Современная концепция лечения при инфильтративных формах эндометриоза основывается на необходимости хирургического этапа и поддерживается большинством ученых, занимающихся данной проблемой, хотя первоочередность хирургического вмешательства и его объемы не являются бесспорными фактами [1]. Большинство хирургов [2, 3] солидарны в том, что при выборе объема оперативного вмешательства при распространенных формах эндометриоза следует по возможности придерживаться принципов реконструктивно-пластической органосохраняющей хирургии и прибегать к радикальным операциям только в тех случаях, когда исчерпаны все другие возможности.
Необходимо отметить, что понятие «инфильтративный эндометриоз» в официальной классификации, принятой в России, не введено [4]. К инфильтративному эндометриозу можно отнести эндометриоз ретроцервикальной локализации, поражение эндометриозом смежных органов (нижних отделов толстой кишки, мочевыводящих путей), клетчаточных пространств малого таза и тазового дна. Более точное определение инфильтративного эндометриоза дано C. Chapron и соавт. (2010) (поражение мышечных структур влагалища, мочевого пузыря или толстой кишки) и P. Koninckx и соавт. (2009) (глубина инвазии более 5 мм) [5—7].
Для оперативного лечения можно выделить следующие основные показания (и они схожи с данными наших иностранных коллег): хроническая тазовая боль, против которой бессильны консервативные методы; эндометриоидные кисты яичников; сдавление или поражение соседних органов, нарушающее их функцию, спаечный процесс; бесплодие. В своих многочисленных выступлениях акад. Л.В. Адамян подчеркивает, что оперативное лечение необходимо при эндометриоидных кистах любого размера, прежде всего с целью окончательной диагностики. При этом у пациенток с бесплодием допустима отсрочка операции по времени: до вмешательства им может понадобиться забор ооцитов.
Нашими зарубежными коллегами [8—13] была проведена оценка 161 клинического случая оперативного вмешательства при инфильтративных формах эндометриоза, применялись консервативная хирургия (удаление поврежденного участка кишки путем техники «сбривания» или сегментарная резекция кишки) и радикальная хирургия (циркулярная резекция кишки).
Комплексное ведение пациенток, перенесших операцию на кишечнике, описано в медицинской литературе с конца 90-х годов XX века и названо fast-track (ускоренной)-хирургией, или расширенным путем восстановления, или мультимодальной хирургической помощью. Концепцией fast-track-хирургии является ускорение выздоровления, снижение заболеваемости и сокращение сроков госпитализации после некоторых хирургических вмешательств. Ключевыми моментами в этом являются предоперационное согласие пациентки (устное и письменное), применение общих анестетиков короткого действия, редкое использование назогастральных зондов и дренажей брюшной полости, ранняя мобилизация и раннее кормление. Хирургия для лечения глубокого инфильтративного эндометриоза считается сложной процедурой, связанной с риском послеоперационных осложнений: несостоятельность анастомоза, формирование ректовагинального свища, кровотечение и формирование абсцесса брюшной полости. Для небольших ректальных узлов глубокого инфильтративного эндометриоза может применяться консервативная хирургия («сбривание» патологически измененного участка кишечника или сегментарная резекция), в то время как для лечения больших эндометриоидных узлов или множественных поражений кишечника показана радикальная хирургия (циркулярная резекция кишки). Применение fast-track-хирургии при хирургических манипуляциях на толстом кишечнике было систематизировано в метаанализе, проведенном M. Adamina и соавт. [14] у 452 пациенток (2011). Было выявлено снижение продолжительности госпитализации на 2,5 дня и значительное снижение послеоперационных осложнений в течение 30 дней после выписки. Недавний систематический обзор оценил экономический эффект fast-track-хирургии в колоректальной хирургии и показал тенденцию к повышению экономической эффективности программы. C. Nezhat и соавт. [15—20] в начале 90-х годов XX века продемонстрировали, что после лапароскопической гистерэктомии и резекции кишки у пациенток с глубоким инфильтративным эндометриозом выписка пациентки может быть безопасной в течение 24—48 ч.
Нашими коллегами из Бразилии (W. Kondo, R. Ribeiro, M. Zomer, 2014) были проанализированы результаты применения концепции fast-track-хирургии при лапароскопическом консервативном и радикальном хирургическом подходе к лечению кишечника при инфильтративных формах эндометриоза (ранняя выписка и частота возникновения рецидивов) [21]. С января 2010 г. по апрель 2013 г. все женщины, находившиеся на лечении в гинекологическом отделении медицинского центра Сугисава в Бразилии, были оперированы W. Kondo. Данное исследование было одобрено Комитетом по этике больницы. Основным критерием включения в исследование было хирургическое лечение поражений кишечника инфильтративным эндометриозом, подтвержденным гистологически. Предоперационное обследование включало трансвагинальное УЗИ и/или магнитно-резонансную томографию малого таза и изменение концентрации онкомаркера СА-125 в сыворотке крови. Все лечение было выполнено с помощью лапароскопического доступа. Составляющими fast-track-хирургии были:
— устная или письменная предварительная информация о том, что произойдет во время госпитализации, чего они должны ожидать и какова их роль в процессе восстановления;
— длительность предоперационного голодания составляла 4—8 ч (для твердых веществ — 8 ч, для жидкостей — 4 ч);
— для аналгезии использовались анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (опиоидные препараты применялись в случае необходимости);
— интраоперационная нормотермия поддерживалась с помощью системы подачи теплого воздуха (конвекционная система для обогрева пациента);
— во избежание гиповолемии использовалось интра- и послеоперационное ограничение жидкости;
— профилактика тромбоэмболии включала подкожное введение низкомолекулярного гепарина и применение перемежающей пневмокомпрессии нижних конечностей;
— не проводилось дренирование брюшной полости;
— назогастральный зонд обычно не использовался в послеоперационном периоде, использовался орогастральный зонд для декомпрессии желудка после масочной вентиляции во время индукции в анестезию, после процедуры зонд удалялся;
— послеоперационная тошнота и рвота были предотвращены;
— катетер Фолея не использовался в послеоперационном периоде;
— питание предоставлялось через 6 часов после операции;
— ранняя мобилизация.
Пациентки с изолированным ректосигмоидальным поражением глубоким инфильтративным эндометриозом, диаметром 30 мм, с объемом поражения менее трети окружности кишечника, подвергались консервативной операции («сбривание» патологически измененного участка кишечника); пациентки с множественными поражениями кишечника глубоким инфильтративным эндометриозом, диаметром 30 мм, с объемом поражения более трети окружности кишечника, – сегментарной или циркулярной резекции кишечника. Основными показателями для оценки были продолжительность пребывания в стационаре (время от приема до выписки в днях), время с момента окончания операции до выписки из стационара (ранней считалась выписка в течение 5 дней), продолжительность операции, частота повторных обращений в стационар с осложнениями в течение 30 дней после выписки. За исследуемый период 161 женщина перенесла лапароскопическую операцию для лечения глубоких инфильтративных форм эндометриоза, были проанализированы 102 женщины в группе консервативной хирургии и 59 — в группе радикальной хирургии. Время операции, среднее число поражений кишечника глубокими инфильтративными формами эндометриоза, бесспорно, были выше в группе радикальной хирургии, однако интраоперационное кровотечение и необходимость переливания крови возникли в обеих группах в одинаковых количествах. В группе консервативной хирургии переливание крови потребовалось 2 пациенткам при послеоперационном кровотечении из линии сшивания резецированного диска с использованием трансанального кругового степлера, в группе радикальной хирургии кровотечение возникло у 2 пациенток интраоперационно. Медиана продолжительности пребывания в стационаре и времени с момента окончания операции до выписки из стационара была меньше в группе консервативной хирургии, в этой же группе 90,2% пациенток были выписаны домой в первый послеоперационный день по сравнению с 64,4% пациенток группы радикальной хирургии. Частота возникновения осложнений была выше в группе радикальной хирургии, однако необходимость в повторной операции была аналогичной в обеих группах. У 1 пациентки из группы консервативной хирургии (лапароскопическая гистерэктомия и удаление измененной стенки кишечника) на 7-е сутки развился послеоперационный пельвиоперитонит. Была проведена повторная лапароскопия для ревизии и санации брюшной полости, установлен внутрибрюшной дренаж. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка была выписана домой через 2 дня после повторной операции с пероральным назначением антибактериальной терапии. 4 пациентки группы радикальной хирургии поступили повторно в больницу: у 2 из них развился ректовагинальный свищ (у одной зажил спонтанно без повторной операции, у второй ‒ развились признаки пельвиоперитонита на 3-и сутки, понадобились повторная лапароскопическая операция, санация брюшной полости, реконструкция колоректального анастомоза, выписана домой на 8-е сутки, через 3 мес илеостому закрыли), у третьей — на 21-е сутки после операции возникло кровотечение, у четвертой — на 12-е сутки после лапароскопической гистерэктомии и резекции кишки возникли боли в животе, температура, гипотония, перитонеальные симптомы были отрицательными, лейкоцитоз был выявлен в клиническом анализе крови, однако компьютерная томография не показала никаких признаков расхождения анастомоза, была начата внутривенная антибактериальная терапия и на 3-и сутки пациентка была выписана домой с пероральной антибиотикотерапией.
Резюмируя вышесказанное, авторы демонстрируют, что при использовании fast-track-хиургии лапароскопическое лечение глубоких инфильтративных форм эндометриоза становится более эффективным и экономически выгодным. Эти данные согласуются с данными других исследователей (L. Archibald и соавт, 2011; S. Hendren и соавт., 2011, J. Lawrence и соавт., 2013) [22—24]. В исследовании N. Gouvas и соавт. [25], включающем 1021 пациентку из 4 рандомизированных и 7 контролируемых исследований сравнения fast-track-хирургии и традиционного ухода при плановой колоректальной хирургии с резекцией отделов толстого кишечника, были выявлены статистически значимое снижение продолжительности пребывания пациенток в стационаре (на 2,46 дня) и снижение частоты осложнений. Схожие данные были получены и опубликованы в метаанализе G. Ruffo и соавт., 2012; C. Zhuang и соавт., 2013 [26, 27]. Совершенствуя хирургическую технику, применяя концепцию fast-track-хирургии, пациентки могут быть выписаны домой в течение первых 48 ч после операции. Ранняя мобилизация, раннее кормление и ограничение внутривенного введения жидкости являются важными составляющими для более быстрого восстановления организма. Авторы считают, что лапароскопический подход и раннее кормление являются ключевыми моментами для обеспечения ранней выписки.
Нашими российскими коллегами был проведен ретроспективный анализ результатов лечения планирующих беременность 124 больных репродуктивного возраста с инфильтративной формой эндометриоза, которым были выполнены оперативные вмешательства лапароскопическим доступом в отделении эндоскопической хирургии МОНИИАГ и Медицинском центре «Москворечье» в течение 2004—2010 гг. (А.А. Попов и соавт., 2011) [28]. На догоспитальном этапе, помимо стандартного предоперационного обследования, у отдельных пациенток, указывающих на нарушение функции смежных органов, были проведены дополнительные исследования: магнито-резонансная томография (МРТ) малого таза и фиброколоноскопия (ФКС). В редких случаях при наличии специфической симптоматики (макрогематурия в фазе десквамации менструального цикла) проводилась цистоскопия. Применялись техника «сбривания» инфильтрата, чаще всего применяемая при иссечении ректовагинального инфильтрата с частичным вовлечением стенки прямой кишки (подобные ситуации встречались наиболее часто), сегментарная резекция кишечника, используемая при более значительных поражениях стенки кишки и низкой локализации очага поражения относительно прямой кишки, при которой выполнение циркулярной резекции крайне затруднительно, и циркулярная резекция отделов толстой кишки при тяжелых формах генитального эндометриоза (наиболее радикальный и эффективный метод). Все проведенные циркулярные резекции сигмовидной кишки были выполнены лапароскопическим доступом, без интра- и послеоперационных осложнений и со стойким положительным эффектом при сроках наблюдения от 1 года до 5 лет. Уретеролизис выполнялся практически во всех случаях инфильтративных форм эндометриоза при вовлечении в инфильтрат ректовагинальной, параректальной областей и боковых параметральных клетчаточных пространств. Основной целью данного этапа являлось проведение безопасного иссечения в полном объеме инфильтративно-измененных тканей в непосредственной близости от мочеточников и соответственно снижение частоты развития осложнений, связанных с поражением мочевыводящих путей. Срок наблюдения за этими больными составил 3 мес и 1 год. Лапароскопический доступ позволил выявить ряд традиционных преимуществ по сравнению с лапаротомным. Но, несмотря на это, выбор доступа при данной патологии должен быть строго индивидуальным.
Нами также были проведены сложные операции по поводу эндометриоза в гинекологическом отделении ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого за 2017 г. Согласно клиническим рекомендациям по эндометриозу (2012), в предоперационную диагностику включены такие важные показатели, как определение АМГ, СА-125, МРТ малого таза для предварительной оценки овариального резерва и оптимального планирования операции. Особую категорию составляют пациентки с глубоким инфильтративным эндометриозом, когда вовлекаются в процесс кишка, мочеточники, мочевой пузырь, снижается овариальный резерв. В случае снижения АМГ рекомендуется предварительная криоконсервация эмбрионов или яйцеклеток в клиниках ЭКО. Ведущие эксперты в области изучения заболевания считают, что такие случаи должны оперироваться в специализированных центрах эндометриоза. Всем условиям соответствует мультидисциплинарный подход в ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого. Хирурги, урологи и гинекологи в одной команде предоставляют пациентке квалифицированную помощь по восстановлению репродуктивной функции при максимально бережном удалении пораженных тканей. Однако в запущенных случаях операция по поводу глубокого эндометриоза может представлять серьезные хирургические риски, и такая специфическая хирургия требует индивидуального, иногда мультидисциплинарного, подхода. Так, за 2017 г. глубоких форм с диссекцией мочеточников, параректальных пространств, шейвингом кишки выполнено 16, в 3 случаях — с привлечением хирургов и урологов. Наиболее тяжелый вариант — пациентка М., 28 лет, с клиникой дисменореи, диспареунии, хроническими тазовыми болями, с инфильтративным эндометриозом, бесплодием, пролеченная неоднократно аналогами ГнРГ и установленными стентами в мочеточники в ГКБ № 52, поступила на плановое оперативное лечение. Амбулаторно полностью обследована, риск операции определен, мультидисциплинарная команда сформирована. Интраоперационно бригада хирургов и урологов столкнулась с серьезными техническими сложностями в связи с массивным инфильтратом малого таза, было произведено максимальное иссечение инфильтрата, с формированием уретеро-уретероанастомоза слева и уретеро-неоцистоанастомоза справа в обход инфильтрата в связи с технически невозможным его иссечением и высоким риском повреждения магистральных сосудов. В послеоперационном периоде назначено гормональное лечение, выписана домой под амбулаторное наблюдение врача-гинеколога женской консультации.
Статистика по оперативным вмешательствам по поводу эндометриоза в гинекологическом отделении ГКБ им. C.И. Спасокукоцкого за 2017 г. представлена в таблице. 
Опыт показывает, что хирургическое лечение больных с инфильтративными формами эндометриоза с поражением смежных органов требует высокой квалификации врача, владения техникой операции на смежных органах — кишечнике, мочевом пузыре, мочеточниках. В связи с этим наиболее целесообразно при подозрении на наличие тяжелых форм эндометриоза (инфильтративного эндометриоза с поражением смежных органов) или при интраоперационной их диагностике направление больных в специализированный профильный стационар — учреждение III уровня оказания акушерско-гинекологической помощи [28].
В настоящее время нет «золотого стандарта» в лечении инфильтративных форм генитального эндометриоза. Окончательный выбор тактики ведения пациентки зависит от выраженности симптомов и стадии болезни, от возраста пациентки и необходимости наступления беременности. И если на данный момент для пациентки актуально хирургическое лечение, то, возможно, оптимальной является следующая схема обследования и лечения тяжелых форм генитального эндометриоза: адекватная дооперационная диагностика (МРТ, ФКС, УЗИ, цистоскопия), адекватное периоперационное ведение согласно принципам fast-track-хирургии, адекватная интраоперационная диагностика и адекватное оперативное вмешательство.
Источники финансирования: Работа выполнена при финансовой поддержке гранта — Конкурс 2018 г. «Проведение фундаментальных научных исследований и поисковых научных исследований отдельными научными группами», название проекта — «Современные клинико-морфологические и иммунобиологические аспекты генитального эндометриоза», № проекта: 18−15−00165.
Участие авторов:
Концепция и дизайн статьи — Л.А., К.А., Э.Х., М.С., О.Н., А.Л., А.Г.
Сбор и обработка материала — Э.Х., М.С., А.Л., А.Г.
Статистическая обработка данных — Э.Х., М.С., А.Л., А.Г.
Написание текста — Э.Х.
Редактирование — К.А., О.Л.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
Сведения об авторах
Адамян Л.В. — акад. РАН, д.м.н., проф., засл. деятель науки РФ. Главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России, заместитель директора по научной работе ФБГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России. Руководитель отделения оперативной гинекологии. Заведующая кафедрой репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета, e-mail: adamyanleila@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-3253-4512
Арсланян К.Н. — к.м.н., доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета, Российская детская клиническая больница, кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова; e-mail: karslanyan@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-6146-830X
Сонова М.М. — д.м.н., проф. кафедры репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета. Российская детская клиническая больница, кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова; e-mail: Msonova@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-1958-7377
Харченко Э.И. — e-mail: hadeeva_elmira@inbox.ru; https://orcid.org/0000-0002-3032-8416
Логинова О.Н. — к.м.н., доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета. Российская детская клиническая больница, кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова; e-mail: poddubnay@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-5699-8023
Ласкевич А.В. — аспирант кафедры репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, врач акушер-гинеколог отделения гинекологии ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого; e-mail: Laskevichn@gmail.com
Гапарова А.А. — аспирант кафедры репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета. Российская детская клиническая больница, кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова; e-mail: gaparova-94@mail.ru
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Адамян Л.В., Арсланян К.Н., Сонова М.М., Харченко Э.И., Логинова О.Н., Ласкевич А.В., Гапарова А.А. Современные тенденции в хирургическом лечении инфильтративных форм эндометриоза. Проблемы репродукции. 2019;25(5):-41. https://doi.org/10.17116/repro201925051
Для корреспонденции: Харченко Э.И. —
e-mail: hadeeva_elmira@inbox.ru