Опыт использования комплексного лечения наружного генитального эндометриоза

Эндометриоз — генетически обусловленное, дисгормональное, иммунозависимое хроническое заболевание с доброкачественным разрастанием ткани, сходной по морфологическому строению и функциям с эндометрием, за пределами слизистой оболочки матки [1, 2]. Поражая в основном генитальный тракт, оно затрагивает практически все органы и системы организма женщины, определяя тем самым довольно широкое разнообразие клинических проявлений [3, 4]. Наиболее частые симптомы эндометриоза — тазовая боль, дисменорея, диспареуния, тяжелые менструальные кровотечения, а также боли в области таза, не связанные с менструацией, боли при овуляции, дисхезия и дизурия, а также хроническая усталость [5].

Эндометриоз часто связан с бесплодием, при этом отмечается выраженная корреляция между тяжестью заболевания и негативным воздействием на фертильность вследствие нарушения функции маточных труб и яичников, наличия эндометриоидных кист яичников, субклинического пельвиоперитонита, возможного уменьшения качества ооцитов, снижения рецептивности эндометрия и связанного с этим нарушения механизмов имплантации плодного яйца [6]. Эндометриоз и аденомиоз уменьшают шансы на успех вспомогательных репродуктивных технологий [7], поэтому активно разрабатываются методы лечения эндометриоза. Современный и оптимальный подход заключается в комбинации хирургического метода и супрессивной гормональной терапии [8, 9].

Цель исследования — оценка эффективности комплексного лечения наружного генитального эндометриоза (хирургическое удаление гетеротопий с последующим назначением препарата диеногест).

В 2014—2016 гг. на базе ООО МФЦ «Гармония» (Екатеринбург) проведено проспективное когортное исследование по оценке эффективности сочетанного поэтапного (хирургическое и медикаментозное) лечения эндометриоза у 82 женщин в возрасте от 22 до 48 лет. В предоперационном периоде выполнено стандартное клинико-лабораторное обследование всех пациенток, включавшее сбор анамнестических данных, общий и гинекологический осмотр, клинические анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, исследование коагулограммы, определение уровня онкомаркера СА-125. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза проводили на 5—7-й день менструального цикла. В ходе исследования оценивали время от появления жалоб до постановки диагноза, комбинации симптомов эндометриоза, сопоставляя их в последующем с интраоперационными данными.

Оценку интенсивности тазовой боли проводили по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), в которой левая граница линии соответствует определению «боли нет» — 0 баллов, правая — «худшая боль, какую можно себе представить» — 10 баллов. Опрос проводили до лечения, через 3 и 6 мес на фоне лечения. Всем пациенткам с первого дня менструального цикла, наступившего первым после операции, назначен препарат диеногест в дозе 2 мг/сут в течение 3—24 мес. Длительность лечения зависела от репродуктивных планов женщины. В течение 6 мес после операции отслеживали симптомы эндометриоза и в течение 2 лет — репродуктивные исходы у пациенток.

Статистическую обработку данных проводили с подсчетом медианы, среднего, стандартного отклонения, стандартной ошибки среднего и доверительного интервала.

Средний возраст (медиана — 25-й процентиль; 75-й процентиль) составил 32,5 (29,25; 34,75) года, средний возраст начала первой менструации — 12 (11; 13) лет, средняя длительность менструального цикла — 28 (28; 30) дней, длительность менструации — 5 (4,25; 6) дней.

Дисменорея отмечена у 62,2±4,8% (95% ДИ 51,9—72,3) женщин, обильные менструации — у 36,5±4,8% (95% ДИ 26,2—46,8). Акушерско-гинекологический анамнез обследуемых женщин был отягощен абортом у 12,3±3,3% (95% ДИ 5,2—19,4), самопроизвольным прерыванием беременности — у 9,7±3% (95% ДИ 2,6—16,8), миомой матки — у 14,6±3,5% (95% ДИ 7,5—21,7), аденомиозом — у 15,8±3,6% (95% ДИ 8,7—22,9).

Сопутствующая соматическая патология представлена заболеваниями желудочно-кишечного тракта (гастрит, колит, синдром раздраженного кишечника) у 31,7±4,6% (95% ДИ 21,8—41,6) женщин, сердечно-сосудистой системы — у 7,3±2,6% (95% ДИ 1,7—12,5), патология других органов и систем встречалась в единичных случаях. Обращает внимание отсутствие ожирения у женщин обследуемой группы. Индекс массы тела от 26 до 29 имели 8,5±2,8% (95% ДИ 2,5—14,5) пациенток, у остальных масса тела в пределах нормы.

Частота жалоб при активном выявлении представлена на рис. 1.

Структура стадий эндометриоза у обследуемых женщин в соответствии с классификацией Американского общества фертильности (R-AFS) отражена на рис. 2.

У 19 (23,1%) женщин отмечен рецидив эндометриоза после полученного ранее оперативного лечения, выполненного, в основном, по поводу эндометриом яичника и не сопровождавшегося медикаментозным лечением.

Оперативное лечение проведено 82 пациенткам, при этом лапароскопию сочетали с гистероскопией у 57 (69,5%). Показанием к гистероскопии служили признаки патологии эндометрия и аденомиоза, обнаруженные с помощью УЗИ, либо бесплодие в анамнезе.

По данным лапароскопии, у 84,1±3,6% (95% ДИ 76,4—91,8) пациенток эндометриоидные очаги обнаружены на брюшине, у 31,7±4,6% (95% ДИ 21,8—41,6) отмечены глубокие поражения. У 71,9±4,5% (95% ДИ 62,2—81,6) эндометриоидные очаги располагались в области крестцово-маточных связок. Другие локализации обнаружены у 33 женщин — 40,2±4,9% (95% ДИ 29,6—50,8), в том числе кишечник — у 17 (51,5%), маточная труба — у 25 (75%), мочевой пузырь — у 1 (3%), сочетанные поражения — у 6 (18,1%). Эндометриоидные кисты яичников диагностированы у 13 (15,8%) пациенток (95% ДИ 8,1—23,5).

При гистероскопии не выявлено патологии у 13 (22,8%) (95% ДИ 15,1—30,5) пациенток, гиперплазия эндометрия железистого или железисто-фиброзного типа обнаружена у 42 (77,1%) (95% ДИ 67,4—86,8%) женщин, еще у 2 (3,5%) — признаки спаечного процесса в матке.

В послеоперационном периоде всем пациенткам назначен препарат диеногест 2 мг/сут в течение 3—24 мес. От лечения этим препаратом отказались 5 (6%) пациенток: 3 — в связи с увеличением массы тела от 2 до 10 кг, одна — по совету кардиолога в связи с аритмией, и 1 женщина прекратила прием препарата самостоятельно. Продолжительность лечения была следующей: 47 (61%) пациенток принимали препарат диеногест 3—6 мес, 23 (29,8%) — 7—12 мес, 6 (7,7%) — 13—14 мес и 1 (1,2%) — более 24 мес. Оценка интенсивности тазовой боли по ВАШ проведена в начале исследования. В дальнейшем тестировании не участвовали 14 пациенток, оценивших начальный уровень боли в 2 балла и менее. Пациентки (68) с хронической тазовой болью, дисменореей и диспареунией имели исходную оценку боли 8,2±1,3 балла (95% ДИ 5,4—9,5). Через 3 мес у 59 (86,7%) женщин оценка по ВАШ составила 2,4±0,3 балла (95% ДИ 1,7—3,1), и в дальнейшем их не опрашивали. Оставшиеся 9 (13,2%) женщин через 3 мес лечения оценили боль на 5,6±1,2 балла (95% ДИ 4,2—6,8), а через 6 мес у всех показатель интенсивности боли снизился до нуля.

Аменорея на фоне лечения (n=77) наступила у 54 (70,1%) женщин, нерегулярные скудные менструации — у 14 (18,1%), ациклические кровотечения, которые купировались приемом нестероидных противовоспалительных средств в течение 5—7 дней и не стали причиной отказа от терапии, — у 9 (11,6%).

Беременность планировали 52 женщины. Самостоятельно беременность наступила у 28 (53,8%) (95% ДИ 46,1—61,5) пациенток и закончилась срочными родами у 24 (46,1%) (95% ДИ 38,8—53,4), в 4 (7,6%) случаях беременность регрессировала в I триместре. Еще у 6 (11,5%) пациенток беременность наступила в результате экстракорпорального оплодотворения и закончилась родами. Таким образом, суммарное число родов составило 34 (65,3%) (95% ДИ 58,2—72,4). Оставшиеся 14 женщин, из числа планирующих беременность, находятся на разных этапах прегравидарной подготовки. Всем рекомендован дальнейший прием препарата диеногест вплоть до очередной попытки экстракорпорального оплодотворения. Не планировавшие беременность 25 (32,4%) женщин также продолжили прием препарата диеногест в дозе 2 мг/сут ежедневно в течение 6 мес и более.

Во время наблюдения ни у одной из пациенток не было симптомов рецидива эндометриоза, повторные оперативные вмешательства не проводились.

1. Доказана эффективность комплексного двухэтапного лечения эндометриоза — оперативного и медикаментозного.

2. Вероятность наступления и благоприятного исхода беременности после адекватного комплексного лечения весьма велика, суммарная частота родов — 65,3% (95% ДИ 58,2—72,4).

3. Даже минимальный 3-месячный курс лечения препаратом диеногест улучшил состояние у 86,7% женщин с болевым синдромом, а 6-месячный курс значительно повысил качество жизни практически у всех пациенток.

4. Пациентки, не планирующие беременность, могут длительно принимать препарат диеногест для профилактики рецидивов эндометриоза и улучшения качества жизни.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Плотко Евгений Эдуардович — д.м.н, главный врач ООО МФЦ «Гармония», Екатеринбург, ул.Тверитина, д.16, 620026;

e-mail: plotko@garmonia-mc.ru

Абакумова Елена Ивановна — врач акушер-гинеколог, зав. отд. ООО МФЦ «Гармония», Екатеринбург, ул.Тверитина, д.16, 620026; e-mail: ab.elen@yandex.ru

Исламиди Диана Константиновна — к.м.н, доц. каф. акушерства и гинекологии ФПК и ПП и педиатрического факультета ФГБОУ ВО «УГМУ» Минздрава России, врач акушер-гинеколог ООО МФЦ «Гармония», Екатеринбург, ул.Тверитина, д.16, 620026;

e-mail: dishader@yandex.ru

Лаврентьева Инна Вадимовна (автор для переписки) — к.м.н., доц. каф. акушерства и гинекологии ФПК и ПП и педиатрического факультета ФГБОУ ВО «УГМУ» Минздрава России. Екатеринбург, ул. Крауля д. 84 кв. 1, 620131; e-mail: lavr6607@bk.ru, тел. 89122-837-229