Эндометриоз, а именно перитонеальная его форма, обычно имеет цикличность с ухудшением клинических признаков. Это вероятное время, когда периоды с большим количеством отягощающих признаков коррелируют с прогрессированием заболевания и с увеличением пролиферативной активности в гетеротопиях. В 2006 г. нами было показано, что определение содержания СЭФР-А (сосудисто-эндотелиальный фактор роста) в сыворотке крови могло бы устанавливать периоды повышенной митотической активности эктопического эндометрия и тем самым мониторировать сроки рецидива заболевания после проведенного хирургического и гормонального лечения [1].

Известно, что при перитонеальной форме эндометриоза имеется соотношение между митотической активностью в эктопическом эндометрии и уровнем СЭФР-А в сыворотке у женщин с перитонеальной формой эндометриоза 3-4-й стадии [36]. Подобное показано и между пролиферативной активностью эктопического эндометрия и содержанием в перитонеальной жидкости фактора роста печени, СЭФР-А, интерлейкина-6 и белка хемотаксиса моноцитов-1 [22].

Клиническое значение высокой митотической активности в гетеротопиях остается неясным, но это могло бы быть вполне уместно для объяснения интенсивности боли или периодов прогрессирования заболевания. Согласно полученным данным, определение уровня СЭФР-А или ФРФ-2 (фактор роста фибробластов) в крови возможно для диагностики эндометриоза, что подтверждается и другими работами [13, 29].

Способность фрагментов эндометрия к внедрению и распространению имеет высокое значение в патогенезе перитонеальной формы эндометриоза. Множество различных экспериментальных исследований по изучению имплантов in vivo и in vitro указывает на то, что фрагменты эндометрия в менструальной крови способны к длительному сохранению и выживанию на неповрежденной поверхности брюшины [38]. Имеются немногочисленные данные о регуляции роста эктопического эндометрия и развития в нем кровеносных сосудов. Так, известно, что уменьшение регуляции деятельности яичников на фоне приема контрацептивных препаратов, гестагенов или агонистов ГнРГ обычно уменьшает активность эктопического эндометрия и снижает болевой синдром [31]. Эффекты этого лечения, как предполагают, связаны с уменьшением уровня эстрадиола в области малого таза [16].

Известно, что эндометриоидные кисты яичника - одно из наиболее частых проявлений эндометриоза. Эндометриоидные кисты формируются вследствие функционирования эндометриоидной гетеротопии в корковом слое яичника, что приводит к образованию кистозной полости с геморрагическим содержимым и последующей постепенной глубокой инвагинацией в строму яичника и высоким риском малигнизации [9, 11]. Если сведения о пролиферативной и ангиогенной активности в эктопическом эндометрии вне яичников при перитонеальной форме эндометриоза в литературе имеются, то касательно эндометриоза яичников эти данные отсутствуют [14, 15].

Эндометриоз яичников, согласно рекомендациям А.Е. Колосова [7], возможно рубрифицировать: по макро-, микроскопическим характеристикам как железисто-кистозный, железистый и кистозный, а при железисто-кистозном и кистозном вариантах как микрокистозный (диаметр кисты до 3 см) и макрокистозный (диаметр кисты более 3 см); по морфофункциональной характеристике: растущий (прогрессирующий), стабильный (стационарный), регрессирующий.

На основании клинических данных В.А. Печениковой и соавт. [8] показано, что течение эндометриоза яичников характеризовалось преимущественно проявлениями болевого синдрома и в меньшей степени нарушением менструального цикла. Среди 139 наблюдений эндометриоза яичников диагностировали кистозный вариант у 112 (80,58%) больных, железисто-кистозный - у 25 (17,98%) и железистый - у 2 (1,44%). При кистозном варианте статистически достоверно чаще имели место «старые» кровоизлияния (61,3%), а при железисто-кистозном - сочетание «старых» и «свежих» кровоизлияний (81,5%; p<0,001). Цитогенная строма была сохранена в 100% наблюдений железисто-кистозного варианта и лишь в 67,9% случаев кистозного (p>0,001). При сравнительном анализе частоты морфофункциональных форм показано, что статистически достоверно чаще при железисто-кистозном варианте встречалась прогрессирующая форма (74,1%), а при кистозном - регрессирующая (60,7%; р<0,001).

Следовательно, к настоящему времени в литературе представлен описательный компонент различных вариантов эндометриоза яичников, который указывает на его многофакторность, но при этом отсутствует структурированность объективных признаков.

Цель настоящего исследования - изучение пролиферативной и ангиогенной активности в субэпителиальной строме эндометриоидных кист. В работе использовано разделение больных на группы в зависимости от пролиферативной активности в субэпителиальной строме эндометриоидных кист яичника. Биоптаты тканей были проанализированы на наличие в них плотности микрососудов (ПМС), пролиферативной активности по Ki-67, экспрессии СЭФР-А, СЭФР Р-1, СЭФР Р-2, ФРФ-2. В сыворотке крови и в перитонеальной жидкости определялось содержание СЭФР-А, рСЭФР Р-1, рСЭФР Р-2, ФРФ-2.

Под наблюдением находились 28 больных в возрасте от 22 до 44 лет (средний возраст 32,7 года) с наружным генитальным эндометриозом. Диагноз наружного генитального эндометриоза был установлен лапароскопически с последующим гистологическим подтверждением в образцах биоптатов гетеротопий из брюшной полости. Степень распространения эндометриоза оценивалась, согласно классификации Американского общества по репродуктивной медицине [10], и была равна 4-й стадии во всех случаях. У больных имелись эндометриоидные кисты яичника. В зависимости от пролиферативного индекса в субэпителиальной строме эндометриоидных кист яичника все больные были разделены на две группы: 1-я группа - 5 (17,2%) больных с высокой пролиферативной активностью в субэпителиальной строме эндометриоидных кист (индекс пролиферации >20%), 2-я группа - 24 (82,8%) с низкой пролиферативной активностью в субэпителиальной строме эндометриоидных кист (индекс пролиферации <20%).

Все женщины находились под наблюдением в пролиферативную фазу менструального цикла. Оценка фазы менструального цикла осуществлялась на основе гистологического изучения биоптата эутопического эндометрия и концентрации в сыворотке крови эстрадиола и прогестерона. Определение содержания эстрадиола и прогестерона осуществлялось иммуноферментным методом («Immulite», США) в соответствии с инструкциями производителя. Пациентки с нерегулярным менструальным циклом и гинекологической патологией или больные, получавшие гормональную терапию в течение последних 3 мес, не были включены в исследование. Подбор и рандомизация больных осуществлялись совместно с д.м.н. Т.Е. Самойловой, д.м.н. Е.Д. Дубинской, к.м.н. М.А. Шороховой. Клиническая характеристика больных была представлена нами ранее [5]. Исследование одобрено этическим комитетом ФГБУ «НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России. Информированное согласие на участие больных в исследовании было получено от всех пациенток. Экспериментальные исследования выполнены В.А. Бурлевым и Н.А. Ильясовой.

Получение образцов ткани эндометриоидной кисты яичника, сыворотки крови и перитонеальной жидкости. Образцы эндометриоидной кисты яичника были получены в ходе хирургической операции с использованием лапароскопического доступа. Каждый экземпляр биопсии был разделен на две части, один был исследован патоморфологически, а другой был использован для проведения иммуногистохимического анализа. Все образцы эндометриоидных кист яичника при патоморфологическом исследовании имели характерную морфологическую структуру. Образцы эндометриоидных кист яичника включали капсулу кисты и ее содержимое, в 2 случаях из 25 - примордиальные и первичные фолликулы.

Подготовка образцов для исследований. Образцы крови были собраны утром до хирургического вмешательства. Перитонеальную жидкость собирали в ходе выполнения операции и без признаков попадания в нее крови. Сыворотку крови и перитонеальную жидкость немедленно охлаждали ледяной водой и центрифугировали при 3000 об/мин в течение 10 мин в центрифуге с охлаждением. Образцы сыворотки крови и перитонеальной жидкости хранили при –70 °С до момента проведения анализа.

Иммуногистохимическое окрашивание. Иммуногистохимическое окрашивание было выполнено в стандартных условиях, как это было описано нами ранее [15]. При анализе изображений учитывали ПМС, пролиферативную активность (Ki-67), интенсивность окрашивания СЭФР-A, СЭФР Р-1 (рецептор 1 сосудисто-эндотелиального фактора роста), СЭФР Р-2 (рецептор 2 сосудисто-эндотелиального фактора роста), ФРФ-2. Подсчет проводился двумя операторами при увеличении 400 с помощью цифровой камеры JVC 3-CCD к световому микроскопу Nikon Labophot («Nikon», Токио, Япония). Изображения были оцифрованы с помощью персонального компьютера и программы анализа изображений Pro-plus для Windows XP.

ПМС в субэпителиальной строме эндометриоидных кист яичника. Измерения ПМС были проведены в модификации и на основе описанной техники [15]. Применялись первичные моноклональные античеловеческие антитела CD31 DAKO A/S («Glostrup», Дания). В качестве вторичных антител использовали лошадиные антимышиные антитела. Подсчет результатов осуществлялся в 5 различно выбранных полей размером 0,109 мм². Средние значения микрососудистой плотности рассчитывались и выражались как число микросудов в 1 мм².

Пролиферативная активность в субэпителиальной строме эндометриоидных кист яичника. Моноклональные мышиные анти-Ki-67 антитела MIB-1 («Immunotech», Марсель, Франция) использовались как первичные антитела и биотинизированные антитела лошадиные антимышиные как вторичные антитела. Положительным контролем служили образцы карциномы яичника. Пролиферативный индекс был рассчитан как процент от числа клеток, которые были Ki-67 положительны.

Ангиогенные факторы роста СЭФР-А, СЭФР Р-1, СЭФР Р-2, ФРФ-2 в субэпителиальной строме эндометриоидных кист яичника. В качестве первичных антител использовали поликлональные мышиные анти-СЭФР-А антитела AB-2, PC-37 («Oncogene», Кембридж, MA, США), кроличьи антитела анти-СЭФР Р-1 (c-17, sc-316) («Santa Cruz», США) и моноклональные мышиные антитела анти-СЭФР Р-2 (IgG₁, A-3, sc -6251) («Santa Cruz», США). В качестве вторичных антител использовали лошадиные антимышиные IgG или козлиные антикроличьи IgG. В качестве отрицательного контроля служила реакция без применения первичных антител. Интенсивность окрашивания оценивалась по шкале SCORE двумя независимыми исследователями после сохранения изображений в цифровой форме с использованием камеры-приставки фирмы «Philips» микроскопа Nikon и компьютерной программы Image pro solution для Windows XP. Подсчитывалась интенсивность окрашивания по 4-балльной шкале интенсивности: 0 - отсутствие окрашивания, 1 - слабое окрашивание, 2 - умеренное, 3 - интенсивное.

Количественное определение СЭФР-А, рСЭФР Р-1, рСЭФР Р-2, ФРФ-2 в сыворотке крови и перитонеальной жидкости. Образцы крови и перитонеальной жидкости были проанализированы с использованием наборов для иммуноферментного анализа фирмы «R&D systems», Minneapolis, США, согласно инструкциям производителя.

Статистический анализ. Для анализа результатов использовали статистические компьютерные программы IBM SPSS Statistics v.20.0 («IBM Corp.», Armonk, NY, США). Результаты исследования представлены как средние±стандартное отклонение (М±SD). В зависимости от конкретных условий применялись: χ² test, ANOVA, критерий Вилкоксона, U-критерий Манна-Уитни. Различия между группами считались достоверными при p<0,05.

Характеристика обследованных больных. Проведенный сравнительный анализ клинических данных у больных 1-й и 2-й групп показал, что во многом они были однородны. Клиническое течение эндометриоидных кист яичника было связано с болевым синдромом и нарушением менструального цикла. Статистически значимых различий в частоте симптомов у больных 1-й и 2-й группы не обнаружено. На периодические умеренные боли, заметный дискомфорт в течение большей части менструального цикла указывали 2 (40%) пациентки 1-й группы и 14 (58,3%) - 2-й группы, на периодические сильные боли в течение менструального цикла - соответственно 1 (20%) и 5 (20,8%) женщин (p>0,05). Болевой синдром характеризовался наличием иррадиации, чаще в поясничную область и в область прямой кишки в обеих группах (p>0,05). Боли при дефекации и мочеиспускании, тенезмы, связанные с менструальным циклом, отмечали больные одинаково часто в обеих группах (p>0,05). У ряда больных болевой синдром сопровождался тошнотой и рвотой (p>0,05). Усиление болей накануне и во время менструаций было характерным для пациенток обеих групп - 3 (60%) и 13 (54,2%) соответственно (p>0,05). Дисменорею отмечали 3 (60%) пациентки 1-й группы и 12 (50%) - 2-й. При этом боли во время менструаций у большинства женщин обеих групп имели умеренный или сильный характер (p>0,05). Диспареунию отмечали до 30% пациенток в обеих группах (p>0,05). У большинства женщин обеих групп боли во время полового акта были слабые или умеренные (p>0,05). У всех 28 больных преобладало одностороннее поражение яичника и наличие спаечного процесса в малом тазу. При ревизии брюшной полости у 2 (7,1%) женщин из 28 на париетальной брюшине малого таза были обнаружены гетеротопии.

Пролиферативный индекс (Ki-67) и экспрессия ангиогенных факторов роста (СЭФР-А, СЭФР Р-1, СЭФР Р-2, ФРФ-2) в субэпителиальной строме эндометриоидных кист яичника у больных с перитонеальной формой эндометриоза в зависимости от пролиферативной активности. Данные об экспрессии пролиферативного (Ki-67) и ангиогенных маркеров (СЭФР-А, СЭФР Р-1, СЭФР Р-2, ФРФ-2) в субэпителиальной строме эндометриоидных кист яичника у больных с перитонеальной формой эндометриоза в зависимости от пролиферативной активности представлены в табл. 1. Пролиферативная активность в субэпителиальной строме была выше в 13,6 раза в группе с высокой пролиферативной активностью по отношению к показателям в группе с низкой пролиферативной активностью. В группе с высокой пролиферативной активностью в субэпителиальной строме эндометриоидных кист яичника в эндотелии микрососудов наблюдалось в 10,7 раза большее количество митозов по отношению к группе с низкой пролиферативной активностью. Представленные различия в полученных данных были высоко статистически значимые. Экспрессия СЭФР-A, СЭФР Р-2, ФРФ-2 в субэпителиальной строме эндометриоидных кист яичника была статистически значимо выше в группе с высокой пролиферативной активностью по отношению к группе с низкой пролиферативной активностью и не имела значимых различий в указанных группах для СЭФР Р-1. Экспрессия СЭФР-A, СЭФР Р-1, СЭФР Р-2, ФРФ-2 в эпителии сосудов эндометриоидных кист яичника была статистически значимо выше в 1-й группе по сравнению со 2-й группой.

ПМС (количество микрососудов на 1 мм² площади препарата) в субэпителиальной строме эндометриоидных кист яичника у больных с перитонеальной формой эндометриоза в зависимости от пролиферативной активности. В субэпителиальной строме эндометриоидных кист яичника у больных с перитонеальной формой эндометриоза ПМС в 1-й группе высокая пролиферативная активность составила 424,3±111,4 в 1 мм², а во 2-й группе с низкой пролиферативной активностью - 225,9±98,8 в 1 мм². Эти различия в результатах были статистически значимы (p<0,01).

Cодержание СЭФР-А, рСЭФР Р-1, рСЭФР Р-1, ФРФ-2 в сыворотке крови и перитонеальной жидкости у больных с перитонеальной формой эндометриоза в зависимости от пролиферативной активности в субэпителиальной строме эндометриоидных кист яичника. Результаты проведенных исследований представлены в табл. 2. Установлены статистически значимые различия в содержании СЭФР-А, рСЭФР Р-1 и ФРФ-2 в сыворотке крови у больных с эндометриозом с высокой и низкой пролиферативной активностью. В перитонеальной жидкости содержание всех изученных показателей (СЭФР-А, рСЭФР Р-1, рСЭФР Р-2, ФРФ-2) в группе с высокой пролиферативной активностью было статистически значимо выше по отношению к группе с низкой пролиферативной активностью. При сопоставлении изученных показателей в сыворотке крови и в перитонеальной жидкости выявлено, что содержание СЭФР-А, рСЭФР Р-1, рСЭФР Р-2, ФРФ-2 в перитонеальной жидкости статистически значимо увеличено в перитонеальной жидкости в группе с высокой пролиферативной активностью. Для группы с низкой пролиферативной активностью эти показатели не имели статистической значимости.

Прошло 50 лет с тех пор, как L. Hayflick [19, 20] оспорил догму о том, что рост отдельных человеческих клеток является бессмертным, и он показал, что после прогнозируемого числа клеточных делений нормальных человеческих фибробластов в конечном итоге наступает состояние арреста постоянного роста. В настоящее время аррест роста клеток называют старением. В связи с этим была высказана гипотеза о том, что старение функционирует как механизм, подавляющий опухолевый процесс, который в состоянии ограничивать репликативный потенциал зарождающейся опухоли. Первоначально это мнение о влиянии старения как механизма, подавляющего развитие опухоли, было встречено со скептицизмом, но в настоящее время оно принято. В то же время исследования, проведенные E. Pazolli и S. Stewart [28], показали, что, хотя стареющие клетки сами не могут произвести неоплазии, они обладают способностью стимулировать рост соседних предраковых клеток и таким образом могут оказывать с возрастом воздействие на развитие опухоли. Этот новый уровень сложности в старении предполагает наличие и дополнительной функции старения как биологического феномена «меч с двойной кромкой».

За несколько прошлых лет значительный прорыв был сделан в нашем понимании того, как старение ограничивает пролиферативную способность отдельных клеток, таким образом, функционируя как механизм, подавляющий опухоль. Эти исследования утверждают, что защитные эффекты старения могут быть выгодными и представляют новые терапевтические перспективы. Действительно, несколько исследований на крысах демонстрируют, что оживление старения может ограничить развитие опухоли. Несмотря на эти захватывающие результаты о полезности старения, нужно иметь предостережение с противоопухолевой терапией. Все еще не ясно, до какой степени стареющие клетки изменяют среду микроокружения, и что эти изменения могут иметь непосредственное воздействие на развитие опухолей [28].

По нашему мнению, старение клеток имеет непосредственное отношение к перитонеальной форме эндометриоза. Это прежде всего связано с тем, что D. Redwine [30] в 1987 г. предположил, что перитонеальные импланты подвержены процессу «естественной эволюции» и частота встречаемости красных гетеротопий и чистых папул снижается с возрастом, и они превращаются в черные и, наконец, в белые за период 7-10 лет. Эти процессы могут совпадать по времени таким образом, что все типы гетеротопий могут присутствовать у одного пациента.

Наряду с представленными наблюдениями нами впервые было показано наличие двух форм перитонеального эндометриоза: с высокой и низкой пролиферативной активностью [6, 14]. Последующие исследования в 2006 г. позволили доказать, что эктопические очаги на брюшине малого таза подвержены процессу развития, переходя из одного состояния в другое. У больных с 1-2-й стадией эндометриоза преобладают черные гетеротопии в виде изолированных форм или в сочетании с красными с преимущественной локализацией в позадиматочном пространстве и на крестцово-маточных связках. На ранних этапах развития эндометриоза очаги преимущественно небольшие и поверхностные. У больных с 3-й и 4-й стадией распространения эндометриоза встречаются исключительно сочетанные формы, преимущественно черные и белые, с глубиной инвазии более 0,5 мм. При этом отмечается «флотация» гетеротопий на брюшине - импланты располагаются ближе к фимбриальным отделам маточных труб (широкие маточные связки и яичниковые ямки), чем при начальных стадиях распространения. Наибольшая встречаемость черных гетеротопий, как изолированных, так и в любых сочетаниях, свидетельствует о том, что при проведении лапароскопии преимущественно наблюдается развернутая стадия перитонеальной формы эндометриоза. Начальные же проявления этого заболевания не устанавливаются и не диагностируются, что требует разработки новых и совершенствования уже существующих методов доклинической диагностики. Следовательно, распространение гетеротопий на брюшине может не соответствовать активности процесса [3].

В то же время в 2015 г. И.В. Сорокиной и соавт. [9] было показано, что при гистологическом исследовании 447 случаев кистозных образований яичников в 55 (12,3%) случаях выявлены эндометриоидные кисты, в стенках которых местами определялись участки с эпителием, напоминающим эндометрий фазы пролиферации и секреции, местами участки, выстланные цилиндрическим или кубическим индифферентным уплощенным эпителием без признаков функциональной активности; в некоторых полях зрения определялись участки с наличием дистрофически измененного эпителия, а также участки, лишенные эпителиальной выстилки. Клеточный компонент стромы, располагающийся под эпителием, инфильтрирован псевдоксантомными клетками, макрофагами, плазмоцитами и лимфоцитами, с очагами свежих и старых кровоизлияний, отложением гемосидерина и сидерофагов. В части случаев в цитогенной строме преобладали фибробластоподобные клетки, в ряде наблюдений стенки эндометриоидных кист были представлены соединительной тканью без эпителиальной выстилки с признаками предшествующих кровоизлияний.

В настоящее время отсутствуют данные о сопоставлении морфологической характеристики эндометриоидных кист яичников с гетеротопиями на брюшине и сравнительной характеристики сочетающихся и отличительных признаков. Разнообразная патоморфологическая характеристика эндометриоидных кист яичников свидетельствует о том, что по своему клеточному составу они близки к гетеротопиям на брюшине, но за счет предлежащей к ним ткани яичника имеют существенные различия. Это прежде всего, связано с сосудистым компонентом, обеспечивающим как эволюционные преобразования в процессе жизнедеятельности эндометриоидных кист, так и выраженность изменений. Если на брюшине для гетеротопий имеется лишь скудная сосудистая поддержка за счет брюшины или предлежащих тканей, то на яичнике имеется выраженная собственная система кровоснабжения. Вследствие этого следует предположить, что гетеротопии на брюшине активно экспрессируют ангиогенные факторы для развития собственной системы кровоснабжения, а на яичнике этой необходимости нет, и поэтому основное развитие таких гетеротопий приобретает характер кистообразования. Несомненно, что это прежде всего сказывается как на размерах таких образований в пользу кист яичников, так и их рецидивировании после хирургического удаления.

Кроме этого, в 1986 г. нами было показано, что в гетеротопиях при эндометриозе наблюдаются признаки гипоксии, которые характерны для опухолей [4]. В последующем было установлено, что гипоксический стимул способствует индуцированию ангиогенеза в пределах гетеротопии, однако его свойства не были характерны для ангиогенеза опухолей [1, 15]. Учитывая, что эволюция гетеротопий имеет две основные формы: инволюция и инвазия, то эти два сценария развития очень схожи с проявлениями старения. Действительно, гетеротопии при их инволюции способны максимально проявлять свою активность на брюшине в течение 7 лет [3]. Полученные результаты позволили показать, что в гетеротопиях на брюшине пролиферативный индекс составляет 6,8%, а в эндометриоидных кистах - 24,8%. Сопоставление показателей позволяет утверждать, что наблюдается различный темп старения и, следовательно, сопряженные системы в клетках могут различно реагировать на эти изменения. Это прежде всего связано с тем, что в настоящее время отсутствуют прямые доказанные случаи трансформации гетеротопий в опухоль, а единичные клинические наблюдения весьма сомнительные [23], в то же время имеются доказанные случаи малигнизации эндометриоидной кисты в рак [21]. Следовательно, феномен «меча с двойной кромкой» [28] в гетеротопиях на брюшине защищает трансформацию клеток эктопического эндометрия в опухоль, а в эндометриоидной кисте может способствовать малигнизации за счет разницы во времени старения, которое индуцируется высоким пролиферативно-ангиогенным потенциалом кисты.

Это подтверждается и тем, что из 31 больной с перитонеальной формой эндометриоза 1-3-й стадии распространения [10] у 21 (67,7%) в образцах эктопического эндометрия была выявлена митотическая активность в железистом эпителии более 3%, а в окружающей строме более 1,5%. В 10 (32,3%) образцах эктопического эндометрия митотическая активность была зарегистрирована менее 0,3% в железистом эпителии и в стромальном компоненте [2]. В проведенном исследовании у 5 (17,2%) из 28 больных наблюдается увеличение пролиферативной активности в субэпителиальной строме эндометриоидных кист яичника, что статистически значимо ниже, чем в гетеротопиях при перитонеальной форме у 21 (67,7%) из 31 больной. Следовательно, в гетеротопиях на брюшине повышенная пролиферативная активность встречается чаще, чем в эндометриоидных кистах, что объективно отражает рецидивирование и распространенность перитонеальной формы эндометриоза. В то же время активная инвазия в яичник при эндометриоидных кистах существенно изменяет функцию яичников.

В литературе [19] часто используется понятие пролиферативного потенциала, или потенциала делений - это величина, характеризующая число делений, которые могут совершить клетки культуры до своей гибели. Для культуры эмбриональных диплоидных клеток человека эту величину принимают равной 50. Точное число генераций зависит от того, какой штамм используется, и от условий культивирования клеток. Хранение клеток при температуре жидкого азота с последующим размораживанием и культивированием не приводило к уменьшению пролиферативного потенциала клеток. Эти результаты показали постоянство потенциала деления клеток и независимость его от времени, необходимого для полного завершения цикла делений [18].

При сравнении эктопического эндометрия с высокой и низкой пролиферативной активностью в клетках железистого эпителия установлено, что ПМС была выше в образцах с высокой пролиферативной активностью в пролиферативную фазу по отношению к секреторной фазе. Следовательно, эктопический эндометрий с высокой пролиферативной активностью также характеризовался и высокой ангиогенной активностью. Это нашло свое подтверждение и в более высокой экспрессии СЭФР-А в клетках стромы и в железистом эпителии, а также СЭФР Р-2 в кровеносных сосудах в эктопическом эндометрии с высокой пролиферативной активностью [2].

Результаты проведенных исследований позволяют высказать предположение о наличии гетерогенного пула модифицированных клеток эутопического эндометрия, который при попадании с кровью во время менструаций в брюшную полость проявляет сродство к пролиферации различной локализации (брюшина/яичники) с последующей эволюционной трансформацией гетеротопий или инвазией в предлежащие ткани (см. схему). Согласно схеме, весь пул клеток эутопического эндометрия может подвергаться модификации, в результате которой возникает их гетерогенность, и при попадании в брюшную полость реализуется за счет приживления и начала пролиферации различной локализации от 1-й до 4-й стадии распространения. При расположении их на брюшине частота пролиферативных форм достигает 67,6%, а на яичнике - 17,2%. Отмечаются и различия в пролиферативном индексе и ПМС: на брюшине 8,9±6,4% и 321,1±190,1, на яичнике 24,4±4,1% и 424,3±111,4 соответственно. Указанные различия между брюшиной и яичником статистически значимые.

Поверхность эпителия яичников (ПЭЯ) является модифицированной клеточной средой от однослойного плоского до кубического тазового мезотелия и происходит из мезодермы [12, 27]. Клетки ПЭЯ активно участвуют в циклической овуляции фолликулов при их разрыве и в процессе последующего восстановления. Многократные разрывы ПЭЯ при овуляции и последующее восстановление поврежденной поверхности на яичнике приводят к генетическим повреждениям и злокачественной трансформации [37]. Существуют доказательства того, что вокруг места разрыва ПЭЯ при овуляции накапливаются воспалительные цитокины и активные формы кислорода, которые увеличивают вероятность повреждения ДНК [25]. Подавляющее большинство овариальных злокачественных новообразований являются эпителиальными по происхождению. Однако ПЭЯ человека состоит из мезотелиальных клеток. Принято считать, что эпителиальный рак яичников происходит из клеток, которые выстилают стенки кисты [24, 33, 39]. В 2009 г. S. Okamoto и соавт. [26] высказали предположение, что мезенхимально-эпителиальный переход (MЭП) происходит во время формирования кисты ПЭЯ. Известно, что эпителиально-мезенхимальный переход (ЭMП) играет роль в канцерогенезе, в том числе при раке яичников [24]. Собственный поверхностный мезотелий соответствует «неповрежденному» фенотипу и имеет потенциал для изменения к эпителиальному или мезенхимальному фенотипу в ответ на сигналы, связанные с овуляцией [17]. Изучение характеристики ПЭЯ показало наличие как мезенхимальных, так и эпителиальных клеток. Фолликулярные кисты имели эпителиальные характеристики, но теряли мезенхимальные характеристики. Эти данные подтверждают, что МЭП происходит в процессе формирования кисты. Воздействие мезотелиального содержимого фолликулярной кисты на строму яичников может быть одной из причин фенотипических изменений в МЭП [26].

Следовательно, на брюшине в гетеротопиях может иметь место МЭП, а на яичнике в эндометриоидных кистах - ЭМП. Известно, что МЭП заканчивается образованием дифференцированных клеток. В то же время ЭМП играет важную роль в прогрессии эпителиальных опухолей в сторону дедифференцированного, более злокачественного фенотипа. В ходе эмбриогенеза ЭМП индуцируется физиологическими механизмами, а в опухолевых клетках отражает накопление генетических изменений. Несмотря на огромное различие, процессы в ЭМП в раннем развитии и при канцерогенезе определяются схожими механизмами, контролирующими перестройки цитоскелета и адгезионных систем. ЭМП, представленный впервые как ряд ключевых стадий морфологической перестройки, обособления и формирования эмбриональных тканей [32, 35], является в настоящее время одним из основных изученных механизмов малигнизации. Существуют три типа ЭМП [34, 40]: 1-й тип связан с эмбриональным морфогенезом; 2-й тип наблюдается при различных видах воспаления, регенерации тканей и при формировании фиброза; 3-й тип является неотъемлемой частью канцерогенеза. Несомненно, что механическое деление на МЭП и ЭМП при описании гетеротопий на брюшине и эндометриоидных кист яичника не отражает полноценного и стадийного процесса. Однако данные о распределении гетеротопий и кист без признаков пролиферативной активности (32,3 и 82,8% соответственно) в большей степени указывают именно на это.

Таким образом, в проведенном исследовании показано, что в субэпителиальной строме эндометриоидных кист яичника у 5 (17,2%) из 28 больных наблюдается статистически достоверно значимое увеличение пролиферативной (Ki-67) и ангиогенной активности (ПМС, экспрессия СЭФР-А в сосудах) по отношению к 24 (82,8%) больным с низкой пролиферативной и ангиогенной активностью в субэпителиальной строме эндометриоидных кист. Полученные данные согласуются с содержанием СЭФР-А, рСЭФР Р-1, рСЭФР Р-2, ФРФ-2 в сыворотке крови и в перитонеальной жидкости. Так, у больных с высокой пролиферативной и ангиогенной активностью в субэпителиальной строме эндометриоидных кист яичника было установлено статистически значимое увеличение содержания СЭФР-А в сыворотке крови и в перитонеальной жидкости по сравнению с больными с низкой пролиферативной и ангиогенной активностью. Содержание СЭФР-А в крови может быть маркером, устанавливающим наличие высокой или низкой пролиферативной активности в эндометриоидной кисте. Полученные результаты исследования, несомненно, имеют большое значение для оценки варианта эндометриоидной кисты - с низкой или с высокой пролиферативной активностью, а также при контроле за динамикой этого показателя при лечении.

Благодарности

Выражаем благодарность professor Matts Olovsson, Department of Women’s and Children’s Health, Uppsala University, Uppsala, Sweden и д.м.н. В.И. Кухаренко, ведущему научному сотруднику ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России за участие в обсуждениях и поддержку. Работа выполнена по теме «Изучение ассоциации между эндометриальными маркерами и фертильностью у женщин с и без эндометриоза» (номер регистрации Минобрнауки России в НТИМИ № 0465/03/10). Финансовая, научная, правовая и политическая поддержка осуществлялась Шведской королевской академией наук, Шведским медицинским исследовательским советом (гранд № 8683), Фондом планирования семьи в Уппсале, Университетом Уппсалы, Швеция, ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России и Минздравом России.

Конфликт интересов отсутствует.