Синдром Мейера—Рокитанского—Кюстера—Хаузера (МРКХ) — это редкое нарушение развития женского полового тракта, проявляющееся врожденным отсутствием функционирующей матки и влагалища у фенотипически нормальной женщины с кариотипом 46ХХ (MIM 277000). МРКХ-синдром в основном диагностируется у подростков в связи с отсутствием менструаций, являясь второй по частоте встречаемости причиной первичной аменореи после синдрома тестикулярной феминизации (кариотип 46XY), связанным с нарушением формирования пола. Невозможность половой жизни и бесплодие в сочетании с психосоциальными проблемами характеризует МРКХ-синдром как сложное нарушение женской репродуктивной системы. По данным разных авторов [1—4], МРКХ встречается среди новорожденных девочек с частотой 1:4000—1:5000.

МРКХ-синдром встречается как изолированная, типичная форма (тип I), встречающаяся, по данным P. Oppelt и соавт. [5], в 47% случаев, или в сочетании с другими пороками развития (тип II — атипичная форма в сочетании с пороками развития маточных труб и яичников и синдромный вариант порока развития). Ко второму типу МРКХ относят сочетания аплазии влагалища и матки с пороками развития органов мочевыделительной системы и скелета, что также известно как MURCS-синдром (аплазия мюллеровых протоков, дисплазия почек и пороки развития цервикального сомита, MIM 601076), встречающийся в 32% случаев у пациенток с аплазией влагалища и матки [5, 6]. Реже встречаются сопутствующие пороки развития фаллопиевых труб или яичников (21% случаев МРКХ — атипичные случаи), нарушения развития черепно-лицевых структур, слуха, пороки сердца и другие, в том числе синдромные нарушения, причины возникновения которых чаще уже установлены [7, 8].

Исследования по изучению пороков развития женских половых органов и причины их возникновения начались два века назад. Благодаря прогрессу молекулярной генетики, были установлены генетические механизмы, лежащие в основе развития репродуктивной системы человека. Так, были проведены исследования, выявившие каскад генов, на разных этапах развития отвечающий за формирование репродуктивной системы женщин [9—12]. Однако до настоящего времени неизвестна причина возникновения тех или иных пороков развития половых органов. Долгое время МРКХ-синдром считали спорадически возникающим пороком развития половых органов, но описанные в литературе семейные случаи развития таких пороков предполагают наличие специфических мутаций генов или их комбинаций, приводящих к возникновению аномалий [13—16]. Объяснение спорадически возникающего синдрома МРКХ лежало в основе гипотезы о полигенно/многофакторном наследовании, характеризующимся низким уровнем возникновения подобной патологии у родственников первой степени родства [17—20].

Уникальное научное исследование было проведено в Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН для определения генеза пороков развития матки и влагалища с использованием генеалогических, цитогенетических и биохимических методов исследования. Генетические методы исследования дали возможность исследователям установить наследственный характер заболевания, предположить возможный тип передачи мутантного гена, наличие гетерозиготных носителей заболевания, а также возможный риск появления его у близких родственников. На основании полученных результатов с применением генетико-математического анализа авторами была выдвинута гипотеза об аутосомно-рецессивном типе наследования данной патологии [21].

Наиболее правдоподобное объяснение ожидалось получить при описании семейных случаев возникновения синдрома МРКХ в больших семьях в результате тщательного обследования членов таких семей для выявления особенностей развития. Причина таких ожиданий была связана с тем, что при аплазии матки и влагалища часто встречаются другие пороки развития, главным образом, почек и скелета, которые наблюдаются в той или иной комбинации у матери и дальних родственников женщин с синдромом МРКХ [22, 23].

Некоторые исследователи [7, 24] предполагали, что аплазия влагалища и матки может также возникать как результат изменчивой экспрессии гена и передаваться как аутосомно-доминантный признак с неполной пенетрантностью в сочетании с изменчивой выраженностью одного единственного мутантного гена или быть результатом ограниченной хромосомной нестабильности, не выявляемой стандартным кариотипированием. Возможность доминантного наследования синдрома МРКХ дискутировалась в связи с увеличивающейся частотой семейных случаев этой патологии и противоречием для такого вида наследования послужил тот факт, что лишь у одного близнеца монозиготной двойни был обнаружен синдром МРКХ [25—27].

Дальнейшее изучение возможности наследования синдрома МРКХ было проведено при анализе результатов использования ВРТ у женщин с аплазией влагалища и матки в США, где среди детей, рожденных путем суррогатного материнства, не было выявлено каких-либо пороков развития (у 17 мальчиков и 17 девочек) [18]. Подобное исследование было проведено в Англии, где путем суррогатного материнства, у женщин с аплазией влагалища и матки было установлено, в общей сложности, 3 самопроизвольных прерывания беременности, рождены 6 живых детей (беременность одним плодом, двойней и тройня), среди которых не было обнаружено синдромальных особенностей [28]. Эти исследования позволяют поставить под сомнение доминантный тип наследования. Исследование других авторов [2], направленное на изучение частоты встречаемости сопутствующих пороков у ближайших родственников (братьев, сестер и родителей) пациенток с аплазией влагалища и матки, в том числе у монозиготных и гетерозиготных близнецов, показало увеличение случаев возникновения ассоциированных пороков только в двух больших семьях (18 родственников из 73 изучаемых пациенток с синдромом МРКХ). В одном случае сестра имела дисмелию правой руки, у другой сестры была аритмия и у двух кузин — микроцефалия без снижения интеллекта. У матери из анамнеза выяснено наличие 3 самопроизвольных прерываний беременности. В другом случае у одной сестры была мышечная дистрофия, у одного из ее братьев — порок митрального клапана, у другого брата — воронкообразная грудная клетка. Частота выявленных сопутствующих дефектов развития среди родственников, связанных с ассоциированными пороками, оказалась в 2—3 раза выше, чем в общей популяции (5,38%).

В связи с незначительным количеством семейных случаев синдрома МРКХ с информативным генетическим анамнезом, до настоящего времени не удалось установить конкретный ген, мутация которого приводит к формированию аплазии влагалища и матки. С этой целью использовали стандартные генетические методы исследования, такие как изучение на моделях мутантных животных с целью выявления генов-кандидатов, методики прямого секвенирования с последующей идентификацией имеющихся мутаций генов, метод сравнительной геномной гибридизации, позволяющий определить хромосомную нестабильность, стандартное кариотипирование, метод флюоресцентной in situ гибридизации (FISH) для клонирования и локализации места расположения гена в геноме, техники MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification).

Кроме того, ряд авторов [29—31] отдают предпочтение гипотезе о возможных эпигенетических изменениях, включающих ДНК-метилирование. Так, при изучении особенностей ДНК и РНК, выделенных из рудиментов матки у пациенток с МРКХ-синдромом и контрольного материала, полученного в результате гистерэктомий, выполненных по разным причинам, было проведено полногеномное исследование с использованием микрочипов. В результате исследования было выявлено 9 кандидатных генов, эмбриологически связанных с развитием женского полового тракта.

Другой этиологический вариант возникновения синдрома МРКХ, особенно II типа, связан с уменьшением или увеличением количества копий генов в геноме за счет делеций или дупликаций соответственно. Так, были проведены исследования, выявившие микроделеции на участках хромосом 17q12 [32] и 22q11.2 [33] и на хромосоме Xq21.31 [34]. Как правило, синдромы, причинами которых являются повторяющиеся копии генов, демонстрируют широкое фенотипическое разнообразие, что было установлено при описании синдрома с микроделецией 22q11.2 и в последующих исследованиях, основанных на возможностях серийной сравнительной геномной гибридизации (array CGH) и хромосомного микроматричного анализа высокого разрешения [35]. Другой пример такой вариабельности генов был получен при изучении микроделеции хромосомы 16p11.2, впервые описанных в когорте исследований больных аутизмом [36]. Позднее было установлено, что у пациентов с микроделецией данного участка 16-й хромосомы имел место комплекс фенотипических изменений с развитием таких нарушений, как дисморфизм, врожденные нарушения роста и развития моторных функций, наличие эпилепсии, ожирения в сочетании с аплазией матки и влагалища у женщин [37].

Хотя полученные данные о наследовании, связанном с повторными случаями копирования геномных локусов, были получены на небольшом количестве материала, полученного у пациенток с синдромом МРКХ I и II типа, авторы сомневаются, что такие делеции одного гена могут вносить вклад в формирование фенотипа при аплазии влагалища и матки.

В другом исследовании, благодаря использованию метода высокоразрешающей сравнительной геномной гибридизации, были идентифицированы части генов, которые в настоящее время ассоциируются с развитием синдрома МРКХ [38]. Гетерозиготные делеции были обнаружены в локусах 1q21.1, 17q12 и 22q11.21, мутации гена LHX1 в локусе 17q12, что в редких случаях может стать причиной синдрома МРКХ. На основании результатов исследования авторы приходят к заключению, что МРКХ-синдром скорее всего представляет собой нетипичное менделевское нарушение, характеризующееся высокой степенью генетической гетерогенности, а фактически имеет олигогенное наследование, которое может объяснить редкие семейные случаи и сложности выявления единственной причины таких нарушений.

Таким образом, молекулярное кариотипирование с использованием ДНК-микрочипов — одна из наиболее современных технологий диагностики геномных и хромосомных нарушений. Методы сравнительной геномной гибридизации и хромосомного микроматричного анализа высокого разрешения — специально разработаны для проведения анализа микроаномалий генома (дупликаций, делеций и других микроперестроек). Эти аномалии или вариации количества копий участков ДНК представляют собой локальные перестройки в определенных участках генома. Изучение функций отдельных генов и процессов взаимодействия генов между собой представляет собой крайне сложную задачу, требующую, в частности, биоинформативного анализа больших объемов данных с помощью специальных компьютерных программ.

Возможно, наращивание объемов таких исследований и объединение усилий ученых разных стран позволит выявить причину возникновения синдрома МРКХ.

В отделение оперативной гинекологии ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России поступила 28-летняя женщина с жалобами на первичную аменорею, невозможность половой жизни. Из анамнеза: в детстве перенесла краснуху, пневмонию, наблюдалась по месту жительства с диагнозами — хронический панкреатит, хронический пиелонефрит, хронический гастродуоденит, дискинезия желчевыводящих путей. В 2011 г. операция — венэктомия левой голени (варикозное расширение вен), 2013 г. — операция по коррекции прикуса (прогения) — остеотомия верхней и нижней челюсти, на момент госпитализации носила брэкеты. При внешнем осмотре: рост пациентки 162 см, умеренное развитие подкожной жировой клетчатки, масса тела 50 кг, были отмечены особенности строения лица: глубокопосаженные маленькие глаза, расширенные скулы, короткая шея, сколиоз, степень выраженности которого точно оценить было невозможно в связи с отсутствием рентгеновского обследования позвоночника. Молочные железы умеренно развиты, симметричные, без особенностей. При оценке неврологического статуса отмечена некоторая заторможенность реакций. Диагноз — синдром МРКХ установлен в подростковом возрасте, при обращении в связи с отсутствием менструаций. По данным ультразвуковой диагностики трансабдоминальным датчиком: матка и влагалище отсутствуют, яичники расположены высоко у стенок малого таза, фолликулярный аппарат выражен, патологии внутренних органов не обнаружено, почки в типичном месте, без особенностей. Пациентке произведено хирургическое лечение по коррекции порока развития половых органов — кольпопоэз из тазовой брюшины с лапароскопической ассистенцией. Во время операции обнаружено: у стенок малого таза визуализируются мышечные тяжи до 1,0 см в диаметре, от которых отходят маточные трубы с выраженными фимбриальными отделами, яичники нормальных размеров, фолликулярный аппарат выражен.

Возраст родителей на момент рождения девочки: маме 29 лет, отцу 39 лет, в семье 2 детей, 2 девочки, у обеих выявлена аплазия матки и влагалища. Старшей дочери 31 год, в 2008 г. в возрасте 25 лет произведена операция по коррекции порока развития внутренних половых органов — кольпопоэз из брюшины малого таза с лапароскопической ассистенцией в ФГБУ «НЦ АГиП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России. У сестры не выявлено никаких сопутствующих отклонений в развитии и заболеваний. У мамы имело место врожденное нарушение прикуса (прогения), оперативного лечения не проводилось, рост 160 см, другой патологии не выявлено, беременности наступили самопроизвольно и протекали без особенностей, обе девочки рождены самостоятельно, в срок, роды протекали без особенностей. У мамы две сестры и брат, у одной из сестер (старшей) в 21 год установлен диагноз синдром МРКХ, по поводу чего произведен кольпопоэз из сигмовидной кишки в 1972 г. (в возрасте 23 лет), из сопутствующих заболеваний выявлен врожденный вывих тазобедренных суставов. У брата и сестры мамы свои семьи с рождением здоровых детей. У отца первый брак с рождением девочки, но отец умер в 1991 г. и связи с той семьей нет, как и нет полной информации о родной сестре отца, известно только, что у нее нет детей.

Схема родословной представлена на рис. 1.

С учетом рекомендаций Американского колледжа медицинской генетики в качестве исследования первой линии [40] пробанду и членам ее семьи (здоровая мама, сестра и тетя с аплазией матки и влагалища) был назначен хромосомный микроматричный анализ. Исследование выполнено в лаборатории молекулярно-генетических методов ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.

ДНК была выделена из периферической крови с помощью набора Qiagen Blood mini kit (Германия). Полногеномная гибридизация образцов ДНК проводилась на микрочипах CytoScan HD («Affymetrix», США). Подготовка образцов, включая рестрикцию ДНК, лигирование с адаптерами, ПЦР, фрагментирование и мечение проводили в соответствии с протоколом производителя. После гибридизации микрочипы промывали и сканировали. Полученные данные обрабатывались программой Chromosome Analysis Suite (ChAS) Software («Affymetrix», США).

Не было выявлено патогенных микроделеций и дупликаций, молекулярный кариотип пробанда и исследованных членов ее семьи arr (1−22, X)×2, что соответствует нормальному женскому кариотипу [41]. Был выявлен ряд вариаций числа копий (CNV — copy number variation) сегментов ДНК размером от 1000 п.н., отличающихся от референсного генома (уменьшение — делеция или увеличение — дупликация копийности) (рис. 2). Однако эти изменения были описаны в литературе и представлены в базах данных как доброкачественные и не ассоциированы с аплазией матки и влагалища.

Учитывая семейный случай синдрома МРКХ, у нашей пациентки решено продолжить исследование путем высокопроизводительного секвенирования (NGS — next-generation sequencing). Результаты исследования будут представлены в нашей следующей работе.