Распространенность синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) варьирует в широких пределах — от 8 до 53%, занимая по своей выявляемости одно из ведущих мест в гинекологической практике [1—3]. Согласно критериям постановки диагноза, СПКЯ характеризуется олигоовуляцией/ановуляцией, клиническими и/или биохимическими признаками гиперандрогении и поликистозными яичниками [4]. Частота возникновения сердечно-сосудистого риска при СПКЯ гораздо выше, чем у здоровых женщин, при отношении шансов 5,91 [5]. Оказалось, что при наличии СПКЯ распространенность стенокардии, инфаркта миокарда в перименопаузальном возрасте достигала 27%, а метаанализ 2002 г. продемонстрировал влияние гипергомоцистеинемии на возникновение сердечно-сосудистых заболеваний [6]. В этом исследовании было подчеркнуто, что снижение уровня гомоцистеина на 25% снижает риск развития ишемической болезни сердца на 11%, а инсульта — на 19%. Таким образом, повышение уровня гомоцистеина, по мнению ряда авторов [7, 8], является самостоятельным фактором риска развития сердечно-сосудистой патологии. Важным, с нашей точки зрения, является тот факт, что инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, характерные для СПКЯ, сочетаются с увеличением уровня гомоцистеина у пациенток с СПКЯ без связи с индексом массы тела (ИМТ) [5, 9, 10].

Лечение пациенток с СПКЯ зависит от поставленных целей. Если пациентка не заинтересована в беременности, препаратами первой линии для нее являются комбинированные гормональные контрацептивы (КОК) [11]. Высокий уровень доказательности использования КОК в лечении клинических проявлений гиперандрогении был продемонстрирован большим количеством исследований, имеющихся в базе данных The Cochrane Library (2009) [12]. Использование с целью контрацепции в интергенетическом интервале КОК у пациенток с СПКЯ является современной задачей, а назначение КОК с гестагеном, который обладает выраженным антиандрогенным и антиминералокортикоидным свойствами (например, Джес Плюс, Ярина Плюс) и имеет зарегистрированные показатели: контрацепция и лечение умеренной формы угрей (acne vulgaris), имеет и патогенетическую направленность. Опираясь на наш опыт в назначении низкодозированных КОК в интергенетическом интервале [13], мы поставили целью исследования провести патогенетически обусловленный выбор КОК, соответствующий дифференцированному его выбору [14].

Цель исследования — выбор КОК, направленного на применение его в интергенетическом интервале у пациенток с СПКЯ.

Обследованы 54 женщины, в том числе 33 (66,1%) с клинической картиной СПКЯ (1-я группа) и 21 (38,8%) женщина, поступившая для проведения хирургической стерилизации (2-я группа, контрольная).

На первом этапе, с целью подтверждения/исключения диагноза СПКЯ всем женщинам было проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) на 5—7-й день самостоятельного или индуцированного менструального цикла (МЦ). Определяли объем яичников, клинические признаки гиперандрогении (наличие акне, жирных волос и др.), а также уровень гомоцистеина и фолиевой кислоты. УЗИ выполняли на аппарате HD15 (США), биохимические анализы — на анализаторе автоматическом биохимическом VitaLit 1000 (Италия).

Статистические исследования проведены в среде пакета Statistica с использованием критериев Краскела—Уоллиса, серий Вальда—Вольфовица, Колмогорова—Смирнова, U-критерия Манна—Уитни, непараметрических критериев знаков и Вилкоксона. Рассчитывались числовые характеристики вариационного ряда: число женщин (n), среднее (M), стандартная ошибка среднего (m), достоверность выборок (p) по t-критерию Стьюдента. Тенденцию к статистически значимым различиям принимали при р≤0,05. Рассчитывали ранговые корреляции Спирмена [15].

Средний возраст в 1-й группе составил 29,121±3,008 года, во 2-й группе — 38,0±1,789 года. Как указывали в своей работе G. Loverro и соавт. [9], ИМТ не различался статистически достоверно между группами: в 1-й группе ИМТ равнялся 24,47±2,585 кг/м² (18,3—28,8 кг/м²), во 2-й группе — 23,719±2,208 кг/м² (18,7—27,3 кг/м²) (р>0,05).

Менструальная функция не имела статистически достоверных различий по длительности менструации: в 1-й группе — 3,333±0,736 дня (2—4 дня), во 2-й группе — 3,524±0,512 дня (3—4 дня) (р>0,05). При анализе длительности МЦ также статистически достоверной разницы не выявлено: в 1-й группе — в 32,455±2,526 дня (28—36 дней), во 2-й группе — 28,762±0,995 дня (28—30 дней) (р>0,05). Статистически достоверно различался возраст начала первой менструации: в 1-й группе — 13,788±0,927 года (11—15 лет), во 2-й группе — 12,190±0,981 года (10—14 лет) (р<0,01). Нерегулярные менструации в 1-й группе были у 28 (84,85%) пациенток, во 2-й группе — отсутствовали. В обеих группах не было пациенток с обильными и болезненными менструациями. Анализ детородной функции показал, что беременность была в 1-й группе только у одной (3,03%) пациентки, а во 2-й группе у всех (100%), причем у 9 (42,86%) пациенток из 2-й группы были две беременности, у 11 (52,38%) — три беременности и у 1 (4,76%) пациентки — четыре. В 1-й группе родов не было, во 2-й группе двое родов было у 9 (42,8:%) пациенток, у 11 (52,38%) — трое и у 1 (4,76%) пациентки — четверо. Таким образом, 2-я группа характеризуется в отличие от 1-й группы высоким репродуктивным потенциалом.

Наличие акне было характерно для пациенток 1-й группы и было выявлено в 100%, во 2-й группе акне было обнаружено только у 4 (12,5%) пациенток. При этом имеется сильная статистически значимая взаимосвязь сочетания СПКЯ и акне (r=0,756) при р<0,0001 между группами. На наличие жирных волос жаловались 23 (69,7%) пациентки 1-й группы, а во 2-й группе таких пациенток не было. Нами выявлена умеренная статистически значимая взаимосвязь наличия жирных волос и СПКЯ (r=0,46).

Уровень гомоцистеина и фолиевой кислоты по группам представлен в табл. 1. Минимум уровня гомоцистеина в 1-й группе составил 8,8 мкмоль/л, максимум — 26,0 мкмоль/л (норма 4,4—13,6 мкмоль/л), во 2-й группе — 3,7 и 7,6 мкмоль/л соответственно.

Как видим, гипергомоцистеинемия характерна именно для пациенток 1-й группы с СПКЯ. У пациенток группы контроля уровень гомоцистеина был в пределах референсных значений.

Что касается фолиевой кислоты, нами выявлена статистически достоверная разница в ее уровне при сравнении показателей в обеих группах: в 1-й группе минимум уровня составил 6,6 нмоль/л, максимум — 16,9 нмоль/л (норма 4,5—21 нмоль/л), во 2-й группе — 13,8 и 18,9 нмоль/л, что соответствует нормальным ее показателям. Расчет корреляционных связей выявил крайне слабую корреляцию как в 1-й группе между уровнем фолиевой кислоты и уровнем гомоцистеина (r=0,082), так и во 2-й группе между аналогичными показателями (r=0,043). Необходимо отметить, что у пациенток 1-й группы средний уровень гомоцистеина был выше верхней границы нормальных его показателей. При явной гипергомоцистеинемии в 1-й группе имеется статистически достоверное снижение уровня фолиевой кислоты относительно группы контроля (2-я группа). Таким образом, можно предположить, что повышение уровня фолиевой кислоты выше верхней границы нормы при пероральном приеме ее или ее активных форм, к которым относится метафолин (левомефолиевая кислота — естественная активная форма фолиевой кислоты, используемая для регуляции гомоцистеина) направлено на коррекцию гипергомоцистеинемии.

При анализе ультразвуковой картины в обеих группах выявлены достоверные отличия в объеме и правого, и левого яичников между 1-й и 2-й группами (табл. 2).

Таким образом, мы имеем достоверные данные, подтвержденные математическими расчетами наличия гипергомоцистеинемии у пациенток с СПКЯ, диагноз у которых подтвержден данными как клиники (наличие угрей, жирных волос), так и УЗИ (объем яичников более 10 см³). Желание пациенток с СПКЯ отложить планирование беременности на ближайшие 2 года ставит перед врачом акушером-гинекологом задачу выбора соответствующего современного средства контрацепции, направленного не только на купирование симптомов СПКЯ, но и на профилактику сердечно-сосудистой патологии в возрасте поздней репродукции и перименопаузы, на подготовку к планируемой беременности и профилактику осложнений со стороны как матери, так и плода (отслойка нормально расположенной плаценты, преэклампсия, преждевременные роды, синдром задержки внутриутробного развития плода и т. д.) [16, 17]. Имеются данные о влиянии дефицита фолиевой кислоты и других витаминов группы В на канцерогенез [18], что также повышает интерес к контрацептивам с метафолином.

Таким образом, включая в программу ведения пациенток, которым необходима контрацепция, в интергенетическом интервале фолаты (метафолин) в составе КОК (Джес Плюс и Ярина Плюс), мы воздействуем на одно из патогенетических звеньев СПКЯ и профилактируем ряд возможных осложнений как во время беременности, так и во вне ее.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.