда, вследствие чего требования охраны труда и, прежде всего гигиены труда, на многих предприятиях не выполняются.
Вопросы охраны и укрепления здоровья работающего населения — одна из важнейших проблем медицины труда и здравоохранения. Проблема чрезвычайно многогранна и включает, кроме медицинских, социально-экономические, правовые и другие аспекты. Ведущее место в обширной системе лечебно-профилактических мероприятий, включающей новые технические и санитарно-гигиенические решения, занимает профилактика профессиональной и производственно обусловленной патологий, которую следует рассматривать как существенную интегральную характеристику здоровья работающих. Структура и уровни ее находятся в прямой зависимости от вредных и неблагоприятных факторов производственной среды и трудового процесса, адекватно отражая состояние производства. Наряду с этим профессиональная заболеваемость отражает и качество медицинского обслуживания [1—3].
В современных условиях развития новых экономических отношений, спада производства, растущей миграции населения выполнение задач по оказанию медицинской помощи работникам промышленности, транспорта, сельского хозяйства и сохранению их здоровья значительно усложнилось.
Анализ состояния здоровья работающих свидетельствует о его неблагополучии: сохраняется высокий уровень профессиональной заболеваемости, в том числе в ведущих отраслях промышленности.
Среди вновь выявляемых лиц с профессиональными заболеваниями около 25% составляют женщины. При первичной экспертизе в центрах профпатологии 20% вновь регистрируемых больных имеют два и более профессиональных заболевания. Отмечается рост показателя первичного выхода на инвалидность среди трудоспособного контингента. В последние годы каждый 5-й (20%) среди впервые признанных инвалидами утратил трудоспособность в возрасте моложе 45 лет (женщины) и 50 лет (мужчины) [3].
Профессиональные заболевания и производственный травматизм являются следствием неудовлетворительных условий труда. Из государственного доклада «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации» следует, что тенденция к ухудшению условий труда сохраняется почти во всех отраслях промышленности и сельского хозяйства, несмотря на общее сокращение объемов производства [4—8].
Неустойчивая работа промышленных предприятий, отсутствие у них финансовых средств и экономической заинтересованности работодателей (страхователей) привели к резкому снижению объемов работ по улучшению условий труда работающего населения (табл. 1).
Комплексные планы улучшения условий, охраны труда и санитарно-оздоровительных мероприятий выполняются лишь на 50—70%.
Проводимые органами надзора за условиями труда и радиационной безопасностью учреждений Роспотребнадзора РФ проверки выявляют низкий уровень санитарной и технологической дисциплины производства, неудовлетворительное знание санитарного законодательства руководителями предприятий малого бизнеса и частных предприятий.
Продолжается использование морально устаревших технологий, износ основных производственных средств, в том числе машин и оборудования на многих предприятиях составляет до 80%. Не осуществляется своевременная замена изношенного производственного оборудования и планово-предупредительные ремонты, сокращается потребление тепла и электроэнергии ниже необходимого уровня.
Значительная доля вновь выпускаемого оборудования не соответствует нормам и требованиям по охране труда. Количество работающих на оборудовании, не отвечающем требованиям безопасности, составляет свыше 100 тыс. человек. Все это создает предпосылки для формирования профессиональных заболеваний у работников [7, 8].
Вместе с тем уровень профессиональной заболеваемости не отражает истинной ситуации в отношении производственной среды, так как выявляемость профессиональной патологии неполная и происходит на поздних стадиях развития заболевания. Самарская область в этом отношении не исключение (табл. 2).
Неполное выявление больных с профессиональной патологией обусловлено несовершенством законодательства по охране труда, отсутствием правовых и экономических санкций за сокрытие случаев профессиональных заболеваний, а также невозможностью в большинстве случаев подтвердить профессиональный характер заболевания, имеющегося у работника, в центре профпатологии ввиду несовершенства нормативных правовых актов Роспотребнадзора РФ, недостатками организации и качества проведения профилактических осмотров работающих.
Показатель профессиональной заболеваемости в 2009 г. на территории Самарской области составил 1,77 на 10 тыс. работающих, профессиональных отравлений — 0,07, профессиональных заболеваний — 1,70. Анализ профессиональной заболеваемости по ее видам и формам показал, что хронические профессиональные заболевания составили 99,68% из числа подтвержденных страховых случаев, а острые профзаболевания — 0,93%. Среди профотравлений острые составили 3,24%, а хронические — 1,15%.
В целом по региону хронические профзаболевания и отравления составили 95,4%, а острые профзаболевания (профотравления) — 4,6%.
Наиболее высокие показатели профессиональной заболеваемости были зарегистрированы в угольной промышленности — 29,4, нефтедобывающей — 7,2, авиационном транспорте — 5,0, энергетическом машиностроении — 10,4, транспортном машиностроении — 7,2, станкостроительной и инструментальной промышленности — 5,8, транспортном и сельскохозяйственном машиностроении — 6,0, автомобильной промышленности — 4,8, строительно-дорожном машиностроении — 10,3, черной металлургии — 6,7, цветной металлургии — 8,2 [9].
Особое значение приобрела смертность трудоспособного населения. Основные ее причины — несчастные случаи, отравления, травмы и сердечно-сосудистые заболевания. Уровень смертности населения трудоспособного возраста в России от неестественных причин и сердечно-сосудистых заболеваний превышает соответствующие показатели в развитых странах в 2,5 и 4,5 раза соответственно. Следует особо отметить, что проблема смертности трудоспособного населения — это прежде всего вопросы преждевременности и предотвратимости, поскольку высокая интенсивность истощения жизнеспособности для этого возрастного периода не является естественной.
В структуре профессиональной патологии по органному и системному признаку на 2009 г. преобладали заболевания органов дыхания, органа слуха, опорно-двигательного аппарата. Доля заболеваний органов дыхания в данной структуре заболеваемости составила 59%; среди заболеваний дыхательной системы преобладают болезни группы профессиональных аллергозов, затем токсико-химической этиологии, пылевого генеза. По нашему мнению, такое распределение связано не столько с истинной картиной заболеваемости по этиологическому признаку, сколько с лучшей выявляемостью и первичной регистрацией хронической профпатологии у работников вредных производств именно профессиональных аллергозов. В первую очередь — с возможностью установить причинно-следственную связь между клинической картиной заболеваний конкретного больного и его условиями труда на рабочем месте независимо от класса этих условий, при наличии контакта с какими-либо профессиональными аллергенами (1—4 классов опасности) подтвердить при обследовании больного профессиональный характер заболевания.
Именно данное обстоятельство имеет непосредственное значение в отношении первичной выявляемости профессиональной заболеваемости в соответствии с гигиеническим регламентом Р 2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда», не позволяющим в большинстве случаев определить правильный класс условий труда и установить впоследствии профессиональный характер имеющегося у пострадавшего заболевания при первичном обращении последнего в специализированное медицинское учреждение центр профпатологии [10].
Нами достоверно установлено, что доля больных с общими заболеваниями легких, регистрируемых как общее заболевание, в десятки раз превышает страховые случаи профессиональных аллергозов. По нашему мнению, это обстоятельство в большинстве случаев связано не с тем, что у больного определенный фактор производства и трудового процесса не вызвал развития профзаболевания, а с невозможностью оценить сотрудниками Роспотребнадзора РФ действительный класс условий труда работника на его рабочем месте, так как данное обстоятельство находится в прямой зависимости от расчетов, указанных и регламентируемых в приведенном выше руководстве.
В связи с данным обстоятельством зачастую становится невозможным установить в практике профпатолога профессиональный характер заболевания при имеющейся клинической картине профпатологии у больного и одновременно с этим при наличии контакта с вредным производственным фактором, о котором указано в санитарно-гигиенической характеристике условий труда работника при подозрении у него профессионального заболевания (отравления, форма №362-1/у). Не представляется возможным оценить условия труда, хотя вещества химической и/или биологической природы, с которыми действительно был контакт на рабочем месте, могут быть отнесены по другим гигиеническим нормативным правовым актам к веществам 1—2 классов опасности (чрезвычайно опасные и опасные соответственно) [10].
Это обстоятельство приводит к невозможности не только подтвердить страховой случай заболевания у работника, но и аттестовать рабочие места, аккредитованными в установленном законом порядке организациями, оставляя аттестацию в большинстве случаев на усмотрение работодателя. Это делает аттестацию рабочих мест весьма условной, имеющей «заказной» характер. Она не позволяет в итоге выделить ведущий фактор производства, имеющий непосредственное отношение к развитию профессионального заболевания.
Важным фактором, способствующим снижению индекса здоровья работающих, является отказ от принципа преимущественного медицинского обслуживания промышленных рабочих. Это зачастую приводит к несвоевременному проведению на местах предварительных и периодических медицинских осмотров, снижению их качества, и, как результат, выявлению профессиональных заболеваний на поздних стадиях, развитию профессиональной инвалидности. Если к этому добавить низкий уровень или отсутствие медицинской профессиональной и социальной реабилитации больных с профпатологией, то шансов сохранить резервы трудоспособности у работающих практически не остается (табл. 3).
Следует также отметить негативное влияние на здоровье работающих резкого снижения уровня жизни подавляющего большинства населения региона; масштабного распространения пьянства, алкоголизма, наркомании; выраженного психоэмоционального стресса, связанного с массовой реальной и скрытой безработицей; снижения социальной защищенности трудящихся. И тогда на первое место выдвигаются основные социально-экономические факторы, свидетельствующие о том, что управление здоровьем населения не является приоритетным направлением в политике государства.
В настоящее время правомочен вывод о том, что полученные нами на основании ретроспективного эпидемиологического анализа статистических данных результаты достаточно информативны и перспективны для раннего выявления хронической профессионально обусловленной патологии органов дыхания и проведения соответствующих профилактических мероприятий на предприятиях региона.
Сложившаяся в Самарской области ситуация в отношении подтверждения страхового случая профессионального заболевания позволяет сделать обоснованное заключение о необходимости пересмотра критериев оценки класса условий труда при длительном (в течение рабочей смены) контакте работника с изученными нами профессиональными аллергенами в субпороговых концентрациях.
Как известно, здоровье — не только интегральный показатель качества жизни, но и один из решающих экономических факторов. Проведенная предварительная оценка экономических затрат, связанных с экспертизой и выплатой компенсаций за ущерб здоровью, показала, что на разных предприятиях размер их составляет от 7 до 88% от фонда оплаты труда.
Таким образом, медико-социальный и экономический ущерб от вредных и опасных условий труда, высокого уровня профессиональной и производственно обусловленной заболеваемости, несчастных случаев, стойких потерь трудоспособности определяет значимость одной из важнейших проблем медицины труда и здравоохранения — охраны и укрепления здоровья работающего населения.