При использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в настоящее время значительное внимание уделяется проблеме повышения эффективности и безопасности лечения бесплодия [1]. Учитывая данные об осложнениях, связанных с многоплодной беременностью в результате применения ВРТ, отмечается тенденция к снижению числа переносимых эмбрионов в циклах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) [2—4].

Согласно существующему законодательству, в полость матки следует переносить не более 2 эмбрионов [5]. При этом решение о числе переносимых эмбрионов принимается совместно акушером-гинекологом и эмбриологом, с учетом пожеланий пациентки, зависит от конкретной клинической ситуации и всегда индивидуально.

Таким образом, проведение ЭКО в сочетании с переносом одного эмбриона на сегодняшний день — рациональный выбор в пользу достижения стандарта надлежащей клинической практики. В отечественной литературе [3, 6—15] имеются лишь единичные сообщения о возможности применения селективного переноса одного эмбриона в программах ЭКО/ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в ооцит).

Цель настоящего исследования — изучение целесообразности, эффективности и безопасности проведения программы ЭКО/ИКСИ при селективном переносе одного эмбриона в сравнении с переносом 2 эмбрионов.

Проводилась оценка результативности лечения бесплодия при использовании программы ЭКО/ИКСИ в зависимости от числа перенесенных эмбрионов у 103 супружеских пар в 106 циклах стимуляции суперовуляции. Работа выполнялась в отделении вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России.

Основную группу составили 43 женщины, которым производился селективный перенос одного эмбриона в 45 циклах стимуляции суперовуляции (группа eSET).

Группу сравнения составили 60 пациенток, которым проводился 61 цикл стимуляции суперовуляции с переносом 2 эмбрионов (группа DET).

Все супружеские пары были обследованы в соответствии с действующим законодательством, не имели противопоказаний для проведения ЭКО и ПЭ и отвечали основным критериям включения в исследование: трубно-перитонеальный и/или мужской фактор бесплодия; возраст женщин до 35 лет; нормальный или высокий овариальный резерв; не более двух неэффективных попыток ЭКО/ИКСИ в анамнезе; отсутствие патологии эндометрия по данным ультразвукового исследования (УЗИ); миомы матки больших размеров, наружного генитального эндометриоза выше II стадии распространения, синдрома поликистозных яичников, тяжелых соматических заболеваний, представляющих угрозу течению беременности и родов; наличие не менее одного эмбриона, пригодного для переноса в полость матки; наличие фертильной или субфертильной спермы у супруга, информированного письменного согласия на участие в исследовании.

Использовались следующие методы исследования: общеклинические (сбор анамнеза, общий и гинекологический осмотры); стандартный спектр лабораторных исследований выполняли перед программой ЭКО и ПЭ. У супругов пациенток дважды проводилась оценка спермограммы по нормативам ВОЗ (2010): перед началом программы ЭКО и ПЭ и в день трансвагинальной пункции яичников (ТВПЯ). Гормональное обследование включало определение в сыворотке крови ФСГ, ЛГ, эстрадиола (Е2), антимюллерова гормона (АМГ) перед началом стимуляции и в день ТВПЯ.

На эмбриологическом этапе ЭКО проводилась оценка качества ооцитов в соответствии с адаптированной по L. Veeck (2005) классификацией клиники Bourn Hall [16, 17]. При оценке качества дробящихся эмбрионов на день переноса была произведена градация эмбрионов на четыре класса по количеству бластомеров, соотношению их размеров и степени фрагментации. К группе эмбрионов 1-го (А) класса относили эмбрионы, имеющие на 3-и сутки дробления более 8 бластомеров или находящиеся на стадии морулы с правильной формой бластомеров и отсутствием безъядерных фрагментов. Эмбрионами 2-го (В) класса считались эмбрионы, имеющие 6—8 бластомеров на 3-и сутки дробления и/или эмбрионы с неравными бластомерами и/или фрагментами цитоплазмы, занимающими не более 10% объема. Эмбрионы, имеющие более 4, но менее 6 бластомеров на 3-и сутки дробления, и/или эмбрионы с фрагментацией 10—50%, представляли группу 3-го © класса. К группе эмбрионов 4-го (D) класса относились эмбрионы, имеющие менее 4 бластомеров на 3-и сутки дробления, и/или с фрагментацией более 50% [16, 18]. Для бластоцист применялась классификация D. Gardner и W. Schoolcraft [19]. Эмбрионами «хорошего» качества на 3-и сутки после оплодотворения считались находящиеся на уровне 1-го (А) и 2-го (В) классов, на 5-е сутки — достигшие стадии бластоцисты, имеющие примерно 150—200 клеток, компактную внутреннюю клеточную массу и хорошо структурированную трофэктодерму (III стадия и выше по классификации D. Gardner, W. Schoolcraft, 1999).

Статистический анализ результатов проводился с использованием пакета прикладных программ SPSS v. 17. Статистически значимыми считали различия при р<0,05, максимально значимыми при р<0,01.

При анализе клинико-анамнестических данных было выявлено, что пациентки статистически значимо не различались по возрасту, соматическому статусу, характеристике менструального цикла, частоте и структуре перенесенных гинекологических заболеваний, репродуктивной функции. Средний возраст пациенток составил 29,9±0,3 года. Сравнительная характеристика клинико-анамнестических данных супружеских пар представлена в табл. 1.

Характерным для менструальных циклов обследуемых пациенток было своевременное менархе у 88,7% женщин и регулярный менструальный цикл на момент обследования у 100%. Анализ гинекологической заболеваемости выявил, что наиболее часто диагностируемым гинекологическим заболеванием явился хронический сальпингоофорит (46%). Инфекции, передаваемые половым путем, ранее перенесла каждая четвертая (26,9%) из числа обследованных женщин. Отмечена высокая частота лапароскопических вмешательств на органах малого таза (54,6%). Первичное бесплодие превалировало над вторичным в среднем в 1,6 раза. У каждой третьей пациентки (31,6%) с вторичным бесплодием в анамнезе отмечены искусственные аборты. Осложненное течение беременности в анамнезе в виде самопроизвольного выкидыша имели 18 (12%) женщин, трубную беременность в анамнезе — 19 (12,7%). Длительность бесплодия статистически не различалась между группами и составляла в среднем 6,3±0,8 года. Среди причин бесплодия трубно-перитонеальный фактор отмечен в 85% случаев, мужской фактор — в 50%, бесплодие сочетанного генеза — в 37%. Среднее количество неэффективных циклов ЭКО в анамнезе у обследованных пациенток составило 1,2±0,1.

В программе ЭКО и ПЭ применялись три варианта стимуляции суперовуляции: протокол с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (антГнРГ) в 54 циклах; «короткий» протокол с агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ) в 20 циклах; «длинный» протокол с предварительной десенситизацией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы с использованием препаратов а-ГнРГ в 32 циклах. Распределение протоколов носило равномерный характер и не различалось статистически значимо между группами. Триггером финального созревания ооцитов являлся препарат хорионического гонадотропина (ХГ), доза которого составляла 8000—10 000 МЕ в зависимости от количества доминантных фолликулов. Через 35—36 ч после введения ХГ проводили ТВПЯ.

При стимуляции суперовуляции оценивались длительность стимуляции, стартовые и суммарные дозы вводимых препаратов. Длительность стимуляции суперовуляции составляла 10—11 дней и не различалась статистически между группами (p=0,218). Медиана овуляторной дозы ХГ во всех группах составляла 9000 МЕ (р=0,243). Толщина эндометрия в день введения триггера овуляции в среднем была не менее 10 мм и не различалась между группами (р=0,084). Особенности проведения стимуляции суперовуляции представлены в табл. 2.

Представленные на рисунке данные по параметрам фолликуло- и оогенеза демонстрируют хороший ответ на стимуляцию суперовуляции в обеих группах. Большинство (80%) полученных ооцитов во всех группах были зрелыми (находились на стадии мейоза II). Количество незрелых и дегенеративных ооцитов не различалось между группами.

С целью изучения ответной реакции яичников при проведении стимуляции суперовуляции определяли уровень ФСГ, ЛГ, Е2 и АМГ перед началом стимуляции суперовуляции и в день проведения ТВПЯ. Динамика концентрации ФСГ в крови пациенток обеих групп статистически не различалась. Перед проведением ТВПЯ было отмечено статистически незначимое снижение уровня ЛГ (p>0,05). Стимуляция суперовуляции сопровождалась значительным повышением уровня Е2, что являлось отражением эндокринной активности гранулезных клеток растущих фолликулов. Отмечено снижение уровня АМГ в ответ на стимуляцию фолликулогенеза, однако оно не было статистически значимым (табл. 3).

Оплодотворение проводилось методами стандартного ЭКО (n=47) или с помощью ИКСИ (n=59) (при наличии субфертильных отклонений спермограммы от нормы в день ТВПЯ по критериям ВОЗ, 2010) в равной доле в группах (р=0,910).

Проводилось индивидуальное культивирование эмбрионов. Параметры раннего эмбриогенеза представлены в табл. 4.

В группе eSET осуществлялся перенос одной бластоцисты на 5-е сутки дробления, в 9 (18,4%) случаях был произведен перенос единственной бластоцисты. В половине циклов в группе DET в 34 (55,7%) — одновременно были перенесены два эмбриона на 3-и сутки дробления. Межгрупповых различий по количеству эмбрионов, в том числе «хорошего» качества, в группах eSET и DET выявлено не было. В связи с достаточным количеством эмбрионов «хорошего» качества 20 (32,8%) женщинам группы DET был осуществлен так называемый двойной перенос, т. е. на 3-й и 5-й дни культивирования, 7 (11,5%) произведен одновременный перенос двух бластоцист. Нами было отмечено снижение частоты формирования бластоцисты в группе DET (27,5%) по сравнению с группой eSET (53,9%). Это может быть обусловлено тем, что в 32,8% случаев в группе DET производился двойной перенос, когда из когорты развивающихся на 3-и сутки эмбрионов был взят для переноса один наиболее соответствующий критериям качества, что снижает общее количество эмбрионов с потенциальной возможностью сформировать бластоцисту. Высокий уровень формирования бластоцисты, соответствующий данным литературы [15, 19], свидетельствует о хорошем качестве эмбрионов группы eSET, что отразилось на результативности ЭКО в данной группе. Особенностью раннего эмбриогенеза у пациенток основной группы (eSET) являлось то, что криоконсервация оставшихся эмбрионов «хорошего» качества производилась у большего числа пациенток (62,8%), чем в группе DET (30%; р=0,003). Количество криоконсервированных эмбрионов было выше в группе eSET (1,5±0,3) по сравнению с группой DET (0,3±0,09; р<0,0001).

После переноса эмбрионов в полость матки производилась медикаментозная гормональная поддержка посттрансферного периода с применением одного из препаратов натурального прогестерона.

Проводилась оценка частоты имплантации, частоты наступления беременности (ЧНБ), частоты развития многоплодной беременности (ЧМБ), самопроизвольного прерывания беременности, показателя BESST (Birth Emphasizing Successful Singleton at Term), который подтверждает своевременное завершение одноплодной беременности рождением здорового ребенка [20]. В группе eSET в результате проведения программы ЭКО и ПЭ своевременно родились 14 здоровых детей, показатель BESST составил 31,1% в расчете на начатый цикл. Значимых межгрупповых различий по показателю BESST между группами eSET и DET не было выявлено. Для группы DET данный показатель составил 18,0% (11/61), что согласуется с данными литературы (табл. 5) [15, 19—21].

В результате проведения ЭКО и ПЭ отмечено наступление беременности с частотой 46,7% при селективном переносе одного эмбриона, 39,3% — при переносе 2 эмбрионов. Несмотря на сравнимые показатели ЧНБ в группах eSET и DET, частота самопроизвольного прерывания беременности в основной группе была в 1,9 раза статистически незначимо ниже, чем в группе DET, что соответствует данным литературы [21, 22] и может свидетельствовать о более благоприятных условиях имплантации при eSET.

Многоплодная беременность (дихориальная диамниотическая двойня) наступила в 4 случаях при переносе 2 эмбрионов, что значимо различалось от группы eSET (p=0,03). Частота многоплодия в группе DET составила 16,7%, что несколько ниже европейских показателей, где ЧМБ варьирует от 23 до 35% в странах, не поддерживающих стратегию eSET [21—24]. Многоплодные беременности успешно были пролонгированы и привели к рождению 7 здоровых новорожденных. В одном случае у пациентки с двойней при сроке беременности 11 нед произошла остановка развития одного из плодов (саморедукция), при этом данная беременность была пролонгирована и завершилась оперативными преждевременными родами в срок беременности 36—37 нед с рождением живого здорового ребенка женского пола. При расчете вероятности наступления многоплодной беременности в зависимости от количества перенесенных эмбрионов получены данные об отношении шансов 0,11 (95% ДИ 0,01—1,96; p=0,043), что свидетельствует о 10-кратном риске многоплодной беременности при использовании стратегии DET.

Отдаленные результаты проведения ЭКО и ПЭ у обследованных пациенток в результате переноса одного или 2 эмбрионов были следующими. В основной группе eSET у 14 (66,7%) женщин произведено родоразрешение путем кесарева сечения, в том числе 12 (57,1%) женщинам на 38—39-й неделе, 2 (9,5%) — на 36-й неделе. У 2 (9,5%) женщин группы eSET произошли своевременные роды через естественные родовые пути, преждевременные самопроизвольные роды на 36-й неделе беременности — у 1 (4,8%) женщины.

В группе DET 14 (58,3%) женщинам произведено кесарево сечение, в том числе 10 (41,7%) при доношенной беременности, 4 (16,7%) — ранее 37 нед. У 1 (4,2%) пациентки произошли своевременные роды через естественные родовые пути.

Профилактика развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) является одним из основных факторов, определяющих безопасность лечения при применении ВРТ [16]. Во всех циклах, вошедших в анализ, производился перенос эмбрионов при отсутствии симптомов СГЯ. Количество случаев развития поздней формы СГЯ легкой и средней степени тяжести составило 2 (4,2%) в группе eSET, 2 (3,3%) в группе DET. Относительный риск развития СГЯ в зависимости от числа переносимых эмбрионов составил 1,3, при этом различие не является статистически значимым (95% ДИ 0,2—8,9; р=0,76). Беременность во всех случаях была пролонгирована. В 3 случаях СГЯ развился после переноса эмбрионов в полость матки при проведении стимуляции суперовуляции по «короткому» протоколу, в одном случае — у пациентки из группы eSET при стимуляции по «длинному» протоколу.

Таким образом, принимая во внимание полученные результаты, показано, что селективный перенос одного эмбриона в программе ЭКО целесообразно выполнять определенной категории супружеских пар с бесплодием. Эффективность реализации программы ЭКО при селективном переносе одного эмбриона в полость матки у пациенток в возрасте до 35 лет с трубно-перитонеальным и/или мужским фактором бесплодия, имеющих нормальный овариальный резерв, не более двух неэффективных циклов ЭКО и ПЭ в анамнезе, при наличии фертильной и/или субфертильной спермы у супруга сравнима с таковой при переносе двух эмбрионов. Показатели имплантации, наступления беременности, родов, рождения живого здорового ребенка у этих пациенток аналогичны таковым при переносе двух эмбрионов при общем снижении частоты многоплодной беременности почти в 10 раз, сравнительно низком уровне развития СГЯ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.