Дермоидная киста (тератома) — опухоль, происходящая из первичных клеток гонад эмбриона, встречается у 26,3% больных с доброкачественными опухолями яичника. В дермоидной кисте малигнизация происходит в 1,7% наблюдений, при этом наиболее частой формой злокачественного роста в незрелой (малигнизированная) тератоме является плоскоклеточная карцинома, хотя встречаются и более редкие новообразования, например, рак кишечной трубки или рак щитовидной железы. Подобное разнообразие объясняется просхождением опухоли из всех трех зародышевых листков. Однако большинство кистозных тератом доброкачественные и включают жировую ткань, ткань зубов, волосы, что дает типичную и хорошо известную специалистам картину при ультразвуковом исследовании (УЗИ). В связи с этим дооперационное предположение о наличии именно такого новообразования оправдывается в абсолютном большинстве случаев.

Данный случай интересен в первую очередь весьма необычной эхографической картиной новообразования, заставившей проводить дифференциальный диагноз не только между злокачественной и доброкачественной формами дермоида, но и с паразитарной кистой.

Больная N., 19 лет, доставлена в Городскую клиническую больницу им. С.П. Боткина бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на общую слабость, увеличение размеров живота, чувство «распирания» и тупые боли по всему животу.

Из анамнеза известно, что в течение полутора месяцев пациентка отмечала увеличение живота в объеме, общую слабость, в течение недели перед поступлением в стационар появились и усилились боли по всей поверхности живота, стала повышаться температура тела до 38 °C. Обратилась к гинекологу, проведен осмотр, сразу после осмотра экстренно госпитализирована.

Больная родом из Калмыкии, студентка, учится и проживает в Москве. Родилась третьим ребенком в семье, масса тела при рождении 4000 г, длина — 52 см. Росла и развивалась нормально. Перенесла простудные заболевания. Менархе в 13 лет, цикл регулярный, установился сразу, менструации через 28 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Генеративная функция не выполнена: беременностей не было. Обращает внимание, что родная сестра больной оперирована 2 раза в связи с дермоидными кистами яичников.

При общем осмотре гемодинамические показатели стабильны, температура тела 38 °C, живот увеличен в объеме за счет образования, исходящего из малого таза. Симптомы раздражения брюшины и симптом поколачивания отрицательные.

При влагалищном исследовании стенки влагалища чистые, шейка матки не эрозирована, отдельно при пальпации дифференцировать матку и придатки невозможно, из малого таза исходит образование не менее 20 см в диаметре с четкими контурами, плотноэластической консистенции, малоподвижное, чувствительное при пальпации. Образование занимает нижние отделы брюшной полости. Параметрии свободны, своды выражены. Выделения — бели.

Результаты некоторых лабораторных и инструментальных методов обследования на момент поступления

Общий клинический анализ крови: Hb — 105 г/л, гематокрит 31,9%, эр. — 3,91·10¹²/л, тр. — 403·10⁹/л, л. — 15,1·10⁹/л (сдвига ядра нейтрофилов нет), э. — в норме — 0,15·10⁹/л.

Биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи в пределах физиологической нормы. Мазок на флору и цитологию без патологии.

Обращает внимание умеренное повышение концентрации маркеров СА-125 — 60,4 (0—35) Е/мл и СА-19−9 — 53,0 (2,5—33) Е/мл. Концентрация прочих исследованных маркеров была в пределах нормы: раково-эмбриональный антиген — 1,52 (0,2—5) нг/мл, СА-15−3 — 11,8 (0—35) Е/мл, альфа-фетопротеин — 0,457 (0,2—10) нг/мл.

На ЭКГ синусовый ритм, частота сердечных сокращений 85 в минуту, нормальное положение электрической оси сердца.

На обзорном рентгеновском снимке брюшной полости «свободного» газа и горизонтальных уровней жидкости нет. Рентгенография органов грудной клетки патологии не выявляла. При эзофагогастродуоденоскопии выявлен поверхностный гастрит, при колоноскопии — патологии толстой кишки не обнаружено. При эхографии органов брюшной полости выявлены умеренные диффузные изменения поджелудочной железы.

По данным УЗИ почек и мочевыводящих путей, имеются признаки нарушения уродинамики: справа чашечки расширены до 12 мм, лоханка до 31 мм, слева соответственно до 5 и 17 мм, мочеточник справа расширен до 10 мм, слева — до 5 мм. Заключение: выраженная каликопиелоуретероэктазия справа, незначительная каликопиелоуретероэктазия слева, вероятнее всего, обусловленные сдавлением объемным образованием мочевых путей.

Необычными оказались результаты УЗИ органов малого таза. Матка визуализирована смещенной книзу, с четкими, ровными контурами, размером 35×31×33 мм, структура миометрия — однородная, М-эхо — 10 мм, соответствовало фазе менструального цикла (день менструального цикла на момент исследования 12-й). Шейка матки — 28×24 мм, обычного строения, канал шейки матки не расширен. Левый яичник — 41×27×31 мм, с мелкими фолликулами. В проекции правого яичника визуализировано объемное образование, выходившее из малого таза, занимавшее практически всю брюшную полость до гипогастрия. Контуры образования четкие, ровные, размер 190×100×180 мм, содержимое гетерогенное со взвесью и множественными округлыми гиперэхогенными образованиями внутри. Участков избыточной васкуляризации не выявлено. Имелось небольшое количество («следы») «свободной» жидкости в малом тазу. Заключение: объемное образование малого таза и гипогастрия, вероятнее всего, исходящее из правого яичника (Тератома? Паразитарная киста?) (рис. 1).

Компьютерная томография (КТ) брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза с внутривенным контрастированием дали практически одинаковые результаты. Получена картина объемного жидкостного образования в малом тазу и нижних отделах брюшной полости, не накапливавшего контрастный препарат, с округлыми образованиями, свободно «плавающими» внутри, не спаянными друг с другом и со стенками. Не исключалось наличие тератомы или паразитарной кисты. Подтверждено наличие каликопиелоуретероэктазии с двух сторон, больше выраженной справа (по-видимому, результат сдавления мочеточников), а также минимального асцита.

С учетом причудливого нетипичного строения образования потребовалось проведение дифференциального диагноза с паразитарной кистой брюшной полости. По рекомендации инфекциониста и паразитолога взяты анализ крови на IgG антитела к эхинококку, альвеококку. анализ кала на яйца глист и простейшие — признаков паразитарной инвазии не выявлено. Также пациентка была консультирована урологом.

На основании описанной выше совокупности данных был поставлен диагноз: опухоль правого яичника, подозрение на малигнизацию. Паразитарная киста правого яичника? Анемия легкой степени тяжести. Двусторонняя каликопиелоуретероэктазия. Больной назначена антибактериальная, антианемическая терапия.

По решению мультидисциплинарного консилиума в качестве доступа для операции была выбрана лапаротомия (поскольку нельзя было исключить как злокачественный характер образования, так и паразитарную инвазию, но в обоих случаях необходимо минимизировать риск диссеминации). Предполагалось выполнить удаление правых придатков матки, однако больная была поставлена в известность о возможности изменения и расширения объема операции в зависимости от интраоперационных находок и данных экспресс-морфологического исследования.

Перед операцией по решению консилиума было проведено двустороннее стентирование мочевыводящих путей.

Экстренная операция. Нижняя срединная лапаротомия. Удаление правых придатков матки. Биопсия левого яичника. Резекция большого сальника. Типичным путем выполнена нижняя срединная лапаротомия. Обнаружено, что в полости таза имеется небольшое количество светлой жидкости (жидкость взята для цитологического исследования и посева), матка и ее левые придатки не изменены. Справа яичник представлен опухолевидным образованием до 20 см, его наружная капсула гладкая (рис. 2).

Органы брюшной полости без патологии. Большой сальник тощий, макроскопически не изменен. Парааортальные лимфатические узлы пальпаторно не увеличены. Заключение экстренной морфологической диагностики: серозная киста яичника с признаками перекрута? ишемически-дистрофическими изменениями, окончательный ответ после плановой проводки материала. Согласно результатам экстренного цитологического исследования смывов из брюшной полости, атипические клетки не найдены, кислотоустойчивые микроорганизмы не обнаружены, при экстренном цитологическом исследовании содержимого опухоли правого яичника дано заключение о том, что подобная цитологическая картина может иметь место при дермоидной кисте яичника.

Учитывая молодой возраст пациентки, локализацию опухоли в пределах правого яичника, нереализованную репродуктивную функцию, умеренное повышение уровня онкомаркеров, отсутствие данных о малигнизации по данным экспресс-морфологических исследований, решено выполнить удаление правых придатков матки, биопсию правого яичника, резекцию большого сальника.

В плановом морфологическом исследовании опухоль правого яичника верифицирована как зрелая кистозная тератома яичника, частично выстланная многослойным плоским эпителием, частично — эпителием кишечного типа, в стенке обнаружен крупный хрящ. В биоптате левого яичника обнаружено сочетание кисты желтого тела и эндометриоидной кисты яичника. Большой сальник без роста опухоли. Посев из брюшной полости роста микроорганизмов не выявил.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась комплексная инфузионная, антибактериальная, противомикробная, обезболивающая, антианемическая терапия и профилактика тромбоэмболических осложнений. Стент левого мочеточника удален на 3-и сутки. Стентирование правого мочеточника продлено на месяц. (Через 1 мес стент правого мочеточника удален).

Данный случай примечателен не столько своими клиническими особенностями (хотя для доброкачественного дермоида нехарактерны такой быстрый рост, анемия, асцит, увеличение концентрации онкомаркеров и нарушения уродинамики), сколько эхографической картиной. Наличие свободно плавающих в полости кисты округлых образований примерно одинакового размера (рис. 3),

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Майя Ильинична Купрашвили — к.м.н., н.с., врач ультразвуковой диагностики ГКБ им. С.П. Боткина, Москва, Россия; Maiia Il. Kuprashvili — PhD, researcher, doctor of department of ultrasonic diagnostics, S.P. Botkin City Clinical Hospital, Moscow, Russia

ОльгаЛеонидовнаГлазкова — к.м.н., доц. каф. акушерстваигинекологииГБОУДПОРМАНПО, Москва, Россия; Olga L. Glazkova, PhD in medicine, associate professor at the chair of obstetrics and gynaecology, Russian Medical Academy of Post-Graduate Education: Address: 2/1, ul. Barrikadnaya, Moscow, Russia, 125993; Phone: (495) 915-3835

Ольга Юрьевна Игнатченко — к.м.н., зав. 22 отд. гинекологии, ГКБ им. С.П. Боткина, Москва, Россия; Olga Yu. Ignatchenco — PhD, chief of the gynecological department №22 of Moscow city hospital named by S.P. Botkin, Address: 5, 2-nd Botkinsky side-street Moscow, Russia

Татьяна Владимировна Шевякова — к.м.н., зав. отд. ультразвуковой диагностики, ГКБ им. С.П. Боткина; Tatiana V. Shevyakova — PhD,chief of the ultrasonic diagnostics department of Moscow city hospital named by S.P.Botkin, Address: 5, 2-nd Botkinsky side-street Moscow, Russia; Phone: (499) 762-6132

Ольга Анатольевна Романовская — врач ультразвуковой диагностики, ГКБ им. С.П. Боткина, Москва, Россия; Olga A. Romanovskaya —doctor of department of ultrasound diagnostics, S.P. Botkin City Clinical Hospital, Moscow, Russia

Елизавета Евгеньевна Масс — студентка 6 курса ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

Лилиана Вячеславовна Сумягина — к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО ДМА НПО