Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является наиболее распространенным эндокринным нарушением у женщин репродуктивного возраста. Если руководствоваться критериями Национальных институтов здоровья (NIH) США от 1990 г., СПКЯ в общей популяции встречается у 6-10% женщин, а согласно Роттердамским критериям ESHRE/ASRM от 2003 г., - у 15% женщин. Как правило, СПКЯ обнаруживается уже в раннем репродуктивном периоде, его клинические проявления крайне вариабельны [1].

Большинство ведущих гинекологических обществ рекомендуют придерживаться Роттердамских критериев для диагностики СПКЯ. В ходе заседания рабочей группы экспертов под эгидой NIH по методологии на основе фактических данных (NIH Evidence-based Methodology Workshop) по вопросам СПКЯ было рекомендовано выделять  4 фенотипа СПКЯ, включающих следующие проявления:

• гиперандрогения + овуляторная дисфункция;

• гиперандрогения + поликистозные яичники (ПКЯ);

• овуляторная дисфункция + ПКЯ;

• гиперандрогения + овуляторная дисфункция + ПКЯ [2, 3].

Цель настоящего исследования - изучение лечебного действия гормонального контрацептива эстрадиола валерата (Э₂В) в комбинации с диеногестом (ДНГ), назначаемого в циклическом режиме, пациенткам с СПКЯ (фенотип - гиперандрогения + ПКЯ).

В исследование включили 36 пациенток в возрасте от 22 лет до 31 года, нуждающихся в контрацепции с наличием симптомов гиперандрогении, нарушением менструального цикла (по МКБ-Х: N91.3-N91.5), которые обратились в женскую консультацию для решения вопроса о возможности устранения этих симптомов и контрацепции.

В процессе наблюдения им было проведено рутинное обследование, которое выполнялось первоначально для верификации диагноза, затем через 6 и 12 мес. Используемые методы диагностики были сертифицированы и включали следующий перечень:

• оценка клинических проявлений гиперандрогении (угревая сыпь, гирсутизм, жирность кожи лица);

• изучение анамнеза (соматического, гинекологического);

• проведение антропометрических измерений (масса тела, индекс массы тела - ИМТ, окружность талии);

• мониторирование артериального давления (АД), в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1999);

• проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза (М-эха; размеры матки и яичников);

• фолликулометрия (5-7; 9-11; 13-16; 17-22-й дни цикла);

• определение биохимического профиля (липопротеины низкой плотности - ЛПНП, липопротеины высокой плотности - ЛПВП, триглицериды, глюкоза, глюкозотолерантный тест);

• определение гормонального профиля (лютеонизирующий гормон - ЛГ; фолликулостимулирующий гормон - ФСГ; глобулин, связывающий половые стероиды, - ГСПС; дегидроэпиандростерона сульфат - ДЭА-С; 17-гидроксипрогестерон - 17-ОНП; тиреотропный гормон - ТТГ; тироксин - Т₄; антимюллеров гормон - АМГ);

• исследование системы свертывания крови (активированное парциальное тромбиновое время - АПТВ, Международное нормализованное отношение - МНО, фибриноген, растворимые фибрин-мономерные комплексы - РФМК; агрескрин-тест; антитромбин III -АТ III).

На основании проведенного обследования у всех пациенток был верифицирован диагноз синдром поликистозных яичников (СПКЯ).

Критериями включения в исследование были:

• эхографические признаки СПКЯ (увеличенный объем яичников - более 10 см³);

• число кистозно-атрезирующихся фолликулов диаметром до 10 мм не менее 10); клинические и лабораторные признаки гиперандрогении.

После верификации диагноза (гиперандрогения + овуляторная дисфункция + ПКЯ) был предложен способ коррекции симптомов, ассоциированных с СПКЯ с помощью гормонального контрацептива Э₂В в комбинации с ДНГ в циклическом режиме. Все женщины впервые использовали данный препарат.

Помимо назначения гормонального контрацептива со всеми пациентками была проведена профилактическая работа, целью которой было информирование женщин о необходимости соблюдения правил «здорового образа жизни», включающего выполнение адекватной физической нагрузки и рационального питания. Пациентки были консультированы эндокринологом, терапевтом.

Анализ полученных в ходе исследования данных проведен на ПЭВМ с использованием пакета прикладных программ для статистической обработки Statistiсa 6.0. Изучалось распределение признака в статистических совокупностях, в случае нормального распределения применялся t-критерий Стьюдента.

Для сопоставления данных, полученных из выборки с альтернативным варьированием признаков, применяли формулу, вытекающую из закона биномиального распределения: m=√P·q/n, где m - ошибка относительного показателя средней арифметической; Р - доля изучаемого признака; q=100·Р - доля противоположного признака; n - общее число исследований, если величина n была меньше 30, то общее число исследований обозначалось как n=1. В тех случаях, когда показатель был равен 0 или 100%, использовали формулу расчета: m= t²·100/n+ t², где n - число наблюдений, t - критерий достоверности Стьюдента.

Изучение соматического анамнеза у пациенток группы наблюдения показало, что какой-либо статистически значимой патологии у них выявлено не было (табл. 1).

У большинства пациенток впервые менструации (менструальноподобная реакция) появилась в 12-15 лет (р<0,001). До момента обследования менструальный цикл не был установлен у 58,33% пациенток (продолжительность цикла у каждой женщины колебалась от 24 и более 38 дней), что было статистически значимым по сравнению с пациентками, у которых менструации установились сразу (р<0,001) или в течение 1-1,5 лет (р<0,01). Анализ полученных данных показал, что у пациенток реже встречались менструации продолжительностью более 8 дней (р<0,001), по сравнению с меньшей продолжительностью менструаций (менее 4,0 и 4,5-8,0 дней). Продолжительность цикла более 38 дней встречалась достоверно чаще, чем цикл продолжительностью менее 24 дней (р<0,001) и в интервале 24-38 дней (р<0,05). Также реже встречались обильные менструации (количество гигиенических прокладок с максимальным числом капель превышало 4 в сутки, продолжительность менструации более 8 дней; р<0,001). Статистической значимости в характере задержки менструаций получено не было, так как задержки были от 2 до 12 нед и более (см. табл. 1).

У 69,44% пациенток половой дебют произошел в 16-17 лет (р<0,001). Из методов контрацепции 38,89% пациенток использовали барьерный метод, что было достоверно чаще, чем использование спермицидов (р<0,01), прерванного полового акта (р<0,01), гормональной контрацепции (р<0,05). Не использовали контрацепцию 22,22% пациенток (см. табл. 1).

У 52,78% пациенток беременности отсутствовали. Прерывание беременности методом артифициального аборта было у 19,44% пациенток, роды - у 16,67% (см. табл. 1).

Анализ антропометрических параметров у пациенток с СПКЯ показал, что статистически значимых различий в показателе ИМТ до момента использования Э₂В в комбинации с ДНГ в циклическом режиме получено не было, в одинаковой пропорции встречались пациентки с нормальной и избыточной массой тела. Статистически значимые результаты, свидетельствующие о положительной динамике в снижении ИМТ (р<0,05) и окружности талии (р<0,05), были получены через 12 мес приема Э₂В в комбинации с ДНГ (табл. 2).

Наличие симптомов гиперандрогении было выявлено у всех пациенток с СПКЯ. На фоне приема Э₂В в комбинации с ДНГ в циклическом режиме через 6 мес у 47,22% пациенток отсутствовала угревая сыпь (р<0,001). Данная положительная динамика увеличилась через 12 мес от начала приема препарата, угревая сыпь отсутствовала у 75,00% пациенток (р<0,001).

До начала приема Э₂В в комбинации с ДНГ в циклическом режиме гирсутизм в той или иной степени выраженности был у всех пациенток с СПКЯ. Через 12 мес приема Э₂В в комбинации с ДНГ в циклическом режиме проявления гирсутизма отсутствовали у 13,89% пациенток. До начала приема Э₂В в комбинации с ДНГ в циклическом режиме жирность кожи лица в той или иной степени была у всех пациенток с СПКЯ. Через 12 мес выраженность жирности кожи лица статистически значимо уменьшалась (р<0,001) (см. табл. 2).

Поскольку одним из симптомов метаболического синдрома является артериальная гипертония, мы проводили мониторирование А.Д. Статистически достоверных данных в параметрах АД получено не было. Показатели А.Д. находились в пределах референсных значений (см. табл. 2).

Проведение фолликулометрии (5-7, 9-11, 13-16, 17-22-й дни цикла) у пациенток показало наличие у них овуляторной дисфункции.

УЗИ органов малого таза проводилось на 5-7-й день менструального цикла, а при задержке - в любой день. До начала приема Э₂В в комбинации с ДНГ в циклическом режиме у 58,33% пациенток М-эхо менее 3 мм встречалось достоверно чаще, чем М-эхо 3-6 мм (р<0,05) и более 6 мм (р<0,001). Через 12 мес использования Э₂В в комбинации с ДНГ в циклическом режиме у 69,44% пациенток показатели М-эха находились в интервале 3-6 мм (р<0,001), что свидетельствовало о положительной динамике влияния Э₂В в комбинации с ДНГ (см. табл. 2).

На фоне приема препарата Э₂В в комбинации с ДНГ в непрерывном режиме отмечено увеличение объема матки (р<0,001), который до приема препарата был меньше референсных значений у 66,67% пациенток (см. табл. 2).

Объемы яичников на фоне приема Э₂В в комбинации с ДНГ в непрерывном режиме значимо уменьшались и достигли референсных значений для правого (94,44%; р<0,001) и левого яичников (97,22%; р<0,001). Средний объем яичников также статистически значимо уменьшился (р<0,001) (см. табл. 2).

Изучение гормонального профиля (исследование проводилось на 2-3-й день менструального цикла либо в любой день при его отсутствии) показало, что уровень ЛГ (р<0,001) и ФСГ (р<0,001) до лечения был повышен. Через 12 мес приема Э₂В в комбинации с ДНГ в непрерывном режиме уровень гормонов снизился (р<0,001). У 94,44 пациенток нормализовалось соотношение ЛГ/ФСГ (р<0,001) (см. табл. 2).

Отмечено статистически значимое снижение уровня АМГ, которое ранее было выше 9 нг/мл (р<0,05), повышение уровня эстрадиола (р<0,001) и ГСПС (р<0,05), снижение уровня общего тестостерона (р<0,001) (см. табл. 2).

Достоверных изменений в показателях уровня пролактина, ДЭА-С, 17-ОНП, ТТГ, Т₄ в течение 12 мес использования Э₂В в комбинации с ДНГ в непрерывном режиме получено не было (см. табл. 2).

Кроме этого, у пациенток с СПКЯ на фоне соблюдения рекомендованной диеты и приема Э₂В в комбинации с ДНГ в непрерывном режиме в течение 12 мес была получена положительная динамика в нормализации показателей результатов глюкозотолерантного теста (р<0,01) и концентрации триглицеридов (р<0,001) (см. табл. 2).

Не получено достоверных изменений в параметрах ЛПНП и ЛПВП на фоне приема Э₂В в комбинации с ДНГ (см. табл. 2).

Не выявлено отрицательного влияния приема Э₂В в комбинации с ДНГ в непрерывном режиме в течение 12 мес на систему гемостаза у пациенток с СПКЯ. Напротив, получены достоверные результаты, свидетельствующие о том, что у большинства пациенток ряд показателей (МНО, тромбиновое время, агрескрин-тест) находился в пределах оптимальных референсных значений в течение всего периода наблюдения (см. табл. 2).

У пациенток с СПКЯ на фоне приема Э₂В в комбинации с ДНГ в непрерывном режиме в течение 12 мес при соблюдении рекомендуемой диеты отмечено снижение ИМТ (р<0,05) и объема талии (р<0,05), нормализация показателей глюкозотолерантного теста (р<0,01), концентрации триглицеридов (р<0,001).

Наблюдался статистически значимый лечебный эффект в отношении устранения симптомов гиперандрогении: угревой сыпи (р<0,001), жирности кожи лица (р<0,001).

Полученные результаты совпадают с мнением ряда исследователей [4] о том, что прием Э₂В в комбинации с ДНГ в непрерывном режиме не оказывает отрицательного влияния на метаболические процессы (нормализация массы тела, углеводного и жирового обмена) в организме женщины.

Установлен лечебный эффект Э₂В в комбинации с ДНГ, используемого в непрерывном режиме, и его положительное влияние на репродуктивную систему женщины: статистически значимое уменьшение параметров яичников (р<0,001), соответствие объема матки (р<0,001) и М-эха (р<0,001) референсным значениям. Представленные результаты мы связываем с нормализацией соотношения ЛГ/ФСГ (р<0,001); снижением уровня АМГ (р<0,05) и общего тестостерона (р<0,001); повышением уровня эстрадиола (р<0,001) и ГСПС (р<0,05).

Ряд исследователей [5, 6] считают, что 2 мг Э₂В вызывают биологическое действие, различное в зависимости от органа-мишени. ДНГ является одним из прогестагенов, разработанных в течение последних 20 лет. Он избирательно действует на эндометрий, оказывает умеренно выраженное влияние на гипоталамо-гипофизарную систему, обладает высокой биодоступностью и коротким периодом полувыведения, а также дает антиандрогенный эффект.

Особое беспокойство у практического врача может вызывать  возможное увеличение риска венозной тромбоэмболии у пациенток с СПКЯ, принимая во внимание, что риск этих нарушений может повышаться также у пользователей комбинированных гормональных контрацептивов, вне зависимости от пути их введения по сравнению с лицами, не использующими гормональную контрацепцию [7].

Однако следует помнить, что риск венозной тромбоэмболии при приеме этих препаратов в целом невысок и гораздо ниже такового во время беременности и в ранний послеродовой период [8].

Мы не отметили у пациенток с СПКЯ, принимавших Э₂В в комбинации с ДНГ, повышения коагуляционного потенциала крови.

Полученные нами данные согласуются с рядом публикаций [9], подтверждающих отсутствие отрицательного влияния комбинации Э₂В с ДНГ при длительном приеме на систему гемостаза.

Следовательно, гормональный контрацептив Э₂В в комбинации с ДНГ, используемый в непрерывном режиме, оказывает положительное терапевтическое действие на клинические проявления гиперандрогении и репродуктивную систему пациенток с СПКЯ (фенотип - гиперандрогения + овуляторная дисфункция + ПКЯ). Контрацептивный эффект Э₂В в комбинации с ДНГ, используемый в непрерывном режиме, отмечен в 100% случаев.

Лечебный эффект Э₂В в комбинации с ДНГ заключался в достоверном уменьшении выраженности симптомов гиперандрогении (угревая сыпь, жирность кожи лица); положительном влиянии на репродуктивную систему женщины, а именно, в статистически значимом уменьшении параметров яичников, соответствии объема матки и М-эха референсным значениям, а также в нормализации показателей гормонального профиля. Препарат не повышал коагуляционного потенциала крови.

Конфликт интересов отсутствует .