Внутривенный лейомиоматоз наряду с диссеминированным перитонеальныйм лейомиоматозом и доброкачественной метастазирующей лейомиомой относят к группе опухолей неясного злокачественного патенциала [1], которые морфологически имеют строение лейомиомы, но клинически очень часто протекают как злокачественные заболевания. Внутривенный лейомиоматоз — опухоль, развивающаяся из клеток гладкой мускулатуры и характеризующаяся внутрисосудистым ростом в просвете вен [2, 3]. Гистогенез опухоли недостаточно изучен. Согласно одной из гипотез, опухоль первично развивается из гладкой мускулатуры матки с последующей инвазией в вены и дальнейшим внутрисосудистым ростом в их просвете. Согласно данным A. Fukuyama и соавт. [4], лейомиомиома матки изначально не прорастает стенку вен, а как бы растягивает ее, распространяясь в просвет, однако в некоторых случаях на отдельных участках возможна даже инвазия в стенку сосудов. Опухоль может распространяться по внутренним подвздошным или яичниковым венам в нижнюю полую вену (НПВ), достигая правых камер сердца или даже легочных артерий. Первое описание внутривенного лейомиоматоза принадлежит F. Birch-Hirschfeld [5]. Затем H. Dürck и K. Hörmann [6, 7] в 1907 г. впервые описали случай внутривенного лейомиоматоза с интракардиальным распространением. В 1980 г. A. Timmis и соавт. [8] первыми описали случай успешного хирургического лечения этой патологии.

Клинические проявления заболевания неспецифичны. Часто оно протекает бессимптомно. Интракардиальное распространенеие внутривенного лейомиоматоза встречается приблизительно в 10% наблюдений этой патологии и зачастую длительное время также не имеет никаких клинических проявлений [9].

Наиболее часто пациентки предъявляют жалобы на нарушение дыхания, отеки нижних конечностей, общую слабость вплоть до потери сознания, сердцебиение, нарушение толерантности к физическим нагрузкам, быструю утомляемость [10]. Редкость патологии часто приводит к ошибкам при постановке диагноза [11]. В лечении внутривенного лейомиоматоза наиболее эффективным считается хирургический метод. Так как внутривенный лейомиоматоз является гормонально-зависимой опухолью, наряду с хирургическим лечением применяется гормональная терапия, но данные об эффективности гормонального лечения неоднозначны.

В качестве примера представляем клиническое наблюдение хирургического лечения внутривенного лейомиоматоза у пациентки 38 лет.

Пациентка К., 38 лет, возраст менархе 15 лет. Начало половой жизни с 20 лет. Первичное бесплодие. Впервые миома матки была выявлена в возрасте 30 лет, по поводу чего 3 раза по месту жительства была выполнена консервативная миомэктомия. Были проведены три процедуры ЭКО, которые, к сожалению, закончились неудачно. При этом необходимо отметить, что последнее ЭКО проводили за 4 мес до появления первых признаков внутривенного лейомиоматоза: одышки при физической нагрузке, ощущения перебоев в работе сердца. Обратилась к кардиологу по месту жительства, где при эхокардиографии (ЭхоКГ) обнаружили тромбоз НПВ с распространением до правого предсердия. При дальнейшем обследовании установлено, что опухоль правого предсердия и НПВ исходит из малого таза. Пациентка последовательно консультирована во многих кардиологических клиниках, однако в хирургическом лечении было отказано. Пациентка обратилась в поликлинику ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н., Блохина» Минздрава России. После обследования госпитализирована в торакальное отделение для хирургического лечения.

При поступлении: в малом тазу пальпируется образование большого размера 20×15×15 см, которое включает неувеличенную матку и опухоль, расположенное в дугласовом кармане.

По данным компьютерной (КТ) ангиографии грудной, брюшной полости и малого таза, в полости таза определяется массивный опухолевый конгломерат с бугристыми контурами, неравномерно накапливающий контрастный препарат. Размер в поперечнике 14,0×13,8 см, протяженность до 10 см. Тело матки распластано по передней поверхности образования. Шейка матки бугриста за счет множественных миоматозных узлов. В просвете левой внутренней подвздошной вены определяется опухолевый тромб. Нижний полюс тромба визуализируется на расстоянии 7 см от конфлюенса внутренней и наружной подвздошных вен. Тромб распространяется в просвет общей подвздошной вены, НПВ, правое предсердие и желудочек. Диаметр НПВ в ретропеченочном и подпеченочном сегментах до 4,5 см, на этих уровнях тромб фиксирован к передней стенке НПВ, нельзя исключить его распространение на правую печеночную вену. Размер интракардиального компонента до 7,0×5,0 см в поперечнике. Воротная вена не расширена. Представляется утолщенным и уплотненным большой сальник (рис. 1).

По данным ЭхоКГ, в просвете НПВ визуализируется гиперэхогенное образование, распространяющееся в полость правого предсердия и желудочка. Образование занимает 2/3 полости правого желудочка и 2/3 полости правого предсердия. В полости правого предсердия данное образование овальной формы, с четкими контурами, размером 6,3×4,0 см. Образование плотно прилегает к боковым стенкам правого предсердия и правого желудочка, а также к межпредсердной и межжелудочковой перегородке.

Установлен диагноз: внутривенный лейомиоматоз с тромбозом правой яичниковой вены, НПВ с распространением в правое предсердие и желудочек.

Пациентке проведено хирургическое лечение: стернолапаротомия, тромбэктомия из правого предсердия, НПВ, подвздошных вен в условиях искусственного кровообращения, экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника.

Срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лона. Из брюшной полости эвакуирована асцитическая жидкость до 1,5 л. При ревизии: печень увеличена в размерах, дополнительных образований в паренхиме печени не определяется. Брюшина не изменена. Большой сальник визуально и пальпаторно не изменен, без очаговых образований. Тело матки не увеличено, маточные трубы не изменены, правый яичник опухолево-изменен, представлен кистозно-солидным образованием по наружной поверхности, размером до 4 см в диаметре. Левый яичник аналогичной структуры, размером 10×8×6 см. Из левого ребра матки исходит интралигаментарный миоматозный узел, размером до 5 см в диаметре.

Выполнена мобилизация правой половины ободочной кишки, двенадцатиперстной кишки и правой доли печени. Правый мочеточник выделен вплоть до лоханки. Правая яичниковая вена расширена. В НПВ определяется опухолевый тромб. Мобилизованы правая и левая почечные вены, печеночные вены в зонах впадения в НПВ. Они, а также НПВ на 2 см проксимальнее места впадения яичниковой вены и верхняя полая вена, взяты на турникеты. Рассечены диафрагма и перикард, визуализировано ушко правого предсердия. Обнаружено, что верхушка тромба выполняет правое предсердие и правый желудочек. Турникеты и печеночно-двенадцатиперстная связка пережаты. Рассечена передняя стенка подпеченочного сегмента НПВ. Тромб смещен вниз от предсердия и вывихнут в рану, при этом значительный фрагмент остался в полости предсердия и правого желудочка.

В этой связи принято решение о расширении объема вмешательства. Выполнена продольная стернотомия. Правая плевральная полость вскрыта. Проведена канюляция аорты и правого предсердия. Начато искусственное кровообращение. Рассечено правое предсердие. Частично фиксированный тромб к стенке правого желудочка удален. Дефект стенки правого предсердия ушит непрерывным атравматическим швом. Наложен зажим Сатинского на субренальный сегмент НПВ. Рассечена стенка общих подвздошных вен, из которых удалены тромботические массы. Установлено, что тромб исходил из левой внутренней подвздошной вены. После снятия турникетов восстановлен кровоток по почечным, печеночным венам. Дефект НПВ и подвздошных вен ушит непрерывным атравматическим швом. Восстановлен кровоток по НПВ.

Открыто забрюшинное пространство вдоль подвздошных сосудов, отслежен ход левого мочеточника до места впадения в мочевой пузырь, визуализирована внутренняя подвздошная вена, проведено ее удаление вместе с маточными сосудами, в просвете которых определялась опухолевая ткань. Далее выполнены экстирпация матки с придатками, прошивание стенок влагалища отдельными кетгутовыми швами. Учитывая наличие опухолево-измененных яичников, принято решение об удалении большого сальника. Большой сальник резецирован. Тщательный гемостаз. Восстановлена целостность диафрагмы. Вид операционной раны перед ушиванием представлен на рис. 2.

Проведено дренирование полости перикарда, средостения, правой плевральной полости. Установлены дренажи в малый таз, по правую долю печени и забрюшинное пространство.

Длительность операции 8 ч 30 мин, интраоперационная кровопотеря 12 л (использовался аппарат CELL-SAVER), длительность искусственного кровообращения 30 мин.

Морфологическое исследование операционного материала. Вид удаленного опухолевого тромба представлен на рис. 3.

В течение 16 мес наблюдения нет признаков рецидива и прогрессирования заболевания.

Как говорилось выше, гистогенез внутривенного лейомиоматоза недостаточно изучен. Морфологически эти опухоли по своим макро- и микроскопическим признакам напоминают лейомиому, но проявляют агрессивное клиническое течение [1]. Возможно, в основе развития этих опухолей лежат схожие молекулярные механизмы, изучение которых поможет объяснить патогенез внутривенного лейомиоматоза.

Хромосомные перестройки в 12q14—15 встречаются часто в различных мезенхимальных опухолях нижней части урогенитального тракта [12, 13]. Убедительно доказано, что эти перестройки концентрируются вокруг участка генома, включающего HMGA2 (12q14.3), а также (12q15) и СDK4 (12q14.1) [14—16]. Повышенная экспрессия HМGA2, MDМ2 и СDK4 белков, ассоциирующаяся с этими хромосомными изменениями, была продемонстрирована у некоторых мезенхимальных опухолей, в том числе мюллеровой аденосаркомы матки [14, 17]. MDM2 и СDK4 протоонкогены играют важную роль в G1-S переходе клеточного цикла, а активация этих генов ведет к повышению пролиферации и улучшению выживания опухоли. HМGA2 — негистоновый ДНК-содержащий фактор, является регулятором транскрипции и, вероятно, влияет на дифференцировку и пролиферацию [18].

Z. Ordulu и соавт. [19] провели молекулярно-генетическое исследование на материале 12 наблюдений внутривенного лейомиоматоза с целью анализа экспрессии HMGA2, МDM2 и СDК4 методом иммуногистохимии. По данным авторов, частота экспрессии протеинов HMGA2 внутривенного лейомиоматоза (58%) была значительно выше, чем лейомиомы матки (32%). Экспрессии МDМ2 и СDK4 не было зафиксировано ни в одном случае. Эти результаты могут свидетельствовать, что экспрессия НМGA2 белков может способствовать механизмам, лежащим в основе развития внутривенного лейомиоматоза. Таким образом, исследование показывает, что лейомиома и внутривенный лейомиоматоз имеют сходство на цитогенетическом и гистопатологическом уровне, однако это не объясняет, почему внутривенный лейомиоматоз демонстрирует черты злокачественной опухоли в отличие от доброкачественной лейомиомы матки. В ходе исследования авторы пришли к выводу, что схожесть лейомимы матки и внутривенного лейомиоматоза может быть связана с тем, что оба варианта развиваются из одних и тех же клеток, однако внутривенный лейомиоматоз обладает более агрессивным биологическим потенциалом, схожим с лейомиосаркомой. Авторы подчеркивают необходимость дальнейших исследований в данном направлении.

Современным стандартом лечения внутривенного лейомиоматоза с интракардиальным распространением являются экстирпация матки с придатками, удаление всех миоматозных узлов, пораженных сосудов, тромбэктомия [20]. Так как внутривенный лейомиоматоз, вероятнее всего, — гормонально-зависимая опухоль, гормональная терапия теоретически может служить опцией лечения. Чаще гормональная терапия (антиэстрогенами, ингибиторами ароматазы или агонистами гонадотропин-рилизинг гормона) назначается при невозможности выполнить операцию, например, в случае низкого функционального статуса пациентки, неоперабельности или если опухоль удалена нерадикально. В любом случае данные о результатах лечения гормональными препаратами противоречивы и не могут рассматриваться как стандарт лечения [21—24].

Выбор хирургического доступа зависит от размеров и локализации первичной опухоли, а также характеристик опухолевого тромба. Таким образом, становится очевидным, что качественное предоперационное обследование необходимо для правильного планирования хирургического лечения.

В диагностике заболевания широко применяются ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Согласно некоторым данным [25], МРТ является полезным инструментом в ранней диагностике внутривенного лейомиоматоза. При этом даже при ранней стадии заболевания необходимо проведение КТ-ангиографии для оценки распространенности внутрисосудистой опухоли. В настоящее время КТ-ангиография входит в стандарт обследования пациенток для оценки локализации, распространенности первичной и внутрисосудистой опухоли для выбора тактики хирургического лечения [26].

Обычно опухолевый тромб распространяется по яичниковым и/или подвздошным венам в НПВ, достигая правых отделов сердца и даже легочных артерий [27]. На сегодняшний день в мире нет единого подхода к хирургическому лечению пациенток с внутривенным лейомиоматозом. Это может быть связано с редкостью патологии, сложностью локализации опухоли, требующей мультидисциплинарного подхода, хорошего технического оснащения операционной. В результате клиницистам приходится подходить к лечению таких пациенток индивидуально и зачастую интуитивно или основываясь на опыте, полученном при лечении других патологий, например, при тромбэктомии злокачественных опухолевых тромбов.

В литературе [28, 29] описаны успешные хирургические операции по поводу внутривенного лейомиоматоза с интракардиальным распространением посредством стернолапаротомии, стернотомии или лапаротомии. Описаны наблюдения хирургического лечения в один или два этапа. Возможно проведение операции в условиях искусственного кровообращения или без него. Таким образом, выбор оперативного доступа является важным стратегическим решением. Выбор оперативного доступа проводится с целью радикального удаления опухолевой ткани, а также минимизации осложнений и смертности. Выбор доступа следует осуществлять на основании локализации опухоли, а также в зависимости от функционального состояния пациентки.

T. Clay и соавт. [27] был проведен анализ англоязычных публикаций с 1980 по 2012 г. Всего выявлено 182 наблюдения внутривенного лейомиоматоза с интракардиальным распространенеием в 135 публикациях. В исследование вошли 168 пациенток, 14 наблюдений не вошли в исследование, так как не соответствовали критериям включения в исследование. Одномоментные операции в объеме стернолапаротомии проведены 69 (37,9%) пациенткам, двухэтапные операции — 67 (38,6%), только кардиальным доступом — 16 (8,8%), другими доступами — 11 (6%), из них только абдоминальным доступом — 2, абдоминальным доступом в один этап — 1, хирургическое лечение в три этапа — 1, только гистерэктомия — 1, находка на вскрытии — 3, отказ от хирургического лечения — в 3 (1,6%) случаях, доступ не указан — в 16 (8,8%).

Планирование хирургического лечения должно включать: анестезиологическое пособие, предупреждение службы переливания крови о потенциально высокой кровопотере и потребности в большом количестве компонентов крови для гемотрансфузии, постоперационное ведение пациента (часто в условиях отделения интенсивной терапии). Наиболее частыми подходами к хирургическому лечению внутривенного лейомиоматоза являются: 1) одноэтапная комбинированная стернолапаротомия с целью удаления опухоли; 2) двухэтапная операция, при этом первым этапом удаляется интракардиальный компонент опухоли (с или без лапаротомии с целью проксимального сосудистого контроля), далее вторым этапом проводится хирургическое удаление остаточной внутриабдоминальной опухоли и/или экстирпация матки, если она не была удалена ранее. В большинстве случаев интракардиального распространения опухоли, по данным литературы [27, 30], требуется стернотомия или торакотомия, применение общего или регионарного искусственного кровообращения (27, 30). По мнению H. Schafer и соавт. [30], для уменьшения операционной травмы и упрощения операции у пациенток с внутривенным лейомиоматозом с распространением опухоли из НПВ в правое предсердие допустимо выполнение тромбэктомии только из лапаротомного доступа. При этом авторы подчеркивают необходимость готовности операционной бригады к расширению хирургического доступа до стернотомии.

Некоторыми авторами [28, 29] рекомендуется присутствие кардиохирургической бригады и аппарата искусственного кровообращения в случае, если ретракция тромба через лапаротомный доступ окажется неуспешной вследствие интракардиальной фиксации тромба или отрыва тромба с развитием тромбоэмболии легочной артерии. В нашем клиническом наблюдении была предпринята попытка тромбэктомии только из лапаротомного доступа. При этом интраоперационно произошел отрыв интравентрикулярной части опухолевого тромба. Наличие готового аппарата искусственного кровообращения кардиохирургической бригады позволило успешно выполнить кардиотомию и удалить интракардиальный компонент опухоли полностью. Также заслуживает внимания несоответствие интраоперационной картины данным предоперационного обследования. По данным КТ-ангиографии и УЗИ, были подозрения на метастазы по брюшине, поражение большого сальника и печени. На операции и по данным морфологического исследования операционного материала диагноз не подтвержден.

Внутривенный лейомиоматоз входит в группу редких опухолей с неясным злокачественным потенциалом. Хирургический метод на сегодняшний день является наиболее важным в лечении заболевания. Внутривенный лейомиоматоз с интракардиальным распространением — очень редкая патология сложной локализации, требующая мультидисциплинарного подхода. В мире на сегодняшний день не существует стандартизированного подхода к диагностике и лечению пациенток с этой патологией. По нашему мнению, дальнейшее изучение этой патологии и наличие четких рекомендаций могли бы улучшить результаты лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Паяниди Юлия Геннадиевна — д.м.н., с.н.с. отд. гинекологического, ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия; тел. +79263579087; e-mail: paian-u@yandex.ru

Жорданиа Кирилл Иосифович — д.м.н., проф., в.н.с. отд. гинекологического, ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия; тел. +79031297857; e-mail: kiazo2@yandex.ru

Логинов Виталий Игоревич — к.б.н., вед.н.с. лаб. патогеномики и транскриптомики ФГБНУ Научно-исследовательского института общей патологии и патофизиологии, Москва, Россия

Чемерис Галина Юрьевна — к.б.н., с.н.с. ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия; тел. +79057446089

Сивакова Наталья Геннадьевна — асп. отд. гинекологического, ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия; тел. +7 9162963191