Случай благополучно завершившейся брюшной беременности (код по МКБ-Х О83.3)

Пациентка К., 37 лет, первобеременная, поступила 01.11.16 в многопрофильный хирургический стационар Дзержинска с клиникой «острого живота» при доношенной беременности. Жалобы при поступлении на резкие боли в брюшной полости, вздутие живота, задержку стула в течение 3 дней.

В приемном покое осмотрена совместно хирургом и акушером-гинекологом.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Гемодинамические особенности: АД 130 и 90 мм рт.ст., пульс до 120 уд/мин. Температура 38,1 °С. Кожные покровы нормальной окраски. Живот увеличен в размерах за счет беременности и раздутых петель кишечника. При пальпации живот напряжен, резко болезненен во всех отделах, положительные симптомы раздражения брюшины в нижних отделах живота. Из-за выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки пальпаторное исследование было затруднено, четко определялось поперечное положение плода. Сердцебиение плода 145—150 в минуту, справа на уровне пупка. По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости, выполненного в приемном покое, подтверждено поперечное положение плода и отмечено наличие свободной жидкости.

В общеклинических анализах выявлено незначительное снижение гемоглобина, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Установлен диагноз: беременность 37 нед. Острый аппендицит. Кишечная непроходимость? Принято решение о проведении экстренной операции в условиях хирургического стационара.

Операция. Срединная нижняя лапаротомия. При вскрытии брюшной полости обнаружено, что в рану предлежит плодный пузырь, плодные оболочки плотные с обширной сосудистой сетью. В брюшной полости — небольшое количество серозно-геморрагического выпота. После вскрытия оболочек эвакуировано 1000 мл светлых околоплодных вод. Извлечен живой доношенный мальчик, массой тела 2750 г, длиной 51 см, с оценкой по шкале Апгар 6—7 баллов (наркозная депрессия).

При осмотре выявлено: все «плодовместилище», включая плаценту, находилось вне матки. Плацента гипертрофированная, многодолевая. Матка увеличена до 6 нед, смещена в левую подвздошную область.

От правого угла матки и от области воронко-тазовой связки исходит выраженный конгломерат гипертрофированных сосудов, переходящих на плаценту. Таким образом, кровоснабжение плаценты осуществлялось за счет сосудов малого таза из бассейна правой внутренней подвздошной артерии и брюшной аорты.

Дифференцировать яичник и маточную трубу в конгломерате плаценты и сосудов не представлялось возможным.

После последовательного лигирования и пересечения сосудистых пучков, кровоснабжавших плаценту, послед был удален из брюшной полости. Проведена ревизия органов малого таза и брюшной полости: червеобразный отросток без признаков патологии, перистальтика кишечника нормальная. Брюшная стенка ушита с оставлением дренажа (с целью контроля гемостаза). Гемодинамика в ходе операции была стабильной.

Течение раннего послеоперационного периода: явления пареза кишечника в течение первых 2 сут, анемия легкой степени. Заживление раны первичным натяжением. Лабораторные показатели в пределах нормы.

На 10-е сутки родильница в удовлетворительном состоянии вместе с ребенком выписана домой.

Ретроспективно из анамнеза: беременность первая, наступила спонтанно. До наступления беременности у гинеколога не наблюдалась, гинекологических заболеваний не было. Менструальная функция нормальная. Последняя менструация 21.02.16.

Диспансерное наблюдение беременной осуществлялось в условиях центральной районной больницы с 12-й недели беременности. Беременность протекала благоприятно. Ультразвуковые исследования во время беременности проводились разными специалистами в нескольких лечебных учреждениях, не подведомственных «Перинатальному центру».

Во всех описаниях результатов ультразвуковых исследований обнаруженные отклонения от нормальной картины трактовались как аномалия развития матки (двурогая матка), проводился дифференциальный диагноз с миомой матки, опухолью яичника. Следует особо отметить, что ни в одном из указанных описаний не было сведений о состоянии стенки матки (миометрия).

Гистологическое исследование. Макроскопическое исследование: послед массой 830 г, плацента дисковидной формы, диаметром 18 см, ворсистый хорион толщиной 6 см, амниотическая оболочка имеет две полости. В первой полости в центре диска пуповина длиной 24 см, во второй полости имеется образование размером 6×3 см серо-желтого цвета эластической консистенции с обилием сосудов, от которого отходит соединительнотканный тяж длиной 1 см, на конце которого расположен яичник размером 3×2 см, серо-белый, эластичный, на разрезе однородный с наличием фестончатого желтого тела.

Описание микроскопического исследования. В препаратах последа оболочки обычного строения с небольшим количеством лимфоцитов, ворсистый хорион соответствует сроку гестации с выраженным полнокровием сосудов и увеличением числа синцитиальных почек. Базальная пластинка неравномерной толщины, местами истончена. Встречаются участки редукции и тромбоза межворсинчатого пространства. Образование второй полости представлено мышечной тканью в состоянии фибриноидного некроза, богато сосудами, сосуды синусоидного типа, стенки тонкие, просвет в основном загустевший. В одном из препаратов цитотрофобласт проникает за пределы базальной пластинки и врастает в мышечную ткань. Яичник обычного строения с наличием на поверхности папиллярных фокусов децидуальной трансформации коркового слоя. В более глубоких слоях желтого тела обилие лейкоцитов.

По нашему мнению, представленный случай важен и интересен не только редкостью благополучного завершения брюшной доношенной беременности для матери и ребенка, но, что не менее значимо, установлением корректного диагноза только во время оперативного вмешательства. Было ли возможно в данном случае установить диагноз брюшной беременности в период антенатального наблюдения? Считаем, что такая возможность была. Основанием для этого утверждения является отсутствие описания стенки матки (миометрия) в заключениях ультразвуковых исследований, в то время как оценка состояния миометрия входит в стандарт ультразвукового исследования при беременности.

Причина, по которой отсутствие стенки матки вокруг плодного яйца не было правильно интерпретировано, очевидно, находится в отсутствии у врачей, проводивших исследования, готовности к диагностированию такой крайне редкой патологии, как брюшная беременность.

Следует признать, что имеющиеся в литературе сведения о сочетании брюшной беременности с маловодием, пороками развития и неправильным положением плода, высоким расположением плода по отношению к малому тазу нельзя признать типичными признаками данной патологии [1—4].

Выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, связанное с клиникой острого живота, не позволило при поступлении в стационар получить полные пальпаторные данные о плоде. Вопрос о том, почему легкая доступность частей плода при пальпации, как признак брюшной беременности, не был выявлен в процессе антенатального наблюдения, не имеет определенного ответа [5].

Констатируя диагностическую ошибку, мы не можем не признать, что именно благодаря ей беременность завершилась рождением здорового доношенного ребенка. В случае установления корректного диагноза на ранних сроках, особенно в I триместре беременности, с учетом высоких рисков для здоровья и жизни матери, у врачей были бы показания к хирургическому вмешательству.

В курированном нами случае трудно воздержаться от известных крылатых слов: «в жизни/медицине всегда есть место чуду». Пациентки с диагнозом «брюшная беременность», безусловно, относятся к группе высокой степени акушерского и перинатального риска.

Будет ли изложенная история достаточным аргументом в пользу выжидательной тактики, например — продолжение наблюдения за беременной в условиях стационара в случае диагностирования брюшной прогрессирующей беременности во II триместре, предстоит решать коллегам и их пациентке, исходя из конкретных обстоятельств.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.