Согласно последним данным, эндометриозом во всем мире болеют примерно 176 млн женщин, или каждая десятая, в основном репродуктивного возраста [1]. В современной литературе под морфологическим субстратом наружного эндометриоза рассматривают эндометриоидную ткань, расположенную вне матки на тазовой брюшине, яичниках, трубах, позадиматочном пространстве и широких связках матки [2]. При микроскопическом исследовании эндометриоидных гетеротопий выявляется эктопическая неоплазия эндометриальных желез и стромы.

В клинике эндометриоза, как правило, манифестируют такие симптомы, как бесплодие и тазовая боль. При этом клиническую картину заболевания определяют как эктопические очаги эндометрия, так и изменения эутопического эндометрия [3]. У женщин с наружным эндометриозом эутопический эндометрий менее восприимчив к имплантации эмбриона, снижена эндометриальная рецептивность, происходит увеличение ангиогенной активности, повышение активности ароматазы, изменение децидуализации, снижение апоптоза и дисрегуляция избыточного уровня прогестерона [4].

Отличительной особенностью эутопического эндометрия у женщин с эндометриозом по сравнению со здоровыми женщинами является наличие высокой плотности демиелинизированного сенсорного нервного волокна в функциональном слое эндометрия [5, 6]. K. Sharpe-Timms и соавт. [7, 8] при гистологическом исследовании описали различия гистологической структуры эутопического эндометрия у больных с наружным эндометриозом и у здоровых женщин, установили различия в регуляции молекул адгезии, цитокинов и протеолитических ферментов, генетических изменений. Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод о существенных отличиях эутопического эндометрия у больных с наружным эндометриозом от нормального эндометрия.

Однако неоднозначным остается вопрос о различиях эутопического и эктопического эндометрия при наружном эндометриозе. Из существующих источников литературы по этому вопросу известно, что существуют различия экспрессии прогестероновых рецепторов в эутопическом и эктопическом эндометрии [2, 9]. Прогестероновые рецепторы, А и В экспрессируются преимущественно в эутопическом эндометрии по сравнению с эктопическим эндометрием.

Сниженная восприимчивость эндометриальных эпителиальных и стромальных клеток к апоптозу способствует развитию болезни [10, 11]. Доказано, что у женщин с эндометриозом снижена активность эндометриального эутопического апоптоза [12]. Апоптоз в эктопическом эндометрии ниже, чем в эутопическом [13].

Проведение морфометрического исследования ядер и цитоплазмы клеток эутопического и эктопического эндометрия у больных с наружным эндометриозом позволит ответить на вопрос о степени морфологической гетерогенности клеток.

Цель исследования — определить степень морфометрической неоднородности характеристик клеток эутопического и эктопического эндометрия у больных с перитонеальным эндометриозом.

Обследованы 30 пациенток в возрасте от 17 до 39 лет (средний возраст 28,9±5,2 года) с перитонеальной формой эндометриоза (эндометриоз тазовой брюшины N80.3 по МКБ-10). Исследования одобрены этическим комитетом ФГБУ РНИИАП. Наружный генитальный эндометриоз был диагностирован при проведении лапароскопии и на основании данных гистологического исследования биоптатов, полученных из мест локализации эндометриоза.

Из исследования исключены больные с другой гинекологической патологией, нерегулярным менструальным циклом и получавшие гормональную терапию в течение предшествующих 3 мес. Информированное согласие на использование эутопического и эктопического эндометрия и брюшины для проведения исследований было получено у всех пациенток.

Оценка степени наружного эндометриоза была проведена с использованием пересмотренной классификации Американского общества фертильности (R-AFS, Revised Classification of American Fertility Society) и соответствовала II—III степени. У 17 (56,7%) больных имела место II степень и у 13 (43,3%) — III степень заболевания.

У всех пациенток при выполнении лапароскопического вмешательства и заборе образцов эутопического и эктопического эндометрия наблюдалась пролиферативная фаза цикла. Эти данные соответствовали дню менструального цикла (5—6-й день), а также данным гистологического исследования эндометрия.

Эхографическое исследование органов малого таза производилось с использованием ультразвукового прибора TOSHIBA (модель SSA-580А) трансабдоминальным (3,5 МГц) и трансвагинальным (7 МГц) датчиками по стандартной методике.

Хирургическое лечение перитонеального эндометриоза выполняли в условиях лапароскопии с применением аппаратуры фирм «Karl Storz» (Германия) под эндотрахеальным наркозом. Эндометриоидные гетеротопии на брюшине удаляли острым путем с последующей обработкой ложа имплантата биполярным коагулятором.

Гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием проводили с использованием аппаратуры «Karl Storz» (Германия). Оценивали размеры, форму полости матки, наличие ее деформации, цвет, толщину, состояние эндометрия. На основании данных гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания полости матки и гистологического исследования соскобов у пациенток в эутопическом эндометрии был обнаружен гиперпластический процесс эндометрия (простая железистая гиперплазия эндометрия пролиферативного и смешанного типов).

Образцы эутопического и эктопического эндометрия были получены во время выскабливания полости матки и лапароскопии соответственно. Гетеротопии удаляли из мест, подозрительных в отношении роста эктопического эндометрия. В соответствии с результатами гистопатологического исследования все образцы эктопического эндометрия содержали эндометриальный железистый эпителий, окруженный стромальной тканью.

Полученные образцы поступали в лабораторию в транспортировочной среде христофор, далее выполнялась гистологическая проводка материала в автоматическом гистологическом процессоре Tissue-TekVIP6 по стандартному протоколу. Фрагменты тканей были залиты в одноразовые гистологические кассеты с использованием заливочной среды гистомикс экстра (на основе высокотехнологичного парафина). Срезы 4 мкм проводились на ротационном микротоме и помещались на стекла Menzel. Окрашивание осуществлялось по стандартному протоколу гематоксилином и эозином, а также с использованием азотнокислого серебра.

Полученные образцы исследовались при 1000-кратном увеличении с использованием микроскопа универсального исследовательского с графической станцией для анализа и обработки изображения Nikon.

При морфометрическом анализе осуществляли определение толщины желез, площади ядер, радиуса ядрышек, толщины цитоплазматической мембраны, толщины ядерной мембраны, толщины секреторной части железы.

Для анализа результатов использовали статистическую программу Excel, входящую в пакет прикладных программ Office 2010. Результаты исследования представлены как среднее выборочное и стандартное отклонение (M±SD), непараметрический критерий Пирсона. Различия между группами считались достоверными при p≤0,05.

Наиболее характерными жалобами для больных клинической группы были интенсивные боли внизу живота в надлобковой области, диспареуния, дисменорея, тяжелое нарушение психоэмоционального фона. Изолированный симптом тазовых болей встречался у 2 (6,7%) больных, сочетание тазовой боли и дисменореи — у 8 (26,7%), тазовой боли и диспареунии — у 1 (3,3%), тазовой боли, дисменореи и диспареунии — у 11 (36,7%) больных. Болевому синдрому во время менструаций сопутствовали вегетососудистые нарушения в виде адинамии, раздражительности, диспепсических явлений, иногда — кратковременной потери сознания в период наибольшей интенсивности болевых ощущений, головная боль.

Изолированный симптом дисменореи наблюдался у 4 (13,3%) пациенток, сочетание дисменореи и диспареуния — у 2 (6,7%). Только один симптом — диспареуния — встречался у 1 (3,3%) пациентки. У 17 пациенток с дисменореей альгоменорея наблюдалась у 16 (53,3%), меноррагия — у 17 (56,7%) и перименструальные кровяные выделения по типу «мазни» — у 14 (46,7%) пациенток. 18 (60%) пациенток страдали бесплодием: 12 (40%) — первичным и 6 (20%) — вторичным.

При проведении ультразвукового исследования на 4—5-й день менструального цикла осуществляли измерение толщины эндометрия. Толщина эндометрия варьировала от 8,9 до 10,2 мм, в среднем 9,4±0,2 мм. У пациенток клинической группы биометрические параметры эндометрия по сравнению с нормой были увеличены, что свидетельствовало о наличии гиперпластических процессов эндометрия.

При гистероскопии визуализировался утолщенный эндометрий в виде складок различной высоты, бледно-розового цвета, отечный, с большим количеством протоков желез. В дне матки и в области устьев маточных труб определялись бахромчатые обрывки эндометрия бледно-розового цвета. При гистологическом исследовании соскоба слизистой оболочки матки у всех пациенток была установлена простая железистая гиперплазия эндометрия.

При лапароскопии обнаружено, что у 26 (86,7%) больных преобладали черные гетеротопии. Сочетанные черные-белые очаги встречались редко — у 4 (13,3%). Размеры очагов варьировали от 1,5 до 3,5 см (в среднем 3,6±0,82 см). II степень спаечного процесса наблюдали у 19 (63,3%) пациенток. Результаты анализа частоты локализации гетеротопий на брюшине малого таза показали, что наиболее частой локализацией гетеротопий являлись крестцово-маточные связки — у 18 (60%) и прямокишечно-маточное углубление — у 6 (20%). У 6 (20%) больных эндометриоидные гетеротопии локализовались в яичниковых ямках.

Параллельное исследование эутопического и эктопического эндометрия в одной фазе менструального цикла (пролиферативная) позволило провести объективное сравнение.

Морфометрические параметры клеток эутопического и эктопического эндометрия у больных с перитонеальным эндометриозом представлены в таблице.

Толщина цитоплазматической мембраны клеток в эутопическом эндометрии была больше по сравнению с аналогичной величиной в эктопическом эндометрии на 41,4% (p<0,05), толщина ядерной мембраны — на 8,5% (p<0,05), что свидетельствовало об увеличении количества рецепторов в гетеротопиях. Площадь ядер и размер ядрышек в эутопическом эндометрии были больше соответственно на 47,2 (p<0,05) и 6,7% (p<0,05), что указывало на большую плотность белковых молекул в билипидном слое. Так, толщина секреторной части железы в эутопическом эндометрии по сравнению с эктопическим эндометрием была больше на 28,6% (p<0,05), а толщина желез на 60% (p<0,05). Площадь ядра и ядрышко-ядерное соотношение являются информативными параметрами пролиферативной активности клеток. Повышение этих параметров в эутопическом эндометрии по сравнению с эктопическим свидетельствовало о более выраженной интенсивности пролиферации в эндометрии полости матки, их «созревании», что могло быть обусловлено сочетанной гиперплазией эндометрия.

Обнаруженные статистически значимые различия по всем исследуемым параметрам свидетельствовали о том, что эндометриоидная гетеротопия представляет собой только подобие эутопического эндометрия, клетки претерпевают значительные изменения. Различие параметров свидетельствовало о выраженной морфологической гетерогенности как цитоплазматических структур, так и более стабильных элементов — ядер.

В структуре гинекологической заболеваемости эндометриоз занимает третье место после воспалительных заболеваний придатков матки и миомы, однако его патогенез остается до сих пор до конца не изученным [14]. С ретроградным током менструальной крови через маточные трубы частицы эндометрия попадают на брюшину малого таза, прикрепляются, имплантируются в нее и пролиферируют [1]. Прикрепление клеток эндометрия обеспечивают молекулы клеточной адгезии, в процессах имплантации и пролиферации участвуют механизмы чрезмерной локальной продукции эстрогенов, резистентность к прогестерону, важную роль играет и локальный иммунный статус [15].

Подавляющее большинство отечественных [1, 16] и зарубежных [17, 18] данных литературы указывает на то, что эндометриоидные гетеротопии при наружном генитальном эндометриозе обладают большей, чем в эутопическом эндометрии, пролиферативной активностью. Более высокие значения площади ядер, размеров ядрышек клеток в эутопическом эндометрии по сравнению с эктопическим эндометрием свидетельствовали о более выраженной пролиферативной активности [19].

В нашем исследовании при морфометрическом анализе клеток эутопического и эктопического эндометрия была доказана гетерогенность их строения. Клеточные элементы гетеротопий в результате молекулярно-генетических изменений могут иметь иные морфометрические параметры, отражающие отличное от внутреннего эндометрия строение.

1. Клетки эутопического и эктопического эндометрия у больных с перитонеальным эндометриозом имеют различные морфометрические характеристики ядер и цитоплазмы.

2. При перитонеальном эндометриозе на брюшине формируются гетеротопии, морфологически неоднородные с эндометрием полости матки.

Конфликт интересов отсутствует.