Маточное кровотечение пубертатного периода (МКПП) встречается с частотой от 10 до 37,5% и относится к разряду дисфункциональных маточных кровотечений [3, 5, 9].

Несмотря на большое число исследований, посвященных различным аспектам МКПП, до сих пор остаются невыясненными многие вопросы этиологии и патогенеза заболевания, отсутствуют данные о сравнительной эффективности различных методов лечения маточных кровотечений в ювенильном возрасте [7, 11].

Основой патогенеза МКПП в большинстве случаев является нарушение нейроэндокринной регуляции менструального цикла. Учитывая тенденцию к высокой частоте МКПП в популяции, а также рост числа рецидивов кровотечений и склонность к затяжному течению заболевания, в практическом отношении очень важным является детальное изучение всех аспектов патогенеза МКПП, выбор рационального метода лечения и возможность профилактики рецидивов данного заболевания [1, 4]. Значительную роль в патогенезе маточных кровотечений играют нарушения системы гемостаза и фибринолиза [1, 15, 17].

В последние годы появились публикации о мутациях гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), косвенным образом влияющих на механизмы системы гемостаза. Наиболее изученной мутацией является вариант, в котором нуклеотид цитозин © в позиции 677 заменен на тимидин (T), что приводит к замене аминокислотного остатка аланина на остаток валина в сайте связывания фолата. Такой полиморфизм MTHFR обозначается как мутация C677T [14, 15]. У лиц, гомозиготных по данной мутации, отмечается нарушенное распределение фолатов в эритроцитах. Наличие этой мутации сопровождается повышением уровня гомоцистеина в крови. Изменения в последовательности ДНК, которые могут быть спровоцированы мутацией в гене MTHFR, влияют на функцию белков, моделирующих баланс между протромботическим и антитромботическим балансом в свертывающем каскаде. Учитывая сложные взаимодействия, необходимые для модуляции тромботических и антитромботических процессов, для функционального контроля свертывания имеет значение генетический полиморфизм MTHFR, который способен видоизменить структуру белков ключевых рецепторов, ферментов и кофакторов. Нарушается взаимодействие между антитромботическим комплексом (ATIII-протеин S-протеин C) и факторами каскада свертывания. Это ведет к нерегулируемому каскаду свертывания и избыточному тромбообразованию с последующей активацией фибринолиза, что может быть одной из причин развития маточного кровотечения [2, 6, 10].

Аллель 677T широко распространена в популяции. Частота гомозиготности составляет около 10—12%, а гетерозиготности — около 40% у представителей европейской расы, что может косвенным образом объяснить различные данные о частоте МКПП [8, 12, 13].

Исследования показали повышение риска развития невынашивания беременности и преэклампсии во время беременности у женщин с генотипом 677T. Это хорошо согласуется с данными о влиянии высоких концентраций гомоцистеина в крови с риском развития преэклампсии у беременных. Сочетание аллеля 677T с другими факторами риска приводит к повышению риска развития эндотелиальной дисфункции с избыточным тромбообразованием с последующей активацией фибринолиза и развитием кровотечения [16].

Учитывая эти данные, можно предположить общность патогенеза развития эндотелиальной дисфункции как при преэклампсии, привычном невынашивании беременности, так и при МКПП. Несмотря на многочисленные работы, посвященные изучению МКПП, многие аспекты патогенеза данного заболевания не изучены. Остается неясным, почему, если основной причиной МКПП являются гормональные нарушения, нормализация менструального цикла после отмены гормональных препаратов происходит лишь в половине наблюдений.

Высокая частота рецидивов МКПП свидетельствует о несовершенстве предлагаемых методов лечения или об отсутствии дифференцированных показаний к их применению, что обосновывает необходимость поиска новых методов профилактики и лечения МКПП, предполагающих строго индивидуальный подход к терапии.

Цель исследования — повышение эффективности лечения МКПП путем уточнения некоторых аспектов патогенеза МКПП.

Задачи исследования:

1. Определить частоту встречаемости мутации С677Т гена MTHFR у девочек с МКПП и у девочек без нарушения менструальной функции, а также их матерей.

2. Оценить морфологическое состояние эндометрия у девочек с МКПП.

3. Выявить особенности состояния системы гемостаза у девочек с МКПП.

4. Изучить состояние менструальной крови у девочек с МКПП при наличии или отсутствии мутации С677Т гена MTHFR и у здоровых девочек.

5. На основании полученных данных оптимизировать алгоритм обследования и лечения девочек с МКПП и предложить схему профилактики маточного кровотечения.

В основу работы положены результаты ретроспективного изучения 700 историй течения беременности и родов, а также анамнеза женщин, родивших девочек в 1990—1996 гг., и оценки состояния здоровья этих девочек по данным профилактических и гинекологических осмотров за 2010—2016 гг.

Возраст обследуемых девочек колебался от 11 до 17 лет 11 мес и 29 дней, средний возраст 14,2±3,6 года (М±m). Профилактические осмотры девочек проводились в кабинете гинеколога детского и подросткового возраста или в школах, во время массовых профилактических осмотров совместно с другими специалистами. Критериями включения в исследование для основной группы были возраст девочек и девушек до 18 лет, МКПП в анамнезе или на момент обследования. Основными критериями исключения из исследования были онкологические заболевания, заболевания крови, отказ пациенток от участия в исследовании. У всех девочек было детально изучено состояние менструальной функции, проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза — у части девочек (n=200) в день поступления их в стационар с маточным кровотечением и перед выпиской из стационара, у 500 девочек — на 5—7-й, 14-й и 22-й дни менструального цикла. У 60 девочек с МКПП в анамнезе, рожденных от физиологически протекающей беременности (1-я подгруппа) или беременности, осложнившейся преэклампсией (2-я подгруппа), а также у девочек, рожденных от женщин с привычным невынашиванием в анамнезе (3-я подгруппа), и их матерей (n=20 в каждой подгруппе) было проведено исследование уровня гомоцистеина и наличия мутации С677Т гена MTHFR в периферической крови. Также у этих девочек было оценено состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови, свертывание менструальной крови и морфологическое состояние эндометрия.

У 30 девочек контрольной группы, отобранных методом случайной выборки, и их матерей была также определена концентрация гомоцистеина и мутация С677Т гена MTHFR в периферической крови, оценено состояние менструальной крови и морфологическое состояние эндометрия.

На каждую пациентку заполнялась специально разработанная нами карта, где регистрировали сведения о перенесенных заболеваниях, наследственности. Изучали особенности становления и характер менструальной функции. У матерей девочек также изучали генеративную функцию, уточняли данные о течении предшествующих беременностей, родов, послеродового периода, наличии искусственных абортов, самопроизвольных выкидышей.

Оценку параметров системы гемостаза, а также свертывания менструальной крови и крови при маточном кровотечении проводили на автоматическом коагулометре ВСТ («Dade Behring», США). У 20 девочек с МКПП, рожденных от беременностей, осложнившихся преэклампсией, и их матерей, а также у 20 девушек с МКПП, рожденных от неосложненных беременностей, определяли в сыворотке крови содержание гомоцистеина и наличие мутации С677Т гена MTHFR, оценивали показатели свертывания и противосвертывания крови как менструальной крови, так и крови при маточном кровотечении.

Этот же комплекс обследования был проведен у 20 женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе и их дочерей, у которых имело место маточное кровотечение.

У 30 здоровых девушек контрольной группы, отобранных методом случайной выборки, проходивших профилактический осмотр в школах или в женской консультации по месту жительства, а также их матерей определяли в сыворотке крови содержание гомоцистеина и наличие мутации С677Т гена MTHFR, оценивали показатели свертывающей и противосвертывающей систем крови, в том числе и менструальной.

Уровень гомоцистеина в плазме венозной крови определяли с использованием наборов и поляризационного флуоресцентного иммуноанализатора IMx@ фирмы «Bio-Rad Laboratories».

Исследование крови на мутацию С677Т гена MTHFR. Наличие или отсутствие мутации С677Т гена MTHFR определяли методом аллельспецифической полимеразной цепной реакции со стандартными праймерами и последующим анализом на приборе для каппилярного электрофореза Мультиген. Кровь забирали из периферической (кубитальной) вены.

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли в соответствии с принципами доказательной медицины (С. Гланц, 1999; А.С. Шпигель, 2000; R. Fletcher и соавт., 1998). Использовались методы параметрического и непараметрического анализов. При сравнении двух выборок применяли критерий Стьюдента (t) и двусторонний вариант точного критерия Фишера (p); если имело место так называемое неправильное распределение, то использовали коэффициент корреляции по Пирсону (r) для относительных величин.

Мутация С677Т гена MTHFR у матерей девочек с МКПП и осложненным течением беременности (преэклампсия) встречалась в 4,8 раза чаще, чем у матерей девочек, рожденных от беременностей, протекающих без осложнений. Мутация С677Т гена MTHFR у матерей девочек с МКПП и привычным невынашиванием беременности в анамнезе встречалась в 5,2 раза чаще. У женщин, родивших девочек без маточного кровотечения в анамнезе или на момент обследования, мутации С677Т гена MTHFR не была выявлена ни в одном наблюдении.

Наличие мутации С677Т гена MTHFR встречалось в 6 раз чаще у девочек с МКПП, рожденных от беременностей, осложненных преэклампсией, по сравнению с девочками с МКПП, рожденными от физиологически протекающих беременностей. У девочек с маточным кровотечением, рожденных от матерей с привычным невынашиванием беременности в анамнезе, мутация С677Т гена MTHFR встречалась в 7 раз чаще по сравнению с девочками с МКПП, рожденными от неосложненных беременностей. У девочек без маточного кровотечения в анамнезе и на момент обследования гетерозиготная мутация С677Т гена MTHFR была выявлена лишь в одном наблюдении (табл. 1).

Базируясь на данных отечественной и зарубежной литературы, роль мутации С677Т гена MTHFR в развитии привычного невынашивания беременности и преэклампсии на сегодняшний момент можно считать доказанной [8, 14, 17].

Учитывая полученные данные, мы предполагаем, что мутация С677Т гена MTHFR играет определенную роль и в развитии маточного кровотечения. В доступной литературе данных о влиянии мутации С677Т гена MTHFR на развитие маточного кровотечения нами не найдено, но достоверно доказано, что, с одной стороны, данная мутация вызывает склонность к тромбозам, а с другой — нарушает взаимодействия между антитромботическим комплексом (ATIII-протеин S-протеин C) и факторами каскада свертывания. Это ведет к избыточному тромбообразованию с последующей активацией фибринолиза, что может являться пусковым механизмом для развития кровотечения. Сведения о том, что мутация С677Т гена MTHFR приводит к развитию эндотелиальной дисфункции, повышает риск преэклампсии и привычного невынашивания беременности с последующим развитием острого или хронического ДВС-синдрома, где фаза гиперкоагуляции сменяется фазой гипокоагуляции с развитием кровотечения, также являются доказанными [1, 8, 19].

Учитывая полученные нами данные, мы считаем, что наличие мутации С677Т гена MTHFR является возможным генетическим фактором, предрасполагающим к развитию маточного кровотечения.

Обсуждаемое положение доказывает еще и тот факт, что у 26 (92,9%) девочек и девушек с МКПП и мутацией С677Т гена MTHFR по первой линии родства наследственность была отягощена привычным невынашиванием беременности в анамнезе у их матерей или беременностями, осложненными преэклампсией. Только 2 (7,1%) обследуемые девочки с мутацией С677Т гена MTHFR не имели отягощающих наследственных факторов по первой линии родства. У всех матерей девочек с МКПП и мутацией С677Т гена MTHFR была выявлена данная мутация в гомо- или гетерозиготном варианте (35,7 и 64,3% соответственно).

Девочки с МКПП и мутацией С677Т гена MTHFR достоверно не различались по стадиям полового развития по Таннеру, а также по развитию вторичных половых признаков от девочек с МКПП без данной мутации и от девочек контрольной группы. У девочек с МКПП и мутацией С677Т гена MTHFR половое развитие по Таннеру соответствовало преимущественно 3—4-й стадии, вторичные половые признаки и эстрогенизация слизистых были хорошо выражены.

Возраст наступления менархе у девочек с МКПП и наличием мутации С677Т гена MTHFR (12,6±0,8 года) существенно не отличался от общепопуляционного возраста наступления первой менструации, что свидетельствует, по нашему мнению, об отсутствии разницы в возрастном пике гормональной активности у здоровых девочек и девочек с МКПП и мутацией С677Т гена MTHFR.

У девочек и девушек как с наличием мутации С677Т гена MTHFR, так и без нее МКПП чаще возникали через 1—2 года после менархе в 20 (71,4%) и 25 (78,1%) случаях соответственно.

Наиболее часто у 22 (78,6%) девушек с мутацией С677Т гена MTHFR и у 28 (87,5%) девушек с отсутствием данной мутации МКПП манифестировало в возрасте 12—14 лет. Этот возраст манифестации маточного кровотечения был характерен для всех обследуемых нами девочек, а также совпадал с возрастом появления маточного кровотечения у девочек по данным ряда отечественных и зарубежных авторов [2, 5].

Пубертатные циклические кровотечения — меноррагии встречались у девушек с мутацией С677Т гена MTHFR и у девушек с отсутствием данной мутации примерно с одинаковой частотой — у 15 (53,6%) и 17 (53,1%) соответственно, пубертатные ациклические кровотечения — метроррагии также встречались примерно с одинаковой частотой — у 17,9 и 15,6% соответственно.

Средняя длительность МКПП у девочек с мутацией С677Т гена MTHFR составляла 9,6±4,8 дня, у девочек с кровотечением и без мутации — 10,4±7,2 дня.

Достоверных различий в средней длительности задержки менструации до начала маточного кровотечения между девушками с наличием или отсутствием мутации С677Т гена MTHFR не выявлено (p<0,95).

У 22 (78,6%) девочек с МКПП и наличием мутации С677Т гена MTHFR выявлено утолщение эндометрия по данным УЗИ (М-эхо=16,2±0,6 мм). Этот показатель достоверно не отличался от частоты гиперплазии эндометрия у девочек с МКПП, но без данной мутации и совпадал с данными о частоте гиперплазии эндометрия у девочек с МКПП по результатам работ некоторых отечественных и зарубежных авторов [4, 16].

При оценке среднего объема теряемой крови при маточном кровотечении у девушек с наличием или отсутствием мутации С677Т гена MTHFR достоверных различий не выявлено (p<0,95): 110,0±10,0 и 112,0±20,0 мл соответственно.

Оценивая клиническую картину МКПП у девочек с мутацией С677Т гена MTHFR достоверных различий в длительности и обильности маточного кровотечения по сравнению с девочками и девушками с МКПП, но без данной мутации не выявлено.

Концентрация уровня гомоцистеина в сыворотке крови у девочек и их матерей представлена в табл. 2.

Уровень гомоцистеина в сыворотке крови у всех обследуемых девочек и их матерей не отличался от физиологической нормы, которая для детей составляет 5—7 мкмоль/л, а для взрослых — 9—11 мкмоль/л.

Не обнаружено достоверных различий в уровне гомоцистеина в сыворотке крови у девочек и их матерей с мутацией С677Т гена MTHFR и у девочек их матерей без данной мутации. Не выявлено достоверных отличий в концентрации гомоцистеина в сыворотке крови у девочек с МКПП, рожденных от матерей с привычным невынашиванием беременности в анамнезе или преэклампсией, а также у их матерей от концентрации гомоцистеина в сыворотке крови девочек с МКПП, рожденных от беременностей, протекающих без осложнений, или здоровых девочек, а также их матерей.

Мы считаем, что уровень гомоцистеина у них сохраняется в пределах нормы за счет отсутствия декомпенсации в «фолатном» пути метаболизма. Можно предположить, что уровень гомоцистеина будет повышаться у девочек и девушек с МКПП в анамнезе в момент наступления беременности или, наоборот, не будет иметь тенденции к снижению во время беременности, как и должно быть в норме. Это предположение требует дальнейшего углубленного изучения репродуктивного здоровья, а также течения будущих беременностей и родов у девочек и девушек с МКПП в анамнезе и наличием мутации С677Т гена MTHFR.

Не выявлено достоверных различий в показателях клинического анализа крови, показателях тромбоцитарного и плазменного звена гемостаза, средних показателях состояния системы гемостаза периферической крови, а также показателях гемостазиограммы у девочек и девушек с МКПП и наличием или отсутствием мутации C677Т гена MTHFR и здоровых девочек контрольной группы (p<0,95). Следовательно, отсутствуют достоверно значимые различия в показателях свертывающей и противосвертывающей систем периферической крови девочек и девушек как с МКПП, так и без него.

Характеристика клинического анализа менструальной крови у девочек и девушек с МКПП и наличием или отсутствием мутации С677Т гена MTHFR, а также у девочек контрольной группы представлена в табл. 3.

Учитывая полученные результаты анализа менструальной крови, можно констатировать, что достоверных различий в показателях клинического анализа менструальной крови у девочек с МКПП и наличием или отсутствием мутации С677Т гена MTHFR по сравнению между собой и со здоровыми девочками контрольной группы не выявлено. Провести сравнительную оценку наших данных с данными других исследователей не представляется возможным в связи с отсутствием этих данных в доступной литературе.

Основные показатели тромбоцитарного звена менструальной крови у девочек и девушек с МКПП и наличием или отсутствием мутации С677Т гена MTHFR по сравнению между собой, а также с девочками контрольной группы были стабильными и достоверно не различались. Также не установлено достоверных различий в показателях тромбоцитов периферической и менструальной крови у девочек и девушек как с МКПП, так и у здоровых девочек и девушек (p<0,95).

Достоверных изменений всех значимых параметров системы гемостаза менструальной крови у девочек и девушек с МКПП и наличием или отсутствием мутации С677Т гена MTHFR по сравнению между собой, а также со здоровыми девочками контрольной группы не обнаружено. При анализе параметров гемостазиограммы менструальной крови также не выявлено данных об активации внутрисосудистого свертывания крови ни у девочек и девушек с МКПП и наличием или отсутствием мутации С677Т гена MTHFR, ни у здоровых девочек контрольной группы.

При сравнении показателей системы гемостаза периферической и менструальной крови достоверных изменений также не выявлено (p<0,95).

При оценке эффективности терапии МКПП у девочек в зависимости от наличия или отсутствия мутации С677Т гена MTHFR были получены следующие результаты: у всех девочек с мутацией С677Т гена MTHFR и гиперплазией эндометрия, по данным УЗИ, кровотечение из половых путей на фоне гормонального гемостаза (марвелон по ½ таблетки 6 раз в день до прекращения кровотечения с постепенным снижением дозы марвелона до ½ таблетки 4 раза в день внутрь в течение 10 дней) было остановлено в 1-е сутки, скудные кровяные выделения из половых путей прекратились на 2—3-и сутки начала терапии вне зависимости от характера мутации С677Т гена MTHFR. Срок остановки кровотечения у всех девочек с мутацией С677Т гена MTHFR и гиперплазией эндометрия, по данным УЗИ, на фоне гормонального гемостаза достоверно не отличался от срока остановки кровотечения у девочек с отсутствием мутации С677Т гена MTHFR и гиперплазией эндометрия, по данным УЗИ, при том же способе гормонального гемостаза.

Девочкам с МКПП, мутацией С677Т гена MTHFR и отсутствием гиперплазии эндометрия, по данным УЗИ, в первые 2 дня были назначены гемостатические препараты (раствор дицинона 2,0 мл 3—4 раза в день внутримышечно), ингибиторы фибринолиза (транексамовая кислота по 2 таблетки 3 раза в день внутрь), фолиевая кислота 5 мг в сутки внутрь и витамины группы В в виде внутримышечных инъекций (тиамина хлорид 2,5% — 0,5 мл 1 раз в день через день и пиридоксина гидрохлорид 1,0 мл, содержащего 0,05 г пиридоксина, 1 раз в день, через день, чередуя с тиамина хлоридом), что позволило избежать назначения гормональной терапии в половине наблюдений.

Учитывая полученные нами данные, можно говорить об одинаковой эффективности гормонального гемостаза МКПП у девочек как с наличием мутации С677Т гена MTHFR и гиперплазией эндометрия, по данным УЗИ органов малого таза, так и с отсутствием данной мутации. При наличии мутации С677Т гена MTHFR и отсутствии гиперплазии эндометрия, по данным УЗИ, использование ингибиторов фибринолиза, фолиевой кислоты и витаминов группы В позволяет избежать назначения гормонального гемостаза у 50% обследуемых.

Мы считаем, что частота рецидивов МКПП может, помимо гормональных и других общеизвестных факторов, зависеть и от генетической предрасположенности к данному заболеванию. Это предположение подтверждено результатами нашего исследования.

Частота рецидивов МКПП у всех обследуемых девочек при длительности наблюдения 1 год составила 7,8% (20 девочек). Из 20 девочек с рецидивами МКПП у 12 (60%) было лабораторно доказано наличие мутации С677Т гена MTHFR в гетеро- или гомозиготном варианте.

Процент рецидивов МКПП при доказанной мутации С677Т гена MTHFR составил 42,9% (12 девочек из 28 с наличием мутации С677Т гена MTHFR). Из 12 девочек с рецидивами МКПП и мутацией С677Т гена MTHFR 8 (66,7%) имели вариант гомозиготной мутации С677Т гена MTHFR, а 4 (33,3%) — гетерозиготный вариант мутации.

Процент рецидивов МКПП при доказанном отсутствии мутации С677Т гена MTHFR составил 9,4% (3 девочки из 32 с отсутствием мутации С677Т гена MTHFR).

У матерей девочек с рецидивами МКПП и наличием мутации С677Т гена MTHFR в 100% случаев была выявлена данная мутация гена.

Полученные нами данные свидетельствуют о более высокой частоте рецидивов МКПП у девочек с маточным кровотечением и наличием мутации С677Т гена MTHFR по сравнению с девочками с маточным кровотечением и без данной мутации и о том, что у всех матерей девочек с рецидивами МКПП и наличием мутации С677Т гена MTHFR эта мутация также была выявлена, что еще раз доказывает влияние генетической предрасположенности на частоту рецидивов МКПП.

1. Мутация С677Т гена MTHFR выявлена у большинства девочек с МКПП, рожденных от матерей с привычным невынашиванием беременности в анамнезе (70%) или преэклампсией (60%), что достоверно чаще, чем у девочек с МКПП, рожденных от физиологически протекающих беременностей (10%), или у здоровых девочек (3,3%). Мутация С677Т гена MTHFR у матерей девочек с МКПП встречается в 55% случаев и отсутствует у матерей здоровых девочек.

2. Уровень гомоцистеина в сыворотке крови у девочек и их матерей с мутацией С677Т гена MTHFR составил 6,0±1,2 и 8,0±1,0 мкмоль/л соответственно и достоверно не отличался от уровня гомоцистеина в сыворотке крови девочек и их матерей без данной мутации.

3. Концентрация гомоцистеина в сыворотке крови девочек с МКПП, рожденных от матерей с привычным невынашиванием беременности в анамнезе или преэклампсией, а также у их матерей составила 5,2±1,0 и 7,6±0,8 мкмоль/л, а также 6,0±1,2 и 8,0±1,4 мкмоль/л соответственно и достоверно не отличалась от концентрации гомоцистеина в сыворотке крови девочекс МКПП, рожденных от беременностей, протекающих без осложнений, или здоровых девочек, а также их матерей.

4. Состояние системы гемостаза крови у девочек с МКПП и мутацией С677Т гена MTHFR не отличается от такового у девочек с МКПП и отсутствием мутации С677Т гена MTHFR, а также здоровых девочек.

5. В менструальной крови девочек и девушек с МКПП и мутацией С677Т гена MTHFR гиперфибринолиз достоверно более выражен (ИТП=45,6±4,8), чем в менструальной крови здоровых девушек и девушек с МКПП и отсутствием мутации С677Т гена MTHFR.

6. Рецидивы МКПП у девочек и девушек с наличием мутации С677Т гена MTHFR встречаются достоверно чаще (80%), чем у девочек и девушек с МКПП без данной мутации (20%). Разработанный оптимизированный алгоритм ведения и лечения девочек с маточным кровотечением с учетом выявления мутации С677Т гена MTHFR позволяет снизить частоту рецидивов кровотечения в 2 раза.

Работа выполнена при финансовой поддержке гранта Президента Российской Федерации для государственной поддержки молодых российских ученых — докторов наук МД 7339.2015.7.

Конфликт интересов отсутствует.