Несмотря на высокие достижения в области репродуктологии, основополагающей и очень важной частью программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) является проведение контролируемой овариальной стимуляции (КОС) с целью получения достаточного количества зрелых ооцитов [1]. Существующие стандартные протоколы КОС требуют ежедневных инъекций фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) с одновременным, иногда длительным использованием агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ) как до, так и в процессе стимуляции в «длинных» протоколах. Поскольку именно инъекции в программах ВРТ представляют собой значимый источник стресса и нагрузки для пациенток и доноров ооцитов, разработка новых протоколов овариальной стимуляции с меньшим числом инъекций может помочь в снижении роли данного фактора [2]. Кроме того, упрощение проведения КОС способствует исключению возможных ошибок, в особенности это касается доноров ооцитов. Так, новый рекомбинантный препарат корифоллитропин-альфа с периодом полураспада примерно в 2 раза большим, чем у рФСГ с ежедневными инъекциями, является первым и единственным препаратом пролонгированного действия для КОС яичников [3]. Молекула корифоллитропина-альфа состоит из α-субъединицы и гибридной β-субъединицы, созданной посредством объединения β-субъединицы ФСГ с карбокситерминальным пептидом β-субъединицы хорионического гонадотропина человека — чХГ (рис. 1) [2].

Благодаря способности инициировать и поддерживать рост и развитие нескольких фолликулов в течение недели однократное введение рекомендованной дозы Элонва позволяет заменить 7 первых инъекций ежедневно вводимых препаратов ФСГ в протоколах КОС с антагонистами ГнРГ (ант-ГнРГ) [3]. Переносимость, эффективность препарата, методики назначения, особенности фолликуло-, стероидо- и оогенеза корифоллитропина-альфа в протоколе с ант-ГнРГ были оценены в трех крупных исследованиях: Engage, Ensure, Trust [4—6].

Цель настоящего исследования — сравнить два протокола КОС в программах донорства ооцитов: протокол с применением ежедневных инъекций рФСГ (Пурегон, Гонал-Ф) и протокол с использованием корифоллитропина-альфа (Элонва).

В исследование включено 257 протоколов КОС у доноров ооцитов, которые проводили на базе российско-финской клиники «АВА-ПЕТЕР» с 2012 по 2014 г. Выделены две группы исследования:

1-я группа — 208 протоколов КОС у доноров ооцитов с ежедневной инъекцией рФСГ;

2-я группа — 49 протоколов с использованием корифоллитропина-альфа в зависимости от массы тела донора, данная группа разделена на подгруппы:

2A подгруппа — 9 протоколов: корифоллитропин-альфа в дозировке 100 мкг/0,5 мл, масса тела донора <60 кг;

2Б группа — 40 протоколов: корифоллитропин-альфа в дозировке 150 мкг/0,5 мл, масса тела донора >60 кг.

В 1-й группе КОС проводили со 2—3-го дня менструального цикла введением рФСГ. Необходимо отметить, что из данной группы исследования исключены 3 протокола овариальной стимуляции вследствие неправильно произведенной донором ежедневной инъекции рФСГ. При достижении фолликулом диаметра 12—14 мм начинали введение донорам ант-ГнРГ.

Во 2-й группе КОС начинали со 2—3-го дня менструального цикла введением корифоллитропина-альфа, ант-ГнРГ применяли с 5—7-го дня овариальной стимуляции. Через 7 дней после инъекции Элонва овариальную стимуляцию при необходимости продолжали введением рФСГ до момента достижения 3 фолликулов и более диаметра 17 мм и более, по данным ультразвукового исследования (УЗИ).

Триггер овуляции рчХГ или а-ГнРГ во всех группах вводили при достижении фолликулами диаметра 18 мм, по данным УЗИ, затем через 35—36 ч после инъекции триггера овуляции проводили трансвагинальную пункцию с целью получения преовуляторных ооцитов, которые в дальнейшем подвергали витрификации. Витрификацию ооцитов осуществляли с использованием набора для витрификации Kitazato Cryotop Safety kit Vitrification VIT 401. Криоконсервации подвергали только ооциты хорошего качества, находящиеся на стадии МII деления. Успешно размороженные яйцеклетки оплодотворяли методом ИКСИ в 100% случаев. В качестве подготовительной гормональной терапии реципиентам назначали препарат Прогинова (доза от 4 до 8 мг) или Эстрофем, либо Дивигель. При достижении толщины эндометрия 8 мм и более, по данным УЗИ, к указанной терапии дополнительно подключали препарат Утрожестан или гель Крайнон. На 5-й день после назначения препаратов прогестерона во всех случаях проводили перенос эмбрионов. Факт наступления беременности определяли по данным уровня чХГ в крови реципиентов. На 23—25-й день после переноса эмбрионов производили УЗИ малого таза (наличие в полости матки плодного яйца). Частоту наступления беременности (ЧНБ) оценивали в расчете на перенос эмбриона.

При включении в программу донор получал полную информацию об использовании ооцитов и возможных осложнениях. Обязательным являлось добровольное согласие всех участвующих в программе субъектов и оформление соответствующих нормативных документов. Полученные в процессе исследования клинические результаты анализировали c использованием системы Statistica for Windows (версия 5.5 Лиц. №AXXR402C29502 3FA). Сравнение количественных параметров (возраст доноров и реципиентов, длительность витрификации, характеристики видов ооцитов и т. п.) в исследуемых группах осуществлялось с использованием критериев Манна—Уитни, медианного χ² и модуля ANOVA. Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину р<0,05. При этом устойчивый вывод о наличии или отсутствии достоверных изменений формулировался тогда, когда мы имели идентичные, по сути, результаты по всему набору применявшихся критериев.

Как видно из табл. 1, возраст, показатели индекса массы тела (ИМТ) доноров, включенных в исследование, достоверно не различались. Срок проведения КОС в 1-й группе составил 10±2 дня, во 2-й — 8±1 день, т. е. данный показатель достоверно не различался (p>0,05). Средняя доза рФСГ также достоверно не различалась при сравнении двух исследуемых групп (p>0,05), в 1-й группе составила 1772,3± 433,3 МЕ, во 2-й — 1616,7±234,8 МЕ (p>0,05) (при перерасчете инъекций Элонва в соответствии с ежедневным применением рФСГ в дозе 200 МЕ).

Так как важной частью настоящего исследования явился анализ количественных и качественных показателей полученных ооцитов, следующим этапом исследования было сравнение результатов протоколов овариальной стимуляции с ежедневным введением рФСГ и с использованием корифоллитропина-альфа. В 1-й группе среднее количество полученных ооцитов составило 29±11, во 2-й группе — 25±12. Полученные данные достоверно различались (p<0,05), в свою очередь среднее количество зрелых ооцитов на стадии MII, которые были далее витрифицированы, достигало в 1-й группе 15±7, во 2-й — 20,8±11 (p<0,05). Среднее количество размороженных ооцитов составило 11,8±9 и 11,7±5 (p>0,05), среднее количество выживших ооцитов при размораживании после витрификации — 9±3 и 11±7 (p<0,05) в 1-й и 2-й группах соответственно. Таким образом, из вышеперечисленных результатов следует, что в 1-й группе получено достоверно большее количество ооцитов, но при этом яйцеклетки хорошего качества, находящиеся на стадии МII деления, которые подвергали витрификации, достоверно больше были получены при использовании Элонва, т. е. во 2-й группе. Выживаемость в 1-й группе достигала 81,8%, во 2-й — 95,2%.

Обращает на себя внимание, что в качестве триггера овуляции в 1-й группе достоверно чаще применяли Овитрель — в 127 (62%) случаях, во 2-й группе — Декапептил — в 24 (63%) (p<0,05).

Также следует отметить, что при использовании Элонва в протоколах КОС у доноров ооцитов подбор дозы корифоллитропина-альфа производили каждому донору индивидуально с учетом массы тела. В зависимости от дозы препарата 2-я группа была разделена на подгруппы 2А и 2Б. Полученные результаты представлены в табл. 2, достоверных различий выявлено не было (p>0,05).

В последующем, в 1-й и 2-й группах исследования во всех случаях проводили ИКСИ. Перенос эмбрионов осуществляли на 5-й день развития реципиентам, которым с целью подготовки к переносу эмбрионов проводили заместительную гормональную терапию подгруппы 1Р и 2Р. Реципиенты в подгруппах 1Р и 2Р статистически значимо не различались по возрасту, индексу массы тела (p>0,05), длительности и причине бесплодия. В подгруппе 1Р возраст реципиентов составлял 41±6 лет, в группе 2Р — 40±4 года (p>0,05).

В группах исследования ЧНБ составила: в подгруппе 1Р — 48,6% (n=93), в подгруппе 2Р среди известных исходов программ ЭКО/ИКСИ — 57,8% (n=11).

Осложнения в виде синдрома гиперстимуляции яичников 1-й степени диагностированы у 3 (1,4%) доноров в 1-й группе и у 1 (2%) — во 2-й.

В связи с прогрессом в области репродуктивной медицины в мировой литературе существует множество научных исследований по использованию в программах ЭКО/ИКСИ нового пролонгированного рФСГ; при этом получены различные показатели и исходы. В исследовании ученых A. Requena, M. Cruz [7] процент полученных ооцитов, находящихся на стадии МII деления, составил 78,6% при использовании корифоллитропина-альфа и 72,3% при применении ежедневно рФСГ у доноров, достоверных различий выявлено не было. В исследовании, проведенном нами, данный показатель в 1-й группе достигал 52%, во 2-й группе — 84% (p<0,05). В свою очередь W. Decleer и соавт. [8] у 10 пациенток с бесплодием в группе с введением пролонгированного рФСГ получено 55% (5,4/9,7) ооцитов, находящихся на стадии МII деления, ЧНБ составила 40% (4/10). L. Garcia De Miguel и соавт. [9] провели исследование по сравнению двух групп: использование препарата Элонва и ежедневных инъекций рФСГ с включением 213 протоколов КОС у доноров ооцитов: получено 14,2 и 11,5 ооцитов MII соответственно, а ЧНБ составила 67,9 и 73,3%, т. е. достоверных различий выявлено не было. P. Devroey и соавт. [4] в двойном слепом исследовании у 1506 пациенток получили ЧНБ при использовании Элонва — 38,9%, в группе с рФСГ — 38,1%, достоверных различий выявлено не было. Исходя из полученных данных, авторы пришли к выводу, что применение корифоллитропина-альфа для КОС у пациентов с бесплодием является надежным, эффективным и психологически комфортным методом лечения, также как и для доноров ооцитов, что совпадает с данными нашего исследования. J. Gomez-Palomares, M. Chavez [10] в когортном ретроспективном исследовании в программе донорства ооцитов при сравнении использования Элонва и ежедневного введения рФСГ указывают, что у доноров ооцитов получено ооцитов MII 12,8±7,8 и 12,6±7,3, а ЧНБ составила 56,8 и 51% соответственно. Mohamed Abdelfattah, Mahmoud Youssef и соавт. [11] при анализе 4 рандомизированных исследований с включением 2326 пациенток не выявили достоверных различий в ЧНБ при введении пациенткам пролонгированного ФСГ и при ежедневных инъекциях рФСГ. A. Pouwer и соавт. [1] в Кокрановском обзоре 2012 г. обращают внимание на то, что при использовании пролонгированного ФСГ исходы протоколов КОС практически идентичны таковым при применении ежедневных инъекций рФСГ. Также P. Devroey и соавт. [4] в двойном слепом исследовании, проведенном в 2009 г. с включением 1506 пациенток в возрасте около 31,5 года, получили следующие показатели: в группе, где применяли корифоллитропин-альфа, и в группе, где использовали протокол с ежедневной инъекцией рФСГ, среднее количество ооцитов, находящихся на стадии МII деления, составило 13,7 и 12,5 соответственно; ЧНБ 38,9 и 38,1% соответственно, достоверных различий не выявлено (p>0,05). Авторы указывают, что использование протокола с пролонгированным рФСГ является идентичным по исходам программ ВРТ при сравнении с протоколом ежедневных инъекций рФСГ.

Следует отметить, что в наших исследованиях достоверных различий при сравнении ЧНБ выявлено не было (p>0,05): в подгруппе 1Р — 48,6%, в подгруппе 2Р — 57,8%. В то же время A. Requena и соавт. [7] в идентичных группах получили более низкие показатели ЧНБ: 45,9 и 44,4%. R. Boostanfar и соавт. [12] проведено исследование по сравнению протоколов КОС с пролонгированным ФСГ и протоколов с ежедневной инъекцией рФСГ в Европе и Северной Америке. Выявлено, что при использовании корифоллитропина-альфа ЧНБ среди обследованных в Северной Америке составила 53,1%, в Европе — 40,6%, а в протоколах с ежедневной инъекцией рФСГ — 51,9 и 36,9% соответственно, т. е. показатели ЧНБ при использовании Элонва выше, что совпадает с результатами нашего исследования.

Проведенное исследование позволяет сделать заключение, что новый рекомбинантный пролонгированный ФСГ является психологически более удобным, надежным лекарственным препаратом для доноров ооцитов, не уступает по эффективности применению ежедневных инъекций рФСГ, способствует снижению числа ошибок и процента отмены циклов в программах донорства ооцитов.

При использовании корифоллитропина-альфа у доноров ооцитов получено достоверно большее количество ооцитов, находящихся на стадии MII деления, с достаточно высоким процентом выживаемости после размораживания. Следует также подчеркнуть, что метод витрификации ооцитов должен использоваться как можно шире, вне зависимости от применяемого протокола КОС, особенно в программах донорства ооцитов.