Рассечение (вспомогательный хетчинг — ВХ) блестящей оболочки (zona pellucida — ZP) эмбриона предложено с целью повышения частоты имплантации за счет облегчения вылупления бластоцисты [1]. Процедура В.Х. впервые описана в 1988 г. в журнале «Ланцет», в котором J. Cohen и соавт. [2] сообщили о первой полученной беременности после ВХ. В этом исследовании ВХ проводили механически, путем частичного рассечения ZP зрелых ооцитов у пар с мужским фактором бесплодия. Даже спустя 30 лет применения ВХ на человеческих эмбрионах его эффективность все еще остается неясной. В 2014 г. Практический комитет Американского общества репродуктивной медицины и Общество ВРТ на основании Кокрейновского метаанализа, включавшего 31 рандомизированное контролируемое исследование [3], пришли к заключению, что нет достаточных доказательств того, что ВХ может увеличить долю живорождений [4]. Кроме того, в связи с повышенным риском возникновения многоплодной беременности после проведения ВХ его рутинное использование не рекомендовано для всех пациенток, проходящих экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) или для пациенток с неблагоприятным прогнозом ЭКО. Однако, учитывая значительную гетерогенность исследований в данном метаанализе, логично предположить, что объединение таких результатов в выводах может быть неправомерным.

Большая часть несоответствий, окружающих тему ВХ, вероятно, связана с тем, что процедура может различаться по способу и времени проведения. Этот факт определяет дальнейшую динамику вылупления эмбрионов. Существует несколько способов ВХ: 1) создание отверстия или щели различных размеров; 2) истончение ZP; 3) пробивание, разрезание; 4) ферментативное или химическое расщепление; 5) прожигание ZP с помощью лазерного луча. При этом ВХ может быть выполнен как на «свежих», так и на оттаянных после заморозки эмбрионах, находящихся на разных стадиях развития, у пациентов различных групп [5, 6].

Широкое внедрение ВХ с использованием лазера в рутинную практику лабораторий ЭКО не исключает использование других методов [7]. Общий вывод, полученный при оценке эффективности различных способов ВХ, может действительно указывать на отсутствие различий в эффективности.

Цель данного обзора — системно оценить результаты доступных научных публикаций относительно используемых методов и протоколов ВХ, проводимого на эмбрионах, находящихся на различных стадиях развития, перед переносом в «свежем» цикле или в криоцикле с учетом показаний к данной процедуре. Таким образом, сообществу эмбриологов и репродуктологов предоставлена объективная информация, необходимая для использования ВХ с целью улучшения результативности вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

ВХ — процедура ВРТ, в результате которой с помощью микроманипуляционной техники производится нарушение целостности ZP, направленное на облегчение выхода эмбриона из ZP (вылупление) и последующую адгезию и нидацию в эндометрий. Нельзя забывать о неблагоприятных эффектах ВХ: нарушение динамики экспансии эмбриона, более высокий риск инфицирования или иммунологической агрессии по отношению к эмбриону, потеря бластомеров через перфорацию в ZP [8, 9]. Феномен иммобилизации эмбриона в ZP (так называемый траппинг-феномен, в результате которого ZP для эмбриона или части его клеток превращается в «ловушку» и таким образом препятствует его вылуплению) также является нередким явлением при проведении ВХ. В исследованиях на животных установлены значительные различия в способности эмбрионов к полному выходу in vitro в зависимости от размера разреза ZP при ВХ. У мышиных бластоцист полное вылупление ухудшалось, если длина разреза ZP была меньше 10 мкм [10], а у эмбрионов крупного рогатого скота разрез менее 40 мкм в длину приводил к повышению частоты развития феномена иммобилизации бластоцист с большей вероятностью, чем разрезы ZP большей длины [11].

Истончение ZP может предоставить определенные преимущества перед перфорированием, такие как: вылупление бластоцисты без значительной экспансии, профилактика любых потенциальных рисков для эмбриона по причине сохранения эластичного внутреннего слоя ZP и профилактика разделения эмбриона, приводящего к появлению монохориальных двоен [12]. В дальнейшем положительные эффекты истончения ZP подвергнуты сомнению [13] после появления идеи о том, что ZP должна иметь сквозное отверстие для повышения вероятности имплантации эмбриона человека [14].

Обнаружено, что бластоцисты мыши неоднократно коллапсируют и повторно экспандируются во время процесса хетчинга. Физиологическая роль коллапсирования бластоцисты не совсем ясна на данный момент, однако значительные сжатия бластоцисты, вероятно, оказывают отрицательное влияние на хетчинг по сравнению со слабыми сокращениями [15]. Предположительно В.Х. может способствовать процессу хетчинга бластоцисты без значительных экспансий/коллапсирований и тем самым снижать большие энергетические затраты эмбриона на процесс вылупления.

Химическое истончение ZP с использованием кислого раствора Тироде (pH 2,5±0,3) [16, 17] или раствора проназы [18] способствовало процессу хетчинга у бластоцист мыши [19]. В основу этих методов положены знания о двухслойности ZP, состоящей из легко растворяющегося внешнего слоя и более плотного внутреннего слоя [20].

Обычно ретроспективные исследования не подтверждают преимуществ процедуры химического ВХ над остальными способами по результатам программ ВРТ [21—23], но исключением стали некоторые подгруппы пациенток: пациентки с неблагоприятным прогнозом ЭКО [24], пациентки старшего репродуктивного возраста [25] или с предыдущими неудачными попытками ЭКО [26, 27]. Возможно, результаты не могли быть грамотно интерпретированы из-за отсутствия группы контроля [28]. В ретроспективных исследованиях в группах с химическим ВХ наблюдалось ухудшение качества эмбрионов и снижение процента имплантации по сравнению с контрольными группами [29].

Первые проспективные исследования показали, что увеличение частоты имплантации и доли клинической беременности наблюдалось только в определенных условиях. J. Cohen и соавт. [30], объединив 3 рандомизированных исследования, пришли к выводу, что химический ВХ увеличивал долю имплантации и клинической беременности в случае наличия у эмбрионов толстой ZP (≥15 мкм), особенно у женщин старше 38 лет и с повышенным базальным уровнем фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). В противоположность этому эмбрионы с тонкой ZP (<13 мкм) могли повреждаться в результате проведения химического В.Х. Выполненный позднее ретроспективный анализ частоты наступления беременности у пациенток — участниц упомянутых 3 исследований показал, что имплантация происходила в группе ВХ раньше, чем в контроле, вероятно, из-за более раннего контакта эмбриона с эндометрием [31].

Эффективность химического ВХ оценена в 2 проспективных рандомизированных исследованиях. В работе S. Ma и соавт. [32] эмбрионам всех пациенток с показанием к выполнению интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ) проводили химический В.Х. Независимо от возраста пациенток доля имплантации была выше в группе ВХ по сравнению с контролем (16 и 8% соответственно; p<0,01). Однако более глубокий анализ показал, что только в группе женщин в возрасте 35 лет и более наблюдалась более высокая доля имплантации по сравнению с той же возрастной группой контроля. Сосредоточив исследование только на молодых пациентках (≤38 лет), A. Hagemann и соавт. [33] не cмогли найти статистически значимую разницу клинических результатов ЭКО между группой химического ВХ и контрольной группой.

В целом полученные результаты продемонстрировали тенденцию к исключению преимуществ процедуры ВХ у всех пациенток, а скорее свидетельствовали, что лучшие результаты ограничены подгруппами пациенток с неблагоприятным прогнозом ЭКО.

В некоторых исследованиях [34—37] сравнили химический метод ВХ с другими. Ни в одном из них не продемонстрировано превосходство химического метода ВХ над лазерным или механическим методами. S. Lanzendorf и соавт. [38] не нашли различий в клинической эффективности между группами с лазерным ВХ и ВХ с использованием кислого раствора Тироде. Эмбрионы пациенток с хорошим прогнозом ЭКО на 3-й день (≥4 эмбриона на стадии 7—8 клеток) оставляли интактными и переносили в полость матки на 5-е сутки развития (контроль). Интересно, что доля имплантации эмбрионов контрольной группы была значительно выше, чем доля имплантации эмбрионов, подвергшихся лазерному или химическому ВХ. В противоположность этим результатам H. Feng и соавт. [39] обнаружили, что процедура ВХ, выполненная механическим и химическим методами, а также при помощи лазера, способствовала увеличению доли клинических беременностей по сравнению с эмбрионами группы контроля, не подвергавшихся В.Х. Результаты их исследований также показали, что химический и лазерный ВХ были более эффективны для увеличения доли наступившей клинической беременности, чем частичное рассечение ZP (partial zona dissection — PZD). Ни в одном из исследований не сообщалось о различиях в доле получения многоплодной беременности у пациенток, эмбрионы которых подвергались химическому ВХ.

Истончение ZP эмбрионов с помощью химического ВХ при переносе в «свежих» циклах M. Tucker и соавт. [20] выполняли в ходе проспективного рандомизированного исследования. Им не удалось обнаружить какого-либо увеличения доли имплантаций в разнородной группе из 218 пациенток, эмбрионы которых подвергались химическому истончению ZP. Кроме того, не наблюдалось улучшения в клинических результатах пациенток различных групп, включая пациенток в возрасте до 34 лет, с высоким базальным уровнем ФСГ или различиями в толщине ZP эмбрионов.

Следует также отметить, что эмбрионы с более толстой ZP имплантировались с такой же эффективностью, как и эмбрионы с истонченной ZP в результате процедуры ВХ. В масштабном ретроспективном исследовании применили 4 метода ВХ: лазерный, механический, химический (в том числе истончение и растворение ZP), а также использование раствора проназы. Не показано существенное увеличение количества имплантаций или частоты наступившей клинической беременности по сравнению с группами контроля без ВХ [34].

В противоположность этим результатам K. Yano и соавт. [40] у 163 пациенток, эмбрионы которых были распределены на три группы: 1-я — с частичным истончением ZP кислым раствором Тироде, 2-я — с циркулярным истончением ZP и 3-я — с интактными эмбрионами, обнаружили увеличение частоты имплантаций и наступившей клинической беременности в группе с частичным истончением ZP по сравнению с контролем. Циркулярное истончение ZP приводило к улучшению клинических результатов, но различия не являлись статистически значимыми.

Приблизительно с 2007 г. количество публикаций относительно использования кислого раствора Тироде для истончения ZP «свежих» эмбрионов резко сократилось, вероятно, из-за внедрения в практику лазерного ВХ.

В 1995 г. опубликована работа с описанием клинического случая успешной имплантации оттаянных эмбрионов человека после ВХ с использованием кислого раствора Тироде. Позже в ретроспективном исследовании, проведенном J. Check и соавт. [41] на размороженных эмбрионах от 158 пациенток, показали, что частота имплантации и наступившей клинической беременности были значительно выше в группе, в которой проводили ВХ, по сравнению с группой контроля без В.Х. Но различия во времени и условиях культивирования эмбрионов между этими группами не позволяют однозначно сказать, что улучшение результатов связано с применением ВХ. К тому же в этом исследовании различалось количество белка, добавляемого во время культивирования эмбрионов.

В рандомизированном проспективном слепом исследовании, выполненном A. Gabrielsen и соавт. [42], 253 оттаянных 2-суточных эмбриона подвергались перфорированию ZP c использованием кислого раствора Тироде через 24 ч после оттаивания. Частота имплантации в группе ВХ была значительно выше по сравнению с контролем (11,4 и 5,8% соответственно; p<0,005), но частота наступившей клинической беременности не увеличилась.

Химическое истончение ZP выполнено в проспективном рандомизированном исследовании, включавшем 125 циклов переноса размороженных эмбрионов у пациенток с различными факторами бесплодия [9]. Эмбрионы криоконсервировали на 2-е или 3-е сутки развития и после размораживания на 3-и сутки развития проводили частичное ферментативное расщепление ZP проназой. Несмотря на статистически значимое уменьшение толщины ZP после обработки проназой (18,5±2,25 мкм по сравнению с 14,5±2,75 мкм; p<0,0001), не изменились ни частота имплантации (9,6% по сравнению с 9,2%), ни частота наступившей клинической беременности (18% по сравнению с 17,2%).

Следует отметить ограничения представленных результатов исследований: работы в основном проведены более 10 лет назад; химический ВХ не применяли на бластоцистах, а исследования главным образом сосредоточены на свежих эмбрионах преимплантационных стадий. В рандомизированных контролируемых исследованиях найдено некоторое положительное воздействие перфорации ZP у пациенток с неблагоприятным прогнозом ЭКО. Ни в одном из исследований не обнаружено преимущества химического ВХ перед ВХ с использованием лазера.

Частичное рассечение ZP явилось первым способом механического В.Х. Процедура PZD выглядит следующим образом: эмбрион жестко удерживают присоской и при помощи пипетки для инъекции или рассечения ZP проделывают сквозное отверстие в ZP с последующим мягким перетиранием участка ZP о присоску до момента, пока эмбрион полностью не соскочит с иглы [37, 43, 44]. Модифицированная процедура PZD, названная трехмерным PZD (3D-PZD), предложена с целью избежать последствия неадекватно малого размера рассечения ZP, что может повлечь за собой траппинг-феномен и неполный выход эмбриона. По существу 3D-PZD представляет собой видоизмененное PZD, при котором микроиглой проделывают крестообразное рассечение ZP. Длина разреза при PZD или 3D-PZD эмбрионов человека — обычно 30—40 мкм [45].

При процедуре 3D-PZD можно увеличить размер разреза ZP. Однако обозначен ряд причин, ограничивающих использование механического рассечения ZP: 1) недостаточно большой разрез, чтобы обеспечить полный хетчинг бластоцисты; 2) потенциальная вероятность механического повреждения эмбриона во время манипулирования, таких как коллапсирование эмбриона или непосредственно повреждение его клеток; 3) изменение гидростатического давления, которое потенциально вредно для микротрубочек веретена деления клетки [46].

Контролируемое рассечение ZP (controlled zona dissection — CZD) представляет собой преобразованную форму процедуры PZD, которую выполняют с использованием модифицированной микропипетки. Она включает умеренное рассечение ZP (moderate zona dissection — MZD) с длиной разреза приблизительно 2/5 диаметра эмбриона или длинное рассечение ZP (long zona dissection — LZD) с более удлиненным разрезом. Для проведения CZD отверстие присоски должно быть скошено под углом примерно 65°. Игла для ВХ аналогична инъекционной игле для ИКСИ — утончающаяся спереди и с тупым концом. Подробное описание процедуры LZD можно найти в работе Q. Lyu и соавт. [47].

Пьезомикроманипулирование представляет собой видоизмененный метод PZD, при котором используется вибрационное движение иглы посредством пьезоэлектрического импульса таким образом, чтобы прокол и разрез ZP могли быть выполнены одновременно в необходимом месте (размер разреза приблизительно 20 мкм) [34].

Увеличение гидростатического давления внутри эмбриона является естественным механизмом хетчинга посредством механического расширения ZP. Такое гидростатическое давление можно создать искусственно путем введения некоторого количества среды для культивирования в перивителлиновое пространство, вызывая растяжение ZP. Данный метод использовался достаточно редко.

Данные исследований, полученные при изучении механической перфорации ZP эмбрионов на стадии дробления в стимулированном цикле, очень противоречивы. Исследования, проводимые на больших выборках, подвергают сомнению полноценность метода и его превосходство над другими. S. Hellebaut и соавт. [48] первыми выполнили рандомизированное исследование, в котором для всех пациенток, проходящих программу ЭКО, использовали PZD. Не удалось найти различия в клинических результатах при использовании данного метода В.Х. Вместе с тем авторы 4 последующих исследований сосредоточились на пациентках, имеющих в анамнезе повторные неудачные попытки ЭКО, и продемонстрировали, что перфорация ZP с использованием PZD или пьезо-PZD может несколько улучшить показатели частоты имплантации и наступления клинической беременности [44, 49—51].

Следует отметить, что та же группа, которая опубликовала работу о преимуществах PZD, с точки зрения результатов программ ЭКО у пациенток старше 38 лет [44], несколькими годами позднее сообщила, что этот же метод уменьшал частоту наступления клинической беременности у пациенток моложе 35 лет с повторяющимися неудачными попытками имплантации. Авторы не нашли различия в этих показателях у пациенток более старшего возраста [52]. В небольшом ретроспективном исследовании применяли PZD на эмбрионах пациенток старшего репродуктивного возраста, имеющих 2 неудачные попытки ЭКО или более, или если у эмбрионов была увеличена толщина ZP. У пациенток группы контроля эмбрионы не подвергались процедуре В.Х. Клинические результаты были аналогичными в оцененных парах опытная группа — контрольная группа [53].

В последующих исследованиях проводилось, главным образом, сравнение различных методов ВХ. J. Cieslak и соавт. [45] сравнили PZD и 3D-PZD и обнаружили незначительное улучшение клинических результатов после 3D-PZD. Процедура механического ВХ не привела к какому-либо улучшению клинических результатов по сравнению с лазерным ВХ у обследованных пациенток [34, 43]. Однако в результатах единственного недавнего небольшого ретроспективного исследования показано преимущество процедуры PZD перед химическим ВХ с использованием подкисленного раствора Тироде по показателям частоты имплантации и наступившей клинической и прогрессирующей беременности [37].

Разрезание ZP посредством PZD у оттаянных после заморозки эмбрионов использовано впервые M. Tucker и соавт. [54] в 1991 г. в проспективном рандомизированном исследовании.

Никакого существенного улучшения доли клинической беременности в группе с ВХ по сравнению с контролем не наблюдалось, вероятно, из-за небольшого размера выборки в эксперименте. Следует подчеркнуть, что эмбрионы оттаяны после заморозки и трансплантированны на различных стадиях развития (зиготы и эмбрионы 3-суточные). Кроме того, в группе с ВХ было больше оттаянных после заморозки и трансплантированных зигот по сравнению с контрольной группой, что потенциально влияет на результаты. В другом исследовании, выполненном на размороженных 3-суточных эмбрионах [53], не удалось продемонстрировать благоприятное воздействие PZD в группах пациенток старшего репродуктивного возраста, пациенток, имеющих 2 или более неудачные попытки ЭКО в анамнезе или имеющих эмбрионы с увеличенной толщиной ZP по сравнению с группами контроля без ВХ.

Результаты, полученные на оттаянных после заморозки бластоцистах были более обнадеживающими. В ретроспективном анализе влияния PZD, проведенного на бластоцистах различного качества, показано существенное повышение доли имплантации и наступившей клинической беременности [55].

В относительно небольшом проспективном рандомизированном исследовании [56], сравнивающем эффективность LZD с PZD, значительно более высокая доля имплантации и наступления беременности связаны с процедурой LZD.

На размороженных 3-суточных эмбрионах у пациенток с неудачными попытками ЭКО или пациенток, у которых не было свежего переноса эмбрионов (ПЭ), исследовали влияние механического расширения ZP. Эмбрионы были рандомизированы в опытную и контрольную группы. Механическое расширение ZP посредством увеличения гидростатического давления способствовало большей частоте имплантации и наступившей клинической беременности по сравнению с контрольной группой, в которой ВХ не выполнялся [57].

Ни одно из исследований не дало ясного ответа о преимуществах проведения механического ВХ, поэтому процедура механического ВХ обычно не используется на свежих эмбрионах. Вопрос возможного преимущества механической перфорации ZP у размороженных эмбрионов требует дальнейшего изучения.

Впервые перфорацию ZP при помощи лазера, или лазерный ВХ, применили Y. Tadir и соавт. [58] и D. Palanker и соавт. [59]. Лазер представляет собой идеальный инструмент для микрохирургических процедур, поскольку энергия лазерного луча может быть легко сфокусирована на соответствующей области объекта, и вне зависимости от оператора может быть сделано контролируемое и точное отверстие.

Для лазерного ВХ могут быть применены 2 метода. В 1-м так называемом контактном методе лазерный луч подводится через оптоволокно, непосредственно соприкасающееся с эмбрионом. Лазер может работать в ультрафиолетовом (UV) или инфракрасном (IR) спектре. Применение данного метода первоначально давало положительные клинические результаты [60]. Однако работа с контактным лазером требует определенного уровня технической грамотности и подготовительных манипуляций. Этот факт и используемые длины волн (UV и IR) ограничили его применение. Отметим, что ультрафиолетовое излучение является потенциально мутагенным. Некоторые технические преимущества бесконтактного метода, такие как использование IR 1,48 мкм диодного лазера, привели к предпочтению именно его для микроманипулирования с гаметами и эмбрионами [61, 62]. При использовании бесконтактного способа луч IR 1,48 мкм диодного лазера направляется сквозь полистироловую чашку, заполненную культуральной средой, с помощью линз оптического пути инвертированного микроскопа к определенным клеточным элементам, таким как ZP эмбриона, обеспечивая легкий, бесконтактный и управляемый доступ пучка лазерного света. Процедура не требует каких-либо специфических навыков и может быть проделана при помощи компьютерной программы, чтобы точно определить место, продолжительность и энергию лазерного импульса. Во избежание неблагоприятных тепловых эффектов от использования лазера при микроманипулировании необходимо минимизировать продолжительность и интенсивность лазерного импульса [63].

Использование лазера позволяет истончать ZP или фактически проделывать в ней отверстия. Трансмиссивная и сканирующая электронная микроскопии не выявили ультраструктурных дегенеративных изменений в ZP ооцита и эмбриона после лазерного ВХ [64].

Выполнено несколько рандомизированных клинических исследований, одно проспективное и два ретроспективных, в которых сообщается о клинических результатах после переноса эмбрионов, подвергшихся лазерному ВХ в «свежих» циклах стимуляции. Их результаты достаточно противоречивы. Оценена также эффективность данной процедуры в зависимости от стадии развития эмбриона. Более ранние исследования чаще указывают на эффективность процедуры и улучшение результатов ЭКО, чем более поздние. В более раннем рандомизированном исследовании, в котором использовали бесконтактный UF-лазер вместо IR-лазера для пациенток с двумя и более предыдущими неудачными попытками ЭКО, показано увеличение доли имплантаций и наступившей клинической беременности после процедуры лазерного В.Х. Однако в данном исследовании не проведена рандомизация, а объем выборки ограничен [65]. Далее в проспективном нерандомизированном исследовании показано увеличение эффективности программ ЭКО после лазерного ВХ для пациенток старшего репродуктивного возраста. В следующем исследовании [66] сообщено о более высокой доле имплантации и наступившей беременности у женщин младше 36 лет по сравнению с пациентками в возрасте 36 лет и более и контрольной группой. Важным замечанием для этого исследования является то, что только 2 из 3 перенесенных эмбрионов подвергнуты лазерному ВХ, чтобы минимизировать вероятность получения однояйцевых двоен. Кроме того, ВХ оказался более эффективным для эмбрионов с тонкой (≤16 мкм), но не с толстой (≥17 мкм) ZP [66]. Более позднее рандомизированное исследование M. Valojerdi и соавт. [67] основано на большей выборке пациентов с неблагоприятным прогнозом ЭКО (205 пациенток в возрасте 37 лет и старше и 398 пациенток с повторяющимися неудачами в имплантации). Авторы пришли к заключению, что ни у пациенток старшего репродуктивного возраста, ни у пациенток с неудачными попытками имплантации лазерный ВХ не оказывал какого-либо положительного влияния на клинические результаты. Не отмечено положительного влияния лазерного ВХ у 118 пациенток с хорошим прогнозом по сравнению с 82 женщинами контрольной группы, эмбрионы для которых не подвергались ВХ [68], и со 182 пациентками, проходившими цикл ЭКО с ИКСИ впервые [69]. Ни в одном из этих рандомизированных исследований не было существенных различий в частоте наступления многоплодной беременности для групп пациенток, эмбрионы которых подвергали лазерному ВХ [67—69]. Вместе с тем в ретроспективном исследовании A. Ghannadi и соавт. [70] наблюдалось увеличение частоты клинической беременности в обеих возрастных группах пациенток: от 35 лет и младше (50 и 30,7% в группе лазерного ВХ и контрольной группе соответственно) и старше 35 лет (27,7 и 16,4% в группе лазерного ВХ и контрольной группе соответственно). Доля многоплодных беременностей также была больше у молодых пациенток (22,3 и 5,9% в группе лазерного ВХ и контрольной группе соответственно).

Несоответствие результатов этих исследований может быть связано с различиями в их мощности и дизайне или разнообразием способов лазерного ВХ. В разных исследованиях значительно различались как время проведения ВХ перед ПЭ (от 0 до 24 ч), так и параметры работы лазера и размер получаемого отверстия (10—12, 20, до 40 мкм).

Следует также отметить, что ни в одном исследовании доля живорождений не различалась, либо ее не оценивали.

В единственном исследовании детей, родившихся у женщин после процедуры ЭКО с использованием лазерного ВХ, обнаружено, что лазерный ВХ не приводил к увеличению частоты серьезных врожденных аномалий или хромосомных аберраций. Однако число (n=134) оцененных детей было ограниченным [71].

В 8 проспективных рандомизированных исследованиях и ретроспективном анализе сообщено о клинических результатах после ПЭ в цикле стимуляции, в котором у эмбрионов при помощи лазера проводилось истончение ZP. Во всех исследованиях кроме одного [72] ВХ проводился на 2- или 3-суточных эмбрионах. В 4 опубликованных работах указано, что процедура лазерного истончения ZP проводилась на эмбрионах пациенток в возрасте младше или равном 37 годам [73—76]. Результаты не показали значительного благоприятного воздействия лазерного ВХ на показатели частоты имплантации, наступления клинической беременности, самопроизвольного патологического прерывания беременности и живорождений. В 2 работах проанализировано влияние лазерного истончения ZP у эмбрионов в популяции пациенток в возрасте старше 37 лет и показано, что лазерный ВХ не влиял на результативность ЭКО [13, 77]. Лишь в одном проспективном рандомизированном клиническом исследовании у пациенток с предыдущими неудачными имплантациями получен положительный результат [78]. У пациенток с двумя предыдущими неудачными имплантациями и более в отличие от пациенток с одной предыдущей неудачной имплантацией частота имплантации была значительно выше, если эмбрионы подвергали лазерному истончению ZP (10,9 и 2,6% соответственно; p=0,02) [78]. Ни в одном из исследований не сообщалось о различиях в доле многоплодной беременности при ПЭ в цикле стимуляции у пациенток, эмбрионы которых подвергались процедуре лазерного истончения ZP [73]. Кроме того, в проспективном рандомизированном исследовании, в котором изучали влияние лазерного ВХ эмбрионов пациенток с эндометриозом, не удалось обнаружить каких-либо улучшений клинических результатов. Это свидетельствует о том, что эндометриоз не является показанием для проведения данной процедуры [14]. Только в одном исследовании процедуру истончения ZP с помощью лазера проводили у эмбрионов на стадии бластоцисты. Данное исследование показало, что лазерный ВХ не увеличивал долю клинической беременности или живорождений, однако объем выборки в этом эксперименте был достаточно мал [72].

Следует отметить, что параметры проведения процедуры лазерного ВХ в этих исследованиях были достаточно разрозненными: различались длина истончения ZP от 16—18 мкм [74] до 20—40 мкм [73], глубина истончения зоны — от 50 до 90% от начальной толщины ZP [73, 75, 77, 78].

В 3 проспективных рандомизированных исследованиях оценивали результаты лазерного ВХ посредством перфорации ZP на размороженных эмбрионах. В 2 исследованиях ВХ выполнен на эмбрионах на стадии дробления и в 1 — на стадии бластоцисты. В европейском многоцентровом проспективном исследовании у пациенток, которым проводился 1-й цикл переноса оттаянных после заморозки эмбрионов, частота наступившей беременности и имплантации с использованием лазерного ВХ была значительно ниже по сравнению с контролем [8]. На данный момент это единственное исследование, проведенное на размороженных эмбрионах, которое показало заметное снижение частоты имплантации до 1,6% после применения лазерного ВХ по сравнению с контролем [8]. Однако в другом исследовании M. Valojerdi и соавт. [67] продемонстрировали, что лазерный ВХ посредством перфорации ZP может улучшить частоту развития клинической беременности и имплантации при переносе оттаянных после заморозки эмбрионов.

В недавнем проспективном рандомизированном исследовании при проведении лазерного ВХ непосредственно перед ПЭ на оттаянных после заморозки бластоцистах, полученных из эмбрионов низкого качества на стадии дробления, показано увеличение доли имплантации и развития клинической беременности, хотя частота живорождений не изменилась [79]. В ретроспективном исследовании, выполненном K. Hiraoka и соавт. [80], у пациентов с многократными неудачами в имплантации оценена эффективность лазерного ВХ в зависимости от величины перфорирования ZP (отверстие 40 мкм по сравнению с открытием окружности ZP на 50%). Обнаружено, что в обоих случаях частота имплантации и развития клинической беременности была выше в группах с эмбрионами, подвергнутыми лазерному ВХ, по сравнению с контрольной группой, в которой ВХ не выполняли [80].

Кроме того, в этом исследовании обнаружено, что перфорация ZP на 50% окружности улучшила клинические результаты по сравнению с перфорированием длиной в 40 мкм. Локализация участка ZP, на котором проводится ВХ, и сам размер участка, по всей вероятности, имеют значение с точки зрения эффективности применения процедуры В.Х. Однако в проспективном рандомизированном исследовании доказано, что перфорация ZP посредством лазерного ВХ у оттаянных бластоцист, выполненная около внутренней клеточной массы (ВКМ) или на противоположном от ВКМ участке, не оказывала влияния на частоту имплантации, клинической беременности и живорождений [81]. В другом же исследовании [82] показано, что лазерный ВХ, проводимый на витрифицированных бластоцистах на участке, близком к ВКМ, приводил к более высокой доле полного хетчинга, в то время как процедура, выполняемая в противоположном от ВКМ участке, могла вызывать феномен иммобилизации ВКМ. Однако клинические результаты программ в этом исследовании не оценивались.

В рандомизированных исследованиях доля живорождений никогда не изменялась в зависимости от проведения или отсутствия процедуры лазерного истончения ZP. Однако B. Balaban и соавт. [83] заметили, что лазерный ВХ, выполненный перед переносом оттаянных после заморозки эмбрионов, мог увеличивать частоту имплантаций и наступления беременности. Преимущество лазерного истончения ZP у размороженных эмбрионов на стадии дробления или стадии бластоцисты все еще остается спорным.

Обоснованием целесообразности полного удаления ZP послужила вероятность того, что бластоциста c низкой жизнеспособностью будет не в состоянии вылупиться после истончения или разрезания ZP вне зависимости от используемого метода. G. Vajta и соавт. [84] утверждали, что вылупление через отверстие, проделанное посредством ВХ, может потребовать значительных усилий и энергетических затрат от бластоцисты, и предположили, что полное удаление ZP увеличит вероятность имплантации по сравнению с частичным истончением или надрезанием ZP.

Первые исследования сосредоточились на влиянии полного удаления ZP на клинические результаты программ ЭКО при переносе на стадии бластоцисты в цикле стимуляции. В 5 проспективных рандомизированных исследованиях [18, 85—88] оценены результаты программ, в которых перед ПЭ у бластоцисты производили полное удаление ZP путем обработки проназой или кислым раствором Тироде. Результаты одного из этих исследований [18] не могут быть критически оценены вследствие отсутствия группы контроля. В других [85, 86, 88] сообщалось об определенных преимуществах результативности программ ЭКО с использованием полного удаления ZP, особенно у пациенток, имеющих бластоцисты низкого качества [88], с высоким риском развития тяжелого синдрома гиперстимуляции [86] или выполненного на эмбрионах, до?