Боль при эндометриозе по-прежнему является преобладающим симптомом этого заболевания и может иметь различное происхождение: ноцицептивная боль, нейропатологическая и воспалительная или комбинация всех трех [28]. Ключевую роль в имплантации эндометрия на брюшине играет базальный слой, обладающий характеристиками стволовых клеток, что способствует, при его эктопической локализации, формированию эпителиального и стромального компонентов гетеротопий [25].

В реализации запуска развития эндометриоза принимает участие брюшина. В онтогенезе брюшина развивается из мезодермального зародышевого листка, из его части — спланхнотома, причем париетальная и висцеральная части брюшины формируются из разных листков спланхнотома. Брюшина не имеет собственных сосудов, и кровоснабжение осуществляется за счет того органа, который она покрывает. Иннервация париетального и висцерального листков брюшины различается. Париетальный листок обладает большей болевой чувствительностью, чем висцеральный, за счет иннервации спинномозговыми нервами [8].

Продемонстрированы различия в экспрессии PGP9.5, нейрофиламентов, фактора роста нервов и его рецептора NGFRp75 в очагах и окружающей ткани при болевой и безболевой формах эндометриоза. Представленные данные подтверждают известные из литературы результаты, но не раскрывают ремоделирование периферической нервной ткани в очагах эндометриоза, несмотря на то что это заявлено в названии публикации [12].

В то же время нами в 2006 г. показано, что клиническое значение высокой митотической активности в гетеротопиях остается неясным, но вполне уместным для объяснения интенсивности боли при эндометриозе в зависимости от наличия высокой или низкой пролиферативной активности в эктопическом эндометрии [1]. Действительно, эти сочетания исходя из полученных результатов связаны не только с пролиферативной активностью в железах эктопического эндометрия, но и с плотностью микрососудов (ПМС), митотической активностью в эндотелии сосудов и экспрессией сосудисто-эндотелиального фактора роста, А (CЭФР-А) в сосудах. Следовательно, боль является субстратом, связанным не только с увеличением или дегенерацией нервных волокон, но и с активностью ангиогенеза [17].

В настоящее время существует единое мнение о важной роли перитонеальной жидкости в развитии эндометриоза. Перитонеальная жидкость представляет собой транссудат, образованный из секрета брюшины, фолликулярной жидкости, секрета из полости матки и маточных труб. Из всех компонентов перитонеальной жидкости наибольшее внимание привлекают к себе перитонеальные макрофаги, поскольку установлено, что их количество, функциональная активность и потенциал активизации увеличены у женщин с эндометриозом. Считается, что перитонеальные макрофаги могут активизироваться заброшенной менструальной кровью. Кроме того, макрофаги могут влиять на брюшину через тканевый ингибитор металлопротеиназ, регулируя процесс внедрения ткани и развитие эндометриоза [8].

Ранее нами показано, что больные с эндометриозом и хронической тазовой болью имеют более высокую экспрессию вазоактивного интестинального пептида (VIP) в эутопическом эндометрии, чем больные с эндометриозом без хронической боли. Экспрессия VIP в эндометрии является самой низкой в контрольной группе (пациенток с нормальным эндометрием). У больных с эндометриозом содержание VIP в крови повышено в 2 раза при безболевой форме и в 2,7 раза при наличии боли по отношению к контролю [16]. Эти данные отражают изменения в эутопическом эндометрии и, следовательно, перспективным является изучение экспрессии VIP в эктопическом эндометрии и его содержания в перитонеальной жидкости для оценки роли VIP в возникновении боли, связанной с эндометриозом.

Цель исследования — оценить интенсивность экспрессии VIP и СЭФР-А в сосудах, пролиферативный индекс в сосудах и в эпителии желез, плотность CD31 и VIP в эктопическом эндометрии как в контрольной группе, так и у больных с перитонеальной формой эндометриоза без хронической тазовой боли и с наличием боли, а также изучить содержание VIP, СЭФР-А, интерлейкина-6 (IL-6) в перитонеальной жидкости. Провести сопоставление результатов, полученных в эктопическом и эутопическом эндометрии, а также данных о содержании в крови и перитонеальной жидкости на основании единых стандартов.

Под наблюдением находились 85 больных с бесплодием и перитонеальной формой эндометриоза, диагностированного во время проведения лапароскопии. Рандомизация и подбор больных осуществлялись совместно с д.м.н. Т.Е. Самойловой, д.м.н. Е.Д. Дубинской, д.м.н., проф. А.С. Гаспаровым, к.м.н. М.А. Шороховой, к.м.н. М.Ф. Дорфманом, к.м.н. Н.С. Щетининой, к.м.н. А.С. Онищенко, врачом О.М. Векилян. Исследование одобрено этическим комитетом ФГБУ «НМИЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России. Письменное информированное согласие на участие больных в исследовании получено от всех пациенток. Все больные были разделены на две группы: без наличия признаков хронической тазовой боли (34 больные) и с наличием признаков хронической тазовой боли (51 больная).

Критерии включения в исследование: женщины репродуктивного возраста (от 27 до 37 лет); перитонеальная форма эндометриоза I—III стадии, согласно классификации Американского Общества Репродуктивной медицины (rASRM) [32], бесплодие, отсутствие приема других гормональных препаратов для лечения наружного генитального эндометриоза на протяжении 3 мес перед началом исследования. Клинические проявления наружного генитального эндометриоза: нарушение менструальной функции (мено- и метроррагии), боли в нижних отделах живота и поясничной области различной интенсивности, диспареуния, бесплодие.

Критерии исключения: возраст пациентки старше 37 лет, наружный генитальный эндометриоз IV стадии, аллергические реакции на гозерелина ацетат, беременность, лактация, средняя и тяжелая экстрагенитальная патология.

Всем пациенткам выполнены оперативные вмешательства путем лапароскопии с использованием оборудования фирмы «Karl Stors» (Германия): иссечение и/или коагуляция очагов наружного генитального эндометриоза, разделение спаек в области малого таза, сальпингоовариолизис. В процессе операции с целью исключения внутриматочной патологии проводилась жидкостная гистероскопия с помощью жесткого гистероскопа с микрогистероскопической насадкой и наружным диаметром 88 мм («Karl Stors», Германия), а также диагностическое выскабливание слизистой матки.

У больных перед оперативным лечением проведен забор крови для лабораторных исследований. В ходе хирургической операции проведено раздельное диагностическое выскабливание полости матки и взят биоптат эндометрия. При непосредственной визуализации гетеротопий осуществлялась их биопсия.

Контрольную группу составили 53 пациентки, которым проводилась стерилизация с использованием лапароскопического доступа. Эндометриоз в этой группе исключался после тщательного исследования висцеральной и париетальной брюшины на наличие гетеротопических эндометриоидных очагов. Ультразвуковое и гистероскопическое исследования матки позволили исключить у пациенток этой группы наличие аденомиоза.

Ультразвуковое исследование органов малого таза у больных проводилось до оперативного лечения и после окончания курса терапии с помощью аппарата Aloka SSD-2000 с использованием трансвагинального датчика с частотой 7,5 МГц.

Кровь для исследования получали из кубитальной вены в стандартных условиях у всех пациенток утром до операции. Перитонеальную жидкость получали во время операции, не допуская примеси крови. Образцы сыворотки и перитонеальной жидкости хранились при –70 °С до момента исследования. Все образцы биопсии эндометрия были получены в ЛГ+7 (±2) исходя из ежемесячной оценки фазы менструального цикла и дня менструального цикла образцов эндометрия, согласно стандартным критериям.

Иммуногистохимический анализ. Образцы тканей эктопического и эутопического эндометрия разделялись на две части, одна из которых направлялась для морфологического исследования, вторая — подвергалась консервированию в растворе формалина для иммуногистохимического анализа. По данным патоморфологического исследования, все полученные образцы представляли собой ткань эндометрия.

Оценка экспрессии VIP в сосудах, СЭФР-А в сосудах и соответствующее распределение по клеточным элементам выполнены при использовании иммуногистохимического метода в условиях стандартного протокола, как это было описано нами ранее [17]. Результаты учитывали с помощью цифровой обработки данных и программы Image-Pro Plus (версия 4.0 for Windows) и выражали в условных единицах (усл.ед.): 0 усл.ед. — отсутствие реакции, 1 усл.ед. — от 0,1 до 33,3%, 2 усл.ед. — от 33,3 до 66,6%, 3 усл.ед. — от 66,6 до 99,9%. Процент реакции вычислялся от максимального значения экспрессии. Для визуализации использовали поликлональные антитела к VIP (AB982; «EMD Millipore Corp., MA», США) с системой визуализации EnVision G|2 System/AP, Permanent Red («Dako, Agilent Technologies») и моноклональные антитела к СЭФР-А («Dako A/S», Дания).

Определение плотности микрососудов (ПМС) и плотности VIP в эктопическом и эутопическом эндометрии проводили, как описано ранее [17], в стандартных условиях с использованием иммуногистохимического метода и последующей цифровой обработкой данных с помощью программы Image-Pro Plus (версия 4.0 for Windows). Все результаты выражались в усл.ед. в 1 мм². Для визуализации микрососудов использовали моноклональные антитела к CD31 («Dako, Agilent Technologies») и поликлональные к VIP (AB982; «EMD Millipore Corp., MA», США) с системой визуализации EnVision G|2 System/AP, Permanent Red («Dako, Agilent Technologies») в соответствии с рекомендациями производителя. Показатель плотности СD31 и VIP выражали как среднюю интенсивность окрашивания × % от площади на 1 мм².

Проведение вестерн-блоттинга. В работу были включены по 5 образцов ткани (~ 30 мг) эктопического и эутопического эндометрия от женщин контрольной группы, эутопического и эктопического эндометрия от больных с эндометриозом без боли и с болью, как описано нами ранее [16]. Ткани гомогенизировали с использованием TissueLyser II («Qiagen AB», Швеция) в RIPA Lysis and Extraction buffer («Thermo Fisher Scientific»), содержащих ингибиторы протеаз и фосфатаз. Суспензию центрифугировали и собирали супернатант. Концентрацию белка определяли с помощью анализа Bradford Reagent («Sigma-Aldrich», Швеция AB) и спектрофотометра Epoch Microplate («BioTek Instruments, Inc., VT», США). Денатурированные образцы белка (20 мкг, белок/проба), SeeBlue Plus2 как предварительно окрашенный белковый стандарт (Thermo Fisher Scientific) и положительный контроль клеточного лизата SK-N-SH (sc-2410; «Santa Cruz Biotechnology Inc., TX», США) подвергались гель-электрофорезу в буфере NuPAGE MOPS SDS с помощью NuPAGE Bis-Tris 4−12% (Invitrogen, «Thermo Fisher Scientific»). По окончании электрофореза гель переносили на мембрану Immobilon-FL PVDF (EMD Millipore). Мембраны блокировали в течение 1 ч при комнатной температуре в блокирующем буфере Odyssey (PBS) (LI-COR Biotechnology, NE, США), а затем инкубировали в течение 12 ч при 4 °C с первичными антителами. Использовали кроличьи поликлональные антитела к VIP (AB982; «EMD Millipore») и мышиные моноклональные антитела к Actinβ (C4) (sc-47778, «Santa Cruz Biotechnology») в блокирующем буфере Odyssey (PBS). Мембраны промывали 4 раза в TBS-Tween (pH 8,0 — 0,5 М трис, 1,5 М NaCl, 0,1% твин). Затем инкубировали в течение 1 ч при комнатной температуре в темной камере с вторичными антителами (IRDye 800CW, козьи к кроличьим IgG и IRDye 680RD, козьи к мышиным IgG (LI-COR Biotechnology) в блокирующем буфере Odyssey (PBS). Полосы были визуализированы с использованием инфракрасного Imager Odyssey и изображения были проанализированы с помощью программного обеспечения Image Studio Lite 5.0 (LI-COR Biotechnology).

Проведение извлечения РНК и количественной полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени (RT-qPCR). Суммарную РНК экстрагировали с помощью набора RNeasy Mini Kit (Qiagen) после разрушения образцов ткани в TissueLyser II (Qiagen) в соответствии с инструкциями производителя и как было описано нами ранее [16]. Концентрацию РНК измеряли с использованием спектрофотометра NanoDrop 1000 («Thermo Fisher Scientific»), а целостность РНК оценивали с помощью системы Biilanalyzer Agilent 2100 («Agilent Technologies»). В исследование были включены только образцы с целостностью РНК пять или более. Синтез первой нити комплементарной ДНК (кДНК) проводили с использованием SuperScript VILO Master Mix (Invitrogen, «Thermo Fisher Scientific») в соответствии с протоколом производителя. ПЦР в режиме реального времени проводили с использованием анализаторов TaqMan Fast Universal PCR Master Mix и TaqMan Gene Expression в системе PCR в режиме реального времени StepOnePlus («Applied Biosystems, Thermo Fisher Scientific»). Использовались праймеры Thermo Fisher Scientific: вазоактивный кишечный пептид (VIP, Hs00175021-m1) и человеческий β-актин (ACTB, 4326315E) в качестве эндогенного контроля. Все образцы выполнялись в трех экземплярах. Относительные изменения экспрессии генов были проанализированы с использованием метода 2-ΔΔT [26].

Анализ содержания VIP, СЭФР-А и IL-6 в перитонеальной жидкости и сыворотке крови. Определение содержания VIP (в нг/мл), СЭФР-А (в нг/мл), IL-6 (в пг/мл) проводилось с помощью иммуноферментного анализа с применением стандартных наборов (EK-064−16, «Phoenix Pharmaceuticals, Inc., Ca», США; «R&D systems», США). Проведение реакции и расчет результатов осуществляли в стандартных условиях согласно рекомендациям производителя.

Статистический анализ. Для анализа результатов использовали статистические компьютерные программы IBM SPSS Statistica 20. Результаты исследования представлены как среднее±стандартное отклонение (М±SD). В зависимости от конкретных условий применялись: ANOVA, критерий Вилкоксона, U-критерий Манна—Уитни. Различия между группами считались достоверными при p<0,05.

Характеристика больных. Клинические данные у больных с перитонеальной формой эндометриоза по отношению к контрольной группе характеризовались стандартными критериями: бесплодием, хроническими тазовыми болями, метроррагиями, диспареунией, а при лапароскопии — различной локализацией гетеротопий на брюшине. Результаты оценки клинических данных показали, что возраст и индекс массы тела в группе больных с эндометриозом без боли и с болью статистически значимо не различались между собой. В то же время статистически значимо дисменорея наблюдалась чаще в группе без боли, а сочетание дисменореи и диспареунии чаще в группе с болью. Хроническая тазовая боль статистически значимо наблюдалась у больных с болью (0,0 против 4,8 по визуально-аналоговой шкале). Отсутствовали статистически значимые различия между группами по критериям rASRM о распространенности эндометриоза на брюшине. Эти результаты позволили провести сравнение изученных показателей в перитонеальной жидкости, в крови, в эктопическом и эутопическом эндометрии обследованных больных. Детальная клиническая характеристика больных была представлена нами ранее [16].

Сравнение содержания VIP, СЭФР-А, IL-6 в перитонеальной жидкости и в сыворотке крови у больных с перитонеальной формой эндометриоза и хронической тазовой болью. Как следует из табл. 1, статистически

Содержание СЭФР-А в перитонеальной жидкости было статистически значимо выше, чем в крови у больных с наличием боли, а наименьшее значение отмечалось в крови в контрольной группе. В перитонеальной жидкости содержание СЭФР-А в 2,4 раза выше у больных с болью в сравнении с контрольной группой. В крови достоверно значимо выше у больных с эндометриозом — в 2 раза при отсутствии боли и в 2,7 раза при наличии боли по отношению к контрольной группе.

Содержание IL-6 в перитонеальной жидкости в контрольной группе было в 8,6 раза выше, чем в крови, и эти различия сохранялись у обследованных больных. Наибольшее значение IL-6 отмечается в перитонеальной жидкости у больных с наличием боли. Содержание IL-6 в крови у больных с эндометриозом при отсутствии боли не имело статистически значимых различий с нормой, но было увеличено в 1,5 раза у больных с наличием боли.

Сравнение качественной ROC-модели для VIP в перитонеальной жидкости и в сыворотке крови у больных с перитонеальной формой эндометриоза и хронической тазовой болью. Проведение ROC-анализа массива данных содержания VIP в крови и в перитонеальной жидкости представлено на рис. 1.

Сравнение экспрессии VIP в сосудах (SCORE), плотности на 1 мм² VIP и плотности на 1 мм² CD31, пролиферативного индекса Ki-67 (%) в сосудах и экспрессии СЭФР-А (SCORE) в сосудах в эктопическом и эутопическом эндометрии у больных с перитонеальной формой эндометриоза и хронической тазовой болью. Как следует из табл. 2, экспрессия

Плотность VIP на 1 мм² была также наименьшей в норме, статистически значимо повышалась у больных с эндометриозом: в 2,6 раза повышалась в эутопическом эндометрии у больных без боли и в 3,7 раза у больных с болью. В эктопическом эндометрии повышалась в 4 раза у больных с болью, в то же время у больных без боли отсутствовало повышение. Наибольшие значения получены у больных с болью, что в 4,6 раза больше, чем без боли.

Исследование ПМС для CD31 на 1 мм² позволило установить статистически значимое увеличение ПМС в эутопическом эндометрии по отношению к норме у больных с эндометриозом без боли — в 1,7 раза, а с болью — в 1,9 раза. В то же время в эктопическом эндометрии эти значения были ниже, чем в эутопическом. При этом у больных с болью ПМС была статистически значимо выше, чем у больных без боли.

Анализ индекса пролиферации (Ki-67,%) в эндотелии сосудов показал статистически значимое его увеличение (в 1,5 раза) у больных с эндометриозом и наличием боли по отношению к контрольной группе. В эктопическом эндометрии этот показатель был снижен, но при этом был статистически значимо выше в эндотелии сосудов у больных с болью.

Оценка экспрессии СЭФР-А в сосудах эутопического эндометрия не установила статистически значимых различий между контрольной группой и больными с эндометриозом без боли. В то же время у больных с болью наблюдалось статистически значимое увеличение экспрессии СЭФР-А. В эктопическом эндометрии наблюдалось увеличение экспрессии СЭФР-А (SCORE) в сосудах у больных с болью.

Сравнение относительного уровня белка VIP (вестерн-блоттинг) в эктопическом и эутопическом эндометрии у больных с перитонеальной формой эндометриоза и хронической тазовой болью. Вестерн-блоттинг использовали для определения экспрессии белка VIP в эутопическом эндометрии. Результаты представлены в табл. 3.

Сравнение относительной экспрессии VIP mRNA (qrt-PCR) у больных с перитонеальной формой эндометриоза и хронической тазовой болью. Результаты изучения экспрессии мРНК VIP в эктопическом и эутопическом эндометрии у женщин с эндометриозом в зависимости от наличия тазовой боли представлены в табл. 3. В качестве контроля использовались образцы женщин с нормальным эндометрием. Уровень экспрессии мРНК измеряли с помощью количественной ПЦР в реальном времени и нормировали на уровень гена с помощью Actin B. Каждый эксперимент повторяли 3 раза. Результаты были проанализированы методом 2—6Ct и оценивались с использованием непараметрического U-критерия Манна—Уитни. Как следует из приведенных данных, экспрессия гена VIP в эутопическом эндометрии в норме и у больных с эндометриозом без тазовой боли статистически значимо не различалась и составила 0,0012±0,0008 и 0,0012±0,0004 соответственно. У больных с эндометриозом и тазовой болью экспрессия гена VIP в эутопическом эндометрии была увеличена в 4,5 раза (0,0054±0,0044), а в эктопическом эндометрии в 8,3 раза (0,0102±0,0057) по отношению к контрольной группе. В то же время в эутопическом эндометрии у больных с болью экспрессия гена VIP увеличена в 1,2 раза (0,0012±0,0004) по отношению к больным без боли. В эктопическом эндометрии у больных с болью экспрессия гена VIP увеличена в 4,3 раза по отношению к больным без боли (0,0102±0,0057 против 0,0024±0,0014).

Сравнение блок-схемы генерации боли у больных с перитонеальной формой эндометриоза под влиянием патологического нейроангиогенеза в эктопическом и эутопическом эндометрии. На рис. 2 представлена

— Ключевой сигнальной молекулой для избыточного нейрогенеза является VIP. Каскад изменений складывается из повышенного содержания VIP в крови и перитонеальной жидкости (ELISA, иммуноферментный анализ), высокой экспрессии mRNA VIP (PCR, полимеразная цепная реакция) в эктопическом и эутопическом эндометрии, высокой экспрессии белка VIP (WB, вестерн-блоттинг) в эктопическом и эутопическом эндометрии, высокой экспрессии VIP (IHC, иммуногистохимия) в сосудах эктопического и эутопического эндометрия, высокой экспрессии VIP (IHC, иммуногистохимия) в нервных волокнах эктопического и эутопического эндометрия.

— Ключевой сигнальной молекулой для избыточного ангиогенеза является СЭФР. Избыточный ангиогенез включает повышенное содержание СЭФР-А в крови и перитонеальной жидкости (ELISA), повышенную экспрессию СЭФР-А (IHC) в сосудах эктопического и эутопического эндометрия, повышенную экспрессию СЭФР-А (IHC) в эпителии желез эктопического и эутопического эндометрия, высокую ПМС эктопического и эутопического эндометрия.

— Ключевой сигнальной молекулой для пролиферативной активности является Ki-67 (%). Проявления пролиферативной активности основаны на повышенном пролиферативном индексе в эпителии сосудов и в железах эктопического и эутопического эндометрия. Избыточная пролиферативная активность характеризуется высокой экспрессией Ki-67 (%) в сосудах эктопического и эутопического эндометрия. Эти данные дополняют наши ранее опубликованные результаты [17]. В соответствии с ними при высоком индексе пролиферации и ангиогенной активности в эндометрии у больных с перитонеальной формой эндометриоза наблюдалось большее число больных с хронической тазовой болью. К сожалению, в публикации 2006 г. нам не удалось подтвердить результаты данными о нейрогенезе, в связи с чем этот акцент не получил должного отражения. В представленной работе роль нейрогенеза и ангиогенеза при эндометриозе доказана.

— Ключевой сигнальной молекулой для инфламматорного (inflammation) компонента является семейство IL-6. Проявления инфламматорного (inflammation) компонента при эндометриозе связаны с повышенным содержанием IL-6 в крови, в перитонеальной жидкости и, как мы указывали ранее, характерно для лейкемияингибирующего фактора — LIF (семейство IL-6) и IL-1 [5].

Сопряжение сигнальных путей нейрогенеза, ангиогенеза, пролиферации и инфламматорного компонента приводит к формированию феномена хронической боли, связанной с проявлением этих изменений в эктопическом и эутопическом эндометрии у больных с эндометриозом. Для возникновения такой боли требуются сочетание различных признаков и длительный период формирования патологического нейроангиогенеза на основе инфламматорного компонента и повышенной пролиферации в эктопическом и эутопическом эндометрии как фундамента или необходимого субстрата.

С использованием лапароскопии показано, что ретроградная менструация является универсальным феноменом для женщин с проходимыми маточными трубами, а окрашенная кровью перитонеальная жидкость встречается у 90% женщин во время менструации [23]. При этом неизвестно, почему при встречаемости «ретроградной менструации» у каждой женщины с нормальным эндометрием только у 10% из них развивается эндометриоз [9]. В норме участки эндометрия, попавшие в брюшную полость, лизируются макрофагами, опознающими инородную ткань путем хемотаксиса, а в случаях развития эндометриоза макрофаги полноценно не выполняют свою функцию [33].

Известно, что красные очаги эктопического эндометрия и эутопический эндометрий сходны по морфологическим и морфометрическим параметрам. Считается, что красные гетеротопии являются самой ранней стадией развития эндометриоза. После частичной отслойки красные очаги подвергаются непрерывному росту. Отслойка вызывает воспалительную реакцию брюшины, провоцирует скарификацию, и очаги становятся черными. Последующий фиброз приводит к образованию белых, непрозрачных, неактивных очагов [31].

В 2006 г. нами было показано, что у больных с 1—2-й стадией эндометриоза преобладают черные гетеротопии в виде изолированных форм или в сочетании с красными с преимущественной локализацией в позадиматочном пространстве и на крестцово-маточных связках. На ранних этапах развития эндометриоза очаги преимущественно небольшие и поверхностные. С течением времени у пациенток с 3—4-й стадией распространения эндометриоза встречаются исключительно сочетанные формы, преимущественно черные и белые, с глубиной инвазии более 0,5 мм. При этом отмечается «флотация» гетеротопий на брюшине — импланты располагаются ближе к фимбриальным отделам маточных труб (широкие маточные связки и яичниковые ямки), чем при начальных стадиях распространения [10].

Показано, что красные гетеротопии обладают большей митотической активностью и более васкуляризованы по сравнению с черными и белыми, являющимися «неподвижной» или последней стадией развития эндометриоза. Более того, доказано, что степень васкуляризации не только гетеротопии, но и прилежащей брюшины коррелирует со степенью митотической активности эктопического очага [30].

Существуют значительные различия в митотической активности красных, черных и белых очагов, а их пролиферативная активность прямо пропорциональна СЭФВ-А в перитонеальной жидкости [17, 24].

Представленные данные литературы [20, 29] свидетельствуют о том, что пролиферативная активность и ангиогенез в эктопическом эндометрии сочетаются и являются взаимозависимыми. Однако в исследованиях не представлена весьма важная составляющая — нейрогенез, как и не указана роль сигнальных молекул в организации нервно-сосудистого пучка, без которого не может функционировать отдельно сосудистый или нейрогенный компонент в пределах соматических тканей. В то же время присутствие сенсорных нервных волокон в эндометрии коррелирует с болью независимо от основного заболевания и, следовательно, ставит под сомнение специфичность этих изменений при эндометриозе.

Важным в патологии ангиогенеза является хроническое воспаление, которое вызывает изменения микрососудистого фенотипа эндотелиальных клеток и напрямую играет решающую роль в состоянии связанного с ним нейрогенеза [18]. На модели химерной мыши с использованием человеческой эндометриоидной линии клеток показано, что причиной усиления ангиогенеза и нейрогенеза в эктопическом эндометрии является воспаление, вызывающее нейроангиогенез, который сопутствует эндометриозу и экспрессии белков, участвующих в ангиогенезе, с активацией провоспалительных и клеточных механизмов регенерации (VEGF, PG-Е2, СОХ-2, ИЛ-6) [15]. Усиление иннервации перитонеальных эндометриоидных гетеротопий при эндометриозе тесно связано с воспалением и соответственно с болью в области малого таза [27, 34]. Эти данные сопоставимы с результатами наших многолетних работ о том, что у женщин с хроническими заболеваниями в малом тазу в 43,1% случаев наблюдается повышенное содержание белков острой фазы воспаления. Выявленные изменения являются результатом хронического тканевого повреждения, а именно воспалительного стресса. Повышенный уровень реактантов острой фазы воспаления имеет прямую корреляционную зависимость с ангиогенезом и выраженностью синдрома эндогенной интоксикации. Несомненно, что накопление и участие в воспалительном ответе продуктов деструкции тканей индуцируют множество различных реакций, в том числе усиление локального и/или системного ангиогенеза. В свою очередь ангиогенез способствует локализации воспалительного стресса и купированию при остром воспалении или поддерживает его при хронизации процесса [2]. Как правило, хроническое воспаление сопровождается болевым синдромом, генез которого недостаточно изучен. Одним из объяснений этого явления может быть нейроангиогенез, который включает как нейронное продуцирование СЭФР-А и стимуляцию роста кровеносных сосудов вместе с прорастающими нервами, так и сосудистые наведенные сигналы для роста аксонов [22].

Какие же сигнальные молекулы могут быть активными и раскрывать процессы взаимодействия между ангиогенезом и нейрогенезом или это один генез с включением двух составляющих? К сожалению, в настоящее время имеется значительное число публикаций, касающихся ангиогенеза, и меньшее количество — по проблеме нейрогенеза, и только отдельные работы посвящены проблеме нейроангиогенеза. К этим пока не разработанным направлениям следует отнести и роль микроскопического субперитонеального эндометриоза. В опубликованных работах представлены доказательства существования микроскопического субперитонеального эндометриоза в визуально неизмененной брюшине у пациенток, имеющих макроскопический эндометриоз, а также у женщин с интактной брюшиной [8, 19]. Наличие микроскопической формы субперитонеального эндометриоза подтверждается и нашими работами о роли брюшины в развитии эктопического эндометрия. Установлено, что инфильтрация сосудов в брюшине малого таза была достоверно выше, чем в брюшине вне малого таза в пролиферативную фазу менструального цикла. Экспрессия СЭФР в сосудах брюшины малого таза была достоверно выше, чем в сосудах брюшины, находящейся вне малого таза как в пролиферативную фазу, так и в секреторную фазу менструального цикла [4]. Кроме того, показано, что митотическая активность в железистом эпителии эктопического эндометрия при перитонеальном эндометриозе связана с ангиогенной и апоптотической активностью в сосудах и строме тазовой брюшины, так же, как и с повышенным уровнем СЭФР-А в перитонеальной жидкости и сыворотке крови. Повышение ангиогенеза и снижение апоптоза в тазовой брюшине напрямую зависят от пролиферативной и ангиогенной активности эктопического эндометрия. При низкой пролиферативной активности и ангиогенезе эктопического эндометрия эти процессы сочетаются на тазовой брюшине с неактивным ангиогенезом и высоким апоптозом. Патогенетическая роль микроскопической формы субперитонеального эндометриоза и тазовой брюшины по отношению к внетазовой в пролиферации желез эктопического эндометрия и его сосудов, несомненно, будет способствовать расширению наших представлений о природе эндометриоза. Следовательно, развитие эктопического эндометрия у больных с перитонеальной формой генитального эндометриоза основано на близких или совпадающих патогенетических механизмах, связанных с повреждением сосудов брюшины [11].

Представленный компонент — тазовая брюшина в диагностике эндометриоза практически не учитывается на практике и в научных исследованиях, для него не разработаны способы диагностики и лечения. В число больных ?