Клинический пример использования препарата Эсмия в многоэтапной предоперационной подготовке к органосберегающей операции у пациентки с крупным узлом лейомиомы

В структуре гинекологических заболеваний миома матки занимает второе место после воспалительных процессов. Среди женщин репродуктивного возраста частота данной патологии составляет 25—50% [1]. Миома матки является одной из наиболее актуальных проблем гинекологии из-за широкой распространенности и «омоложения» данного заболевания [3]. Часто миома вызывает обильные, продолжительные и/или болезненные менструальные кровотечения, приводящие к анемии. В других случаях основной проблемой становится бесплодие, вызванное миомой.

В настоящее время лечение миомы матки осуществляется как консервативным, так и оперативным путями. Консервативная (гормональная) терапия миомы матки проводится с целью торможения роста или обратного развития опухоли и купирования симптомов заболевания (метроррагия, анемия) [3—6].

Хирургический подход занимает достаточно прочное положение среди других методов лечения. При выборе метода хирургического лечения гинекологических больных необходимо учитывать совокупность факторов, таких как возраст женщины, состояние ее менструальной и репродуктивной функции, соматический статус. В современной оперативной гинекологии прослеживается тенденция максимально бережного отношения к матке [7—9]. 

В последнее десятилетие доказанная роль прогестерона в стимулировании роста лейомиомы матки вызвала интерес к изучению возможности лечения этого заболевания с использованием селективных модуляторов рецепторов прогестерона, каким является улипристала ацетат (препарат Эсмия). Это синтетический селективный модулятор прогестероновых рецепторов, характеризующийся тканево-специфическим частичным антипрогестероновым эффектом. Улипристала ацетат оказывает прямое действие на лейомиомы, подавляя клеточную пролиферацию и индуцируя апоптоз, что приводит к уменьшению их размеров [15, 16]. Улипристала ацетат также применяется при предоперационной подготовке, особенно у пациенток с низким уровнем гемоглобина, возникающим в результате кровотечений на фоне миомы матки [15].

Приводим клинический пример.

Пациентка Л., 26 лет, обратилась в июне 2013 г. в клинику гинекологии НИИ скорой помощи им И.И. Джанелидзе с жалобами на обильные и длительные менструации, периодические тянущие боли внизу живота, а также увеличение размеров живота. Из анамнеза известно, что около 2 лет назад при ультразвуковом исследовании впервые выявлена миома матки, обнаружен интрамуральный узел в перешейке около 14 мм в диаметре. Затем, через 6 мес (сентябрь 2011 г.) отмечен рост узла миомы до 6 см в диаметре, в одной из клиник выполнена селективная эмболизация маточных артерий в связи с кровотечениями и тяжелой анемией (Hb до 60 г/л). Беременность пациентка не планировала, применялась барьерная контрацепция.

При поступлении в клинику в июне 2013 г. отмечено значительное увеличение размера живота за счет интраабдоминального плотного малоподвижного опухолевого образования около 20 см в диаметре. При ультразвуковом исследовании подтверждено наличие перешеечного узла миомы 18 см в диаметре, выполняющий весь малый таз, с переходом на большой таз. Анализ крови выявил тяжелую анемию — гемоглобин 65 г/л. Из полости матки взят аспират, при этом отмечено свободное прохождение катетера в полость матки на всю длину (около 20 см). С учетом уже проведенной ранее эмболизации маточных артерий принято решение о выполнении на первом этапе лечения гемотрансфузии и консервативной терапии гемостатическими препаратами. Также назначен препарат Эсмия по стандартной схеме: 1 таблетка 1 раз в день в течение 3 мес. Через 3 сут пациентка выписана из стационара с рекомендациями контроля анализов крови, приема улипристала, УЗИ через 2 мес с последующим планированием органосберегающей операции.

В сентябре 2013 г. пациентка Л. поступила в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе вновь для планового оперативного вмешательства. Применение улипристала вызвало аменорею и нормализацию показателей красной крови — гемоглобин 122 г/л. В общем анализе мочи и биохимическом анализе крови — без патологических отклонений. Размеры узла миомы остались без достоверных изменений: «тело матки на уровне promontorium, нормального размера и формы. Между телом матки и влагалищем — лоцируется узел лейомиомы 175×160×180 мм, при допплерометрии кровоток через маточные артерии резко снижен».

Прием препарата Эсмия прекращен в день операции. Под эндотрахеальным наркозом произведена нижнесрединная лапаротомия. Весь таз занимает узел миомы, исходящий из перешейка матки, около 20 см в диаметре (рис. 1 см. на цветн. вкл.).

При этом тело матки не изменено, придатки без патологических изменений. Учитывая, что узел полностью замещает шейку и перешеек, а цервикальный канал насквозь проходит через весь узел (рис. 2), решено операцию выполнить в виде модифицированной трахелэктомии (рис. 3 см. на цветн. вкл.), сохранив кровоснабжение матки за счет яичниковых артерий и артерий круглых связок, и имплантировать верхнюю часть перешейка в купол влагалища, что и сделано (рис. 4).

Для облегчения формирования анастомоза между цервикальным каналом и куполом влагалища в полость матки введен полихлорвиниловый катетер диаметром 3 мм, низведенный во влагалище и фиксированный к влагалищному своду нерассасывающимся шовным материалом (рис. 5 см. на цветн. вкл.).

Раневые поверхности перитонизированы, вдоль линии перитонизации уложен противоспаечный барьер. Кровопотеря составила 200 мл (рис. 6 см. на цветн. вкл.).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана на 6-е сутки, швы сняты на 8-е сутки. Катетер-проводник удален из сформированного цервикального канала через 14 сут. Через 22 дня после операции началось очередное (после отмены улипристала) менструальное кровотечение. Менструации обычные по объему, безболезненные. Результат гистологического исследования: узел лейомиомы с признаками нарушения питания и с очагами кровоизлияний.

В течение 6 мес пациентке была рекомендована контрацепция, применялись барьерные методы в связи с категорическим нежеланием принимать гормональные контрацептивы. Через 6 мес после операции (март 2014 г.) самостоятельно наступила беременность, которая протекала без особенностей, и в декабре 2014 г. пациентка Л. родоразрешена путем кесарева сечения на сроке 38 нед живой доношенной девочкой.

При обследовании в январе 2015 г. выявлен рецидив миомы матки — два интрамуральных узла миомы в теле матки около 30 мм в диаметре каждый. В настоящее время пациентка находится под наблюдением.

Данный клинический случай показывает целесообразность применения улипристала в случаях атипичного расположения узлов лейомиомы в целях подготовки к органосберегающему оперативному лечению. Особого внимания заслуживает положительный эффект улипристала в достижении аменореи для ликвидации анемии в случае неэффективности предшествовавшей селективной эмболизации маточных артерий. Зачастую целью предоперационной подготовки является не только уменьшение узлов миомы, но и развитие медикаментозной аменореи, способствующей нормализации показателей крови.

Предоперационная терапия является важной составляющей для проведения органосберегающего хирургического лечения с минимальной травматизацией матки при атипическом расположении узлов миомы и их больших размерах.

Конфликт интересов отсутствует.