Около 40 лет интенсивно занимаясь диагностикой и лечением бесплодия в семье, наблюдая за становлением и развитием в эти годы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), в частности ЭКО, и не будучи безразличным к решению проблемы бесплодного брака в нашей стране, хочется обратить Ваше внимание и поделиться кое-какими мыслями о существующих или возникающих недостатках, которые некоторым, достаточно молодым коллегам и организаторам здравоохранения могут сейчас показаться малозначимыми и брюзжанием человека, произошедшего из недр бывшего Советского Союза.
Несмотря на это и надеясь на совершенствование ЭКО в будущем, считаю небезынтересным, актуальным и пока еще не совсем запоздалым остановиться на этих нередко встречающихся недостатках, и, как представляется, далеко не единственных.
Репродуктология. Этот термин введен в отечественную медицину в начале 80-х годов прошлого века проф. И.А. Мануиловой, активно сотрудничавшей в то время со Всемирной организацией здравоохранения, и сегодня во многих лечебных учреждениях, практикующих лечение бесплодия, на двери врача можно обнаружить заманчивую табличку «репродуктолог». Она делает доктора для бесплодных пациентов как бы особенным, привлекательным, многообещающим.
Однако, даже очень дотошно исследуя в документах Минздрава России номенклатуру (перечень) врачебных специальностей, мы такого слова найти здесь пока не можем. Его нет в существующем перечне, как бы этого ни хотелось доктору, видящему себя в первых рядах важной, престижной и, что греха таить, довольно денежной специальности. А есть специальность «акушер-гинеколог». В чем же разница между ней и «репродуктологом»? А ни в чем. Разве что «репродуктолог» чаще проводит пункцию фолликулов в яичнике через свод влагалища под контролем УЗИ? Но акушер-гинеколог выполняет пункцию брюшной полости не хуже и не так уж редко, особенно в целях диагностики внематочной беременности, с чем «репродуктолог» почти не встречается. После небольшой тренировки акушер-гинеколог может пунктировать и фолликулы. Не различается также профессиональное образование акушера-гинеколога и «репродуктолога»: мединститут, анатомия и физиология человека, эндокринология, фармакология, акушерство и гинекология, не говоря уже конкретно о знании менструального цикла и его регуляции.
На наш взгляд, сейчас термин «репродуктология» отражает более широкое понятие, чем мы до сих пор привыкли думать и представлять. Он, по-видимому, подразумевает, помимо акушерства и гинекологии, и наличие достаточного знания эмбриологии, генетики, урологии, онкологии и, если хотите, даже психологии и юриспруденции.
Отсюда следует, что репродуктология может считаться новой, достаточно оригинальной наукой, такой же, как и все перечисленные дисциплины. Погранично располагаясь между ними, она их объединяет, направляя на путь достижения полноценной беременности.
Кстати, почему бы не назвать «репродуктологами» и эмбриологов, длительно и не без успеха работающих в нашей области, ведь они тоже стоят у истоков деторождения?! Можно услышать, с одной стороны: «Ну уж, нет! Ведь у них своя специальность!», а с другой: «Почему бы и нет, если они имеют полноценные знания в арсенале вышеназванных дисциплин?!». Но, наверное, сами эмбриологи вряд ли согласятся на это. Их профессия — биология, а не медицина.
Возникает еще один вопрос: «Может ли современный акушер-гинеколог претендовать на звание «репродуктолог»? Кажется, нет, потому что обычно он еще только акушер-гинеколог и его специальность пока что не соответствует желаемому, необходимому требованию.
Исходя из этого представляется, что практически почти всем врачам, занятым лечением бесплодия, пользоваться табличкой «репродуктолог» пока что преждевременно. Может быть позже, когда репродуктология займет среди научных дисциплин свое непростое достойное место, а эта специальность будет полностью ей соответствовать и станет узаконенной.
Всегда ли лечение бесплодия только с помощью ЭКО? Мы знаем, что применение ЭКО для лечения бесплодных пациентов не так уж редко сопровождается различными осложнениями: внутренним кровотечением, травмой органов малого таза, возникновением синдрома гиперстимуляции яичников, и совершенно согласны с Приказом Минздрава РФ №803н от 31 июля 2020 г., свидетельствующим, что показаниями к ЭКО являются «состояния, при которых эффективность лечения бесплодия при применении программы ЭКО выше, чем при применении других методов». Следовательно, имеются и состояния, при которых лечение бесплодия с помощью других общепринятых методов более эффективно, чем ЭКО. К таким состояниям, прежде всего, относится наиболее часто встречающийся у бесплодных пациенток синдром поликистозных яичников (СПКЯ).
До настоящего времени в учреждения, практикующие ЭКО, врачи продолжают направлять женщин с бесплодием, обусловленным этим синдромом, а мы же, сплошь да рядом ошибочно, сразу приглашаем таких пациенток для выполнения ЭКО. Но ведь известно еще с середины прошлого века, что бесплодие у больных с СПКЯ достаточно хорошо поддается лечению. Сначала его проводили с помощью клиновидной резекции яичников путем чревосечения, а затем лапароскопическим доступом (клиновидная резекция, термокаутеризация яичников и ее модификации) или с помощью кломифена цитрата, назначаемого перорально. Частота наступления беременности в таких случаях может быть существенно выше, чем после использования ЭКО — значительно более дорогого метода.
По всей вероятности, применение программы ЭКО у таких пациенток, если нет других причин инфертильности, следует зарезервировать только для больных с кломифен-резистентностью, которым по каким-то причинам нежелательно или противопоказано проведение лапароскопии. Во всех же остальных случаях при первичном обращении от применения ЭКО следует по возможности воздержаться, так как этот дорогостоящий метод, с одной стороны, по своей эффективности уступает общепринятым способам лечения, а с другой — у такого контингента больных может наблюдаться повышенная частота возникновения синдрома гиперстимуляции яичников — серьезного осложнения лечения с помощью ЭКО.
Нет сомнения, что, помимо СПКЯ, это касается и некоторых других состояний бесплодных пациентов, у которых лечение общепринятыми методами может оказаться более эффективным, чем применение ЭКО, например в результате искусственной инсеминации спермой супруга (или донора) у женщин с проходимыми маточными трубами при неустановленной причине инфертильности или при невыраженной патозооспермии.
По крайней мере, при наличии таких состояний, сопровождающихся бесплодием, всегда следует начинать лечение с применения общепринятых методов, оставляя ЭКО для пациенток, не получивших ожидаемый результат.
Проблемы, которые продолжают волновать нас, в последнее время сильно заинтересовали СМИ. Мы хорошо знаем, что детородная функция у женщин после 40—42 лет если и не затухает, то существенно снижается. Так уж устроена природа — репродуктивный возраст женщин ограничен, и что бы мы ни предпринимали, добиться физиологической беременности в таких случаях обычно невозможно или удается крайне редко. Конечно известно, что женщина может родить и в 50 лет, но это исключение, которое наблюдается у 1 из нескольких тысяч, и на него рассчитывать не приходится.
В то же время в программе ЭКО, часто использующейся для лечения бесплодия, существуют ситуации, требующие привлечения к деторождению донорских ооцитов, например при инфертильности женщины, обусловленной генетическими факторами, естественной менопаузой, недостаточностью яичников, состоянием после овариоэктомии и радио- или химиотерапии. С преодолением бесплодия в этих ситуациях мы довольно давно как-то справляемся, но нередко у таких пациенток, помимо донорских ооцитов, часто нужных для достижения беременности, возникает необходимость и в привлечении суррогатной матери для вынашивания и рождения генетически не родного ей ребенка.
Нашими законами не возбраняется использование для лечения бесплодия в семье и донорских ооцитов, и суррогатной матери, причем наряду с гражданами России без ограничения для пациентов из других стран. Обязательным условием для таких пациентов, согласно Приказу Минздрава РФ №107н от 30 августа 2012 г., является только генетическая близость (генетическое родство) переносимого в матку эмбриона с хотя бы одним из состоящих в браке супругов, подвергшихся лечению бесплодия с помощью ЭКО.
Конечно, понимаем, что благодаря существующим довольно либеральным положениям российского законодательства, помимо супружеских пар, нуждающихся в лечении бесплодия путем ЭКО, с использованием яйцеклеток донора и суррогатной матери, есть и пациенты, обычно иностранцы-мужчины с нетрадиционной ориентацией, не страдающие бесплодием, которые, обходя законы своих стран, запрещающие донацию яйцеклеток и суррогатное материнство, хотят это осуществить в России для сохранения возможности наследования своего состояния родившимся ребенком или по другой причине.
Мы относимся к геям и лесбиянкам довольно спокойно и сдержанно. Кто как может и хочет, тот так и живет! В этих случаях нас волнует и заботит только существующая возможность искалечить в моральном, психическом и физическом плане еще далеко несовершеннолетнего, родившегося с помощью ЭКО ребенка, сделав его себе подобным. Чего мы категорически не приемлем.
А как же одинокий мужчина, который далеко не всегда может быть отнесен к этому контингенту граждан? Ведь так же, как одинокая женщина, он, наверное, потерял любимого человека и не может или не имеет возможности найти себе подходящую пару. Да мало ли других причин одиночества?! Важно, что одинокие и женщина, и мужчина нуждаются в семье, стремятся к заботе о своих детях, а в дальнейшем — их заботе о себе.
Если у одинокой женщины, согласно существующим положениям, все в порядке с достижением ее репродуктивной функции, то что же делать мужчине? Приобрести яйцеклетку донора и заключить договор с суррогатной матерью? Но он, по негласно имеющемуся мнению, запрещающему прибегать к этому, сделать такого не может. Убедительного ответа на этот вопрос пока что нет, но мы с нетерпением его ждем.
Наблюдающаяся сейчас пандемия коронавирусной инфекции повлекла за собой невозможность вывоза за границу более 200 детей-иностранцев, родившихся в России у бесплодных супружеских пар после применения у них для лечения программы ЭКО с использованием ооцитов донора и суррогатной матери.
Это, конечно, эксклюзивный случай, но он привлек внимание сотрудников Следственного комитета РФ, которые, по пока непроверенным данным, обнаружили у некоторых пациентов отсутствие общепринятых брачных отношений. В таком случае родившийся младенец поступает не в семью, а принадлежит только одному, не страдающему бесплодием мужчине (генетическому отцу), что, конечно, в нашей стране недопустимо.
В лечебном процессе, направленном на достижение беременности в семье с помощью ЭКО, включающего применение яйцеклеток донора и суррогатной матери, принимали участие специалисты различных медицинских учреждений страны. Некоторые из них, возможно, причастные к наступлению таких случаев, были привлечены к ответственности. Это ставит нас в двоякое положение: с одной стороны, если репрессированные коллеги могут несправедливо являться заложниками возникшей ситуации, хочется засвидетельствовать им наше глубокое сочувствие, а с другой — если «лечение» не страдающего бесплодием здорового мужчины, не состоящего в браке, будет доказано — выразить им негодование, поскольку в этом случае, пусть даже без умысла, произошла дискредитация ЭКО — прекрасного метода лечения бесплодия — в глазах инфертильных пациентов и всех граждан России.
Будущее покажет истину. Но кто же должен решать эти вопросы? Наверное, конечно, мы при изначальном знакомстве с пациентами. Первым помощником в этом может служить документ о регистрации брака.
Как бы мы лично ни относились к законам, обязаны их соблюдать, а не создавать проблемы не только себе, но и своим законопослушным коллегам. Тем не менее не вызывает сомнения необходимость формирования адекватного, четкого и понятного законодательства в нашей области. Хотелось бы, чтобы законы в этой непростой ситуации формировались не чиновниками и представителями силовых структур, а специалистами и компетентными юристами.
Кроме того, разговоры о фактах продажи детей, родившихся после применения программы ЭКО, или медицинском использовании их органов, по нашему общему мнению, являются бредом, вымыслом и фантазией недалеких, безграмотных обывателей, стремящихся выделиться из общей массы себе подобных, подогреваемых средствами массовой информации, весьма плохо представляющими эти вопросы. Нельзя серьезно относиться к этой глупости.
Однако все вышесказанное заставляет нас, во-первых, максимально скрупулезно подходить к подбору бесплодных пациентов, направляемых на лечение с помощью ЭКО, особенно иностранцев, а во-вторых, что чрезвычайно важно для врачей и государства, еще раз постараться разъяснить соответствующим органам здравоохранения для их дальнейшей адекватной реакции физиологическую бесперспективность применения этого метода у инфертильных женщин в возрасте старше 42 лет. Наиболее часто это касается направления на лечение по линии ОМС, когда материальные средства, в таких случаях выделенные государством, применяются неэкономно и безосновательно, а следовательно, с успехом могут быть использованы для других, более молодых, нуждающихся в лечении бесплодия пациенток или в других областях медицины.
Культура, память и творчество. Кажется, что последние 3—4 десятилетия в нашей стране что-то изменилось в худшую сторону как в отношениях между врачами, так и между врачами и медсестрами.
Вспомните, кто уже не первой молодости, как вставала медсестра при приближении врача, как врач говорил «спасибо» всем участникам проведенной, даже небольшой операции или манипуляции, всем коллегам, включая медсестер и санитарок, как ссорились между собой врачи, добиваясь ассистенции на операции «хотя бы третьим». Да еще много такого, похожего, «вчерашнего» хочется вспомнить. Вы можете со мной не согласиться, но все это было точно проявлением нашей культуры, той культуры, которая возникла благодаря неуклонному труду и верности выбранной профессии наших великих предшественников.
А сейчас?! Где уважительное и субординарное отношение медсестры к врачу? Где это самое «спасибо» и стремление врачей как можно больше узнать и уметь? И, наконец, где все, что было создано до нас и может оставаться особенно дорогим? Почти ничего не осталось, разве что довольно подобострастное отношение к начальнику, директору и, что довольно редко — корифею. Мы сами виноваты, что до этого дошло. По-видимому, необходимо срочно воссоздать эти почти утраченные взаимопонимания между нами и, если уже не поздно, хотя бы таким образом сохранить ранее созданную медицинскую культуру, без которой продолжение нашей деятельности представляется для пациентов не очень эффективным, а для нас — весьма малорадостным и бесперспективным.
Сейчас почти никто не знает наших предшественников и их устремлений, а ведь именно они заложили фундамент сегодняшних знаний и умений — акушеров-гинекологов России прошлого и начала этого века: А.П. Губарева, В.В. Строганова, Л.С. Персиянинова, В.И. Кулакова. Недостаточно хорошо мы знаем и наших сегодняшних академиков, безусловно, способствующих развитию репродуктологии в стране: Г.М. Савельевой, Л.В. Адамян, Э.К. Айламазяна, В.И. Краснопольского, М.А. Курцера, а также пионеров и ветеранов ЭКО: англичан Роберта Эдвардса и Патрика Стептоу, австралийцев Карла Вуда, Алана Троунсона и Дэвида Гарднера, американки эмбриолога Люсинды Вик.
А Вы когда-нибудь читали уже забываемые «Учебник акушерства» Г.Г. Гентера или И.Ф. Жорданиа, «Гинекология» В.И. Бодяжиной с соавторами? Ведь там уже было написано почти все, что мы знаем сейчас, и даже больше.
Мы иногда даже не подозреваем, что это наши учителя, вообще почти забыли о них, но пользуемся их достижениями.
Конечно, в медицине нашей страны со временем все меняется: появляются новые препараты, совершенствуются методы исследования, внедряются в практику новые более эффективные операции. Эти замечательные изменения происходят и в области репродукции. Они возникли и базируются на основе нашей истории, а также стали возможны благодаря присутствию в обществе всеобъемлющего неуемного мирового прогресса. Мы же, к сожалению, часто не помним об этом, воспринимаем все как должное, живем только сегодняшним днем, не думая о будущем, которое останется и после нас, о наших последователях и потомках. Ведь наша культура и в памяти, и в надежде на это будущее! Так давайте помнить об этом и вспоминать о необходимости совершенствования и нашей специальности, и профессии.
С другой стороны, мы часто обижаемся, когда нас относят к сфере услуг. А что же мы делаем, чтобы нас считали творческой интеллигенцией России? Практически ничего! Кажется, что разве мы не творим в своем индивидуальном подходе к пациенту, выбирая для него наиболее подходящие варианты ВРТ, схемы стимуляции, характер обезболивания, дальнейшего обследования и лечения и т.п., основанные на нашем опыте, уме, мировоззрении, образовании и достижениях сегодняшней науки? Вряд ли сантехник или сапожник, тоже отнесенные к сфере услуг, способны на это.
Да, скорее всего, так, но все же имеется в виду творчество в работе, направленной на совершенствование уже имеющихся подходов к диагностике и лечению бесплодия с помощью ВРТ. Оно, к сожалению, пока что сдерживается предложенными определенными рамками и стандартами (вероятно, не без основания, связанного с опасением Минздрава возникновения из-за недостаточно обдуманных нами действий вредных пациентам состояний). Это не всегда может благоприятно сказываться на имидже страны и, ограничивая наш порыв еще улучшить ВРТ, редко дает возможность прибегать к творческому процессу в очень важной для нас работе.
Понимаем, что не всем предопределено увлекаться творчеством, большая часть из нас тяготеют к практической работе. Но ведь, чтобы продвигать вперед результаты нашей деятельности, необходимо постоянно систематизировать и анализировать полученные данные, а на основании этого сделать выводы об особенностях, важности и целесообразности проведенного исследования. Кто же должен этим заниматься? Наверное, мы сами, точнее, те из нас, кто для этого предназначен.
Представляется, что в творчестве и есть наука, ведущая к прогрессу, при соблюдении принципа «не навреди»! К сожалению, все мы таким творчеством занимаемся крайне редко, главным образом, помимо административного сдерживания, из-за стремления наших специалистов к «хорошей жизни», требующей дополнительных материальных затрат и времени, а так же из-за, как это ни печально, иногда присущей нам лени.
Исключения составляют лишь творческие работы, представляемые на конференциях РАРЧ, а также единичные исследования некоторых учреждений страны. Вероятно, с приходом более глубокого понимания этой проблемы существующая ситуация и сдвинется в нужную сторону. Этого бы очень хотелось.
P.S. Вот и почти все. Спасибо, что просмотрели. Может быть, и скорее всего, Вы со всем и не согласитесь, но так уж оно сегодня выглядит.