Контролируемая овариальная стимуляция представляет собой назначение мочевого/рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) или препаратов, вызывающих выброс ФСГ гипофизом (кломифена цитрат и летрозол), с целью роста множества фолликулов и преодоления механизма созревания доминантного фолликула.

Тесты, определяющие индивидуальный овариальный резерв, помогают подобрать индивидуальную стартовую дозу ФСГ и человеческого менопаузального гонадотропина (ЧМГ). Характеристика овариального резерва зависит от числа растущих антральных фолликулов, возраста женщины и от перенесенных гинекологических заболеваний [1]. При уменьшенных показателях овариального резерва эффективность стимуляции яичников может снижаться. Выбор схемы стимуляции при «плохом ответе» до сих пор является нерешенной проблемой.

В настоящий момент имеются принципиально разные подходы к овариальной стимуляции. С одной стороны, замена триггера овуляции препаратами агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), вместо традиционной дозы хорионического гонадотропина человека (чХГ), позволяет избежать развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) у пациенток с высокими показателями овариального резерва [2]. При этом подходе становится возможным получение большого числа растущих фолликулов, которое сопровождается крайне высокими (в несколько раз выше физиологических) уровнями половых стероидов (эстрадиола и прогестерона), что обычно ассоциировано с нарушением рецептивности эндометрия и возможностью развития СГЯ [3]. Во многих работах подчеркивается важность использования при замене триггера агонистами ГнРГ так называемой сегментации, т. е. разделение во времени овариальной стимуляции и переноса эмбрионов в полость матки, что позволяет избежать негативного влияния высоких уровней половых стероидов [4]. С другой стороны, предложен альтернативный или так называемый дружественный подход, который включает применение различных вариантов естественного цикла, а также минимальную стимуляцию. Международное общество минимальных подходов во вспомогательной репродукции (International Society of Minimal Approaches in Assisted Reproduction — ISMAAR) предложило классификацию схем овариальной стимуляции, применяемой в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), которая включает естественный цикл, модифицированный естественный цикл, минимальную стимуляцию и стандартную стимуляцию [5]. Несмотря на интерес специалистов к этому методу, применение естественного цикла в циклах ВРТ остается низким. Так, согласно данным Американского общества репродуктивной медицины (American Society of Reproductive Medicine — ASRM), в 2007 г. в США из 358 клиник, применявших экстракорпоральное оплодотворение и интрацитоплазматическое введение сперматозоида (ЭКО/ИКСИ), только 57 сообщили об использовании естественных циклов, и доля этих циклов в общем числе процедур ЭКО/ИКСИ составила 1,36% [6]. Минимальная стимуляция включает не только модификацию протокола с антагонистами, но и применение кломифена цитрата, как в монопротоколах, так и в комбинации с препаратами ФСГ/ЧМГ. Стоит отметить, что от этой комбинации отказались в начале 90-х годов прошлого века в связи с тем, что эффективность стандартных протоколов оказалась выше. В настоящее время наблюдается «ренессанс» использования комбинации кломифена цитрата и ФСГ под названием «японского протокола». Однако следует отметить, что переход на минимальные стимуляции с длинного протокола в программах сократил в 2 раза частоту наступления беременности и родов в Японии [7]. Таким образом, сравнительные исследования должны продемонстрировать эффективность и недостатки различных подходов к овариальной стимуляции [8—11].

Цель исследования — выполнить сравнительную оценку эффективности различных вариантов естественного цикла и овариальной стимуляции при проведении программы ЭКО/ИКСИ у пациенток с бесплодием.

В исследование включены клинические данные 210 пациенток, которым выполнены 225 циклов ЭКО/ИКСИ в клинике лечения бесплодия ООО «Генезис» с апреля 2011 г. по декабрь 2014 г. Сформированы четыре группы. В 1-ю группу вошли 33 пациентки, у которых в 39 циклах применен естественный цикл с единственной инъекцией чХГ, 5000 мЕд (Прегнил МСД, ORGANON N.V., Нидерланды), выполнямой при достижении доминантным фолликулом диаметра 17—18 мм. У 27 пациенток данный протокол применяли однократно, у 6 проведены 2 попытки в течение полугода. Во 2-ю группу вошли 48 пациенток, у которых в 57 циклах применяли естественный цикл с назначением нескольких инъекций антагонистов ГнРГ и низких доз препаратов ФСГ (75—150 мЕд/сут) при достижении доминантным фолликулом диаметра 14 мм (модифицированный естественный цикл). Овуляторную дозу чХГ 5000 мЕд (Прегнил МСД) назначали при достижении доминантным фолликулом диаметра 17—18 мм. У 39 пациенток данный протокол применяли однократно, у 9 пациенток — 2 раза в течение полугода. В 3-ю группу (овариальная стимуляция с поздним началом) вошли 52 пациентки, которым в 52 циклах проведена овариальная стимуляция с 5-го дня менструального цикла (ФСГ 150—225 мЕд/сут) и назначены препараты антагонистов ГнРГ согласно гибкому протоколу. В 4-ю группу вошли данные 77 пациенток, у которых в 77 циклах применена стандартная овариальная стимуляция с назначением препаратов ФСГ (150—225 мЕд), начиная со 2-го или 3-го дня менструального цикла, и препаратов антагонистов ГнРГ по гибкому протоколу (рис. 1).

Клинический диагноз СГЯ устанавливали на основании жалоб на увеличение живота, наличия асцита в брюшной полости и увеличения диаметра яичников более 8 см. СГЯ по клиническим проявлениям может быть разделен на четыре типа: слабовыраженный, умеренный, выраженный и критический. Предварительный анализ вида распределений показателей в четырех группах показал, что эти распределения далеки от нормального, поэтому для сравнения групп использованы непараметрические методы: дисперсионный анализ Краскела—Уоллиса, метод множественных сравнений Краскела—Уоллиса и тест Манна—Уитни для отдельных независимых групп. По этим причинам индивидуальные характеристики групп описаны с помощью медианы и квартилей. Учитывая принцип Бонферрони, порог статистической значимости при сравнении групп принят 0,01. Для дихотомических данных использовали χ²-тест для трендов и точный тест Фишера. Статистическая обработка данных проведена с помощью пакета SAS.

Клинические данные пациенток в исследованных группах представлены в табл. 1.

После оплодотворения число зигот, полученных у пациенток 1-й группы, колебалось от 0 до 1 (всего получено 19 зигот), у пациенток 2-й группы — от 0 до 2 (всего 52), у пациенток 3-й группы — от 0 до 14 (всего 327), у пациенток 4-й группы — от 0 до 22 (всего 460). Через 48 ч после оплодотворения число развивающихся эмбрионов в 1-й группе колебалось от 0 до 1 (всего 19), во 2-й группе — от 0 до 2 (всего 49), в 3-й группе — от 0 до 17 (всего 212), в 4-й группе — от 0 до 22 (всего 428). Через 72 ч после оплодотворения число развивающихся эмбрионов в 1-й группе колебалось от 0 до 1 (всего 19), во 2-й группе — от 0 до 2 (всего 49), в 3-й группе — от 0 до 17 (всего 212), в 4-й группе — от 0 до 14 (всего 338). В 20 циклах в 1-й группе, в 15 циклах во 2-й группе, в 3 циклах в 3-й группе и в 6 циклах в 4-й группе перенос эмбрионов не проводили вследствие отсутствия пригодных эмбрионов. Различия между группами статистически значимые, кроме 3-й и 4-й групп (см. рис. 2).

Частота клинической беременности в расчете на начатый цикл и перенос эмбрионов у пациенток 1-й группы составила 10,2 и 21% соответственно, 2-й группы — 15,8 и 21,4%, 3-й группы — 30,8 и 32,6%, 4-й группы — 45,4 и 49,3%. При анализе частоты наступления беременности в расчете на перенос эмбрионов различий между 1-й и 2-й группами не обнаружено, тогда как этот показатель выше у пациенток 3-й и 4-й групп. При анализе частоты наступления беременности на перенос эмбрионов обнаружены статистически значимые различия этого показателя в 4-й группе от такового в 1-й и 2-й группах, остальные различия статистически незначимы. Однако в частоте имплантации во всех исследованных группах статистически значимые различия не обнаружены.

При анализе наиболее часто встречающихся осложнений процедуры ЭКО/ИКСИ, таких как СГЯ и многоплодная беременность, выяснено, что они не встречались у пациенток 1-й и 2-й групп, тогда как СГЯ отмечена у 1,9% пациенток 3-й группы; у пациенток 4-й группы этот показатель намного выше — 27,3% (табл. 5).

Результаты сравнительного исследования показали, что имеется определенная иерархия в частоте наступления беременности на начатый цикл в зависимости от примененного протокола. Наименьшая частота наблюдалась при использовании естественного цикла, увеличилась при добавлении препаратов антагониста ГнРГ в сочетании с низкими дозами ФСГ, далее — при умеренной стимуляции (назначении ФСГ с 5-го дня цикла) достигала максимума при использовании стандартного протокола с антагонистами ГнРГ. В то же время частота наступления беременности в расчете на начатый цикл статистически значимо выше только у пациенток 4-й группы. Частота имплантации не различалась у пациенток всех групп. Таким образом, вне зависимости от способа получения эмбриона возможность наступления беременности почти одинакова. Выявлены и другие особенности применения исследованных протоколов. В естественном цикле в 30,8% всех протоколов отмечена преждевременная овуляция/получение атретической яйцеклетки. Применение антагонистов ГнРГ и низких доз ФСГ (модифицированный естественный цикл) позволило снизить частоту этих явлений до 14%. Такие проявления овариальной стимуляции, как СГЯ, не наблюдались при использовании обоих вариантов естественного цикла и редко (1,9%) — при умеренной стимуляции. В то же время это осложнение встречалось с высокой (27,3%) частотой у пациенток при стандартном протоколе. Многоплодная беременность не наступала при выполнении естественного цикла в обеих модификациях, но при умеренной и стандартной овариальной стимуляции это осложнение встречалось в 25 и 5,7% соответственно; различия статистически незначимы. Эмбрионов для замораживания не получено при естественном цикле в обоих вариантах. Больше всего эмбрионов для замораживания статистически значимо получено при стандартной стимуляции, несколько меньше — при умеренной.

Следует отметить, что уровень АМГ ниже у пациенток при выполнении методики естественного цикла по сравнению с пациентками, которым выполняли овариальную стимуляцию. В литературе удалось выявить крайне ограниченное число исследований, в которых изучались сравнительные аспекты применения естественного цикла, умеренной (минимальной) стимуляции и стандартного протокола. Так, в 2001 г. опубликованы результаты исследования, в котором у молодых женщин — волонтеров овариальную стимуляцию (ежедневные инъекции препарата, содержавшего 75 мЕд ФСГ) начинали в различные дни менструального цикла. При назначении ФСГ с 3-го дня цикла наблюдался рост 6—7 фолликулов, несколько фолликулов достигали преовуляторного состояния. Рост только доминантного фолликула наблюдался редко. При назначении ФСГ с 5-го дня происходил рост 4—5 фолликулов, из которых преовуляторного состояния достигали 1—2; рост только доминантного фолликула наблюдался у 20% женщин. При назначении с 7-го дня цикла происходил рост только доминантного фолликула. В этом сравнительном исследовании представлено теоретическое обоснование возможности начала стимуляции в различные дни менструального цикла [8]. В другом рандомизированном контролируемом исследовании [9] проведено сравнение 3 протоколов овариальной стимуляции: длинного протокола, стандартного протокола с антагонистами ГнРГ и началом стимуляции на 2-й день менструального цикла и минимальной стимуляции с применением антагонистов ГнРГ, которую начинали на 5-й день менструального цикла. Несмотря на меньшее число яйцеклеток и эмбрионов, полученных в протоколе минимальной стимуляции яичников, частота наступления беременности на начатый цикл и на перенос эмбрионов не различалась у пациенток трех групп. Авторы сделали вывод, что при минимальной стимуляции может быть получено небольшое число яйцеклеток хорошего качества, и это позволяет получать эмбрионы с высоким потенциалом к имплантации.

Протоколы естественного цикла и стимуляции яичников, примененные в нашем исследовании, являются эффективными с клинической точки зрения и имеют как положительные, так и отрицательные стороны. Так, в протоколе естественного цикла удается получить зрелую яйцеклетку, однако достаточно часто происходит преждевременная овуляция. Вместе с тем в модифицированном протоколе частоту ее можно уменьшить в 2 раза с помощью препаратов антагониста гонадотропин-рилизинг-гормона. При пункции возможно получение одной или реже двух яйцеклеток, при культивировании эмбрионов может наблюдаться остановка их в развитии, что приводит к отмене переноса в полость матки. Важно, что такие осложнения овариальной стимуляции, как СГЯ и многоплодная беременность, не встречались при применении естественного цикла в обоих вариантах. При умеренной стимуляции удавалось получить достаточно большое количество яйцеклеток и эмбрионов, пригодных не только для переноса в цикле стимуляции, но и для замораживания. К положительному эффекту данного вида стимуляции следует отнести низкую частоту развития синдрома гиперстимуляции яичников. Обычная стандартная стимуляция, применяемая в циклах ЭКО/ИКСИ, остается наиболее эффективным методом. Она сопровождается получением наибольшего числа яйцеклеток и эмбрионов, в том числе и годных для замораживания после переноса наилучших в полость матки. Частота наступления беременности при стандартном протоколе является наивысшей по сравнению с другими изученными вариантами. Однако почти в 1/3 случаев наблюдался синдром гиперстимуляции яичников, что указывает на необходимость замены триггера овуляции.

Наиболее важным выводом из проведенного исследования является то, что при выполнении различных вариантов программы ЭКО/ИКСИ у пациенток с бесплодием не выявлено статистически значимых различий в частоте имплантации. Таким образом, несмотря на то, что эмбрион может быть получен как в естественном цикле, так и при стимуляции яичников, его потенциал с точки зрения достижения беременности одинаков.

Участие авторов:

Автор идеи исследования: Боярский К.Ю..

Участие в планировании исследования: Гайдуков С.Н., Кахиани Е.И..

Набор пациентов: Гайдуков С.Н., Кахиани Е.И..

Участие в обработке данных и обсуждении полученных результатов: Дудченко Т.А., Сафина Н.С..

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Боярский Константин Юрьевич — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии им. С.Н.Давыдова, ФГБОУВО Северо-Западный Государственный Медицинский Университет им. И.И. Мечникова, https://orcid.org/0000-0002-2000-1567

Гайдуков Сергей Николаевич — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом детской гинекологии, ФГБОУВО Санкт-Петербургский Государственный Педиатрический Медицинский Университет, https://orcid.org/0000-0003-1013-8110

Кахиани Екатерина Инвериевна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии с курсом детской гинекологии, ФГБОУВО Санкт-Петербургский Государственный Педиатрический Медицинский Университет, https://orcid.org/000-0002-0410-817Х

Дудниченко Татьяна Александровна — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии им. С.Н.Давыдова, ФГБОУВО Северо-Западный Государственный Медицинский Университет им. И.И. Мечникова, https://orcid.org/0000-0001-7111-1283

Сафина Наталия Саламатовна — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии им. С.Н.Давыдова, ФГБОУВО Северо-Западный Государственный Медицинский Университет им. И.И. Мечникова, https://orcid.org/0000-0002-8173-7690

Автор, ответственный за переписку: Боярский Константин Юрьевич — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии им. С.Н.Давыдова, ФГБОУВО Северо-Западный Государственный Медицинский Университет им. И.И. Мечникова,
e-mail: konstantinboyarskiy@cloud.com

Corresoinding author: Boyarsky Konstantin Yureivich — Ph.D., associate professor of the department of Obstetrics and Gynecology named after S.N. Davydov, North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, e-mail: konstantinboyarskiy@cloud.com